5 курс / Детская хирургия / Билеты хирургия распечатать

Ушивание дуоденальной или желудочной перфоративной язвы остаётся спасительным методом лечения,

особенно для больных с распространённым «поздним» перитонитом или высокой степенью операционноанестезиологического риска.

Лапароскопическое ушивание (или ушивание из абдоминального доступа) показано также лицам молодой возрастной группы, когда перфорируется так называемая «немая язва», в анамнезе отмечают невыраженное или благоприятное течение заболевания, а выполненная дооперационная диагностическая программа свидетельствует об отсутствии других сочетанных осложнений язвенной болезни. Ряд швов проходит в поперечном по отношению к продольной оси кишки направлении.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой — золотой стандарт хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы, позволяющий ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации, и создать условия профилактики дальнейших рецидивов. Кроме того, довольно часто выполняют пилоропластику по Финнею.

Ваготомию с антрумэктомией используют при перфорации, если выявлены другие осложнения (поздняя стадия пилородуоденального стеноза), а также при сочетанной форме язвенной болезни.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию) проводят при прободной желудочной язве больным с невысоким операционно-анестезиологическом риском, когда перфорирована длительно существующая каллёзная язва или существуют сочетанные с перфорацией другие осложнения (кровотечение, различной выраженности стеноз

Билет 4

1.Ранения сердца: клиника, диагностика, лечение.

2.Доброкачественные опухоли и кисты Средостения: классификация, диагностика, лечение.

1.Ранения сердца: клиника, диагностика, лечение.

Наиболее часто – колото-резаные и огнестрельными.

Наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку, но в 15-17% случаях – вне проекции сердца.

Клиническая картина и диагностика.

Кровотечения, симптомы тампонады сердца, шока, тяжесть обусловлена тем, что сердце сдавливается кровью, излившийся в полость перикарда. Для возникновения тампонады нужно 200-300 мл крови в перикарде, при 500 мл – угроза остановки сердца. В результате тампонады – нарушение нормального диастолического наполнения сердца и резко уменьшается ударный минутный объём правого и левого желудочков. ЦВДповышается, системное АД-снижается.

Основные симптомы острой тампонады сердца – цианоз кожи, резкая одышка, частый нитевидный пульс(ещё больше падает в момент вдоха), снижение АД, острая ишемия головного мозга — обморок, спутанное сознание, двигательное возбуждение.

При физикальном обследовании – определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчков, глухие сердечные тоны.

При одновременном ранении лёгкого появляется гемопневмоторакс, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения.

При рентгене – обнаруживают расширение тени сердца, которая принимает треугольную или шаровидную форму, ослабление пульсации.

УЗИ и КТ – определить скопление крови в области перикарда ЭКГ- снижение вольтажа, признаки ишемии миокарда. Лечение

Оперативное. Левосторонняя передне-боковая торакотомия в 4-5межреберье. При расположении продольной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию. Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце, временно останавливают кровотечение, закрыв рану пальцем. После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательно закрывают раневое отверстие, ушивая рану. Во время операции восполняют кровопотерю,коррекцию нарушенного гемостаза. При остановке сердца, фибрилляции желудочков проводят прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналин, осуществляют дефибрилляцию. На заключительном этапе операции выполняют ревизию грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы, установку дренажей.

Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимуляция эритропоэза, сохранение физиологического уровня системной и кардиальной гемодинамики, возобновление нормального периферического кровообращения, поддержание функций других органов, предупреждение инфицирования. Осуществляют переливания крови и кровезаменителей, назначают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, контролируют жизненные показатели.

2.Доброкачественные опухоли и кисты Средостения: классификация, диагностика, лечение.

11

Опухоли и кисты средостения – новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области – в средостении. Средостение – комплекс органов, расположенных в грудной полости между левой и правой медиастинальной плеврой, задней поверхностью грудины и грудным отделом позвоночника и шейками ребер.

Тpебованиям клиники в значительной меpе отвечает классификация опухолей сpедостения, pазpаботанная

И.П. Дедковым и В.П. Захаpычевым (1982):

1.Пеpвичные опухоли сpедостения, pазвивающиеся из собственно сpедостения и тканей, дистопиpованных в сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза, а также новообpазования вилочковой железы.

2.Опухоли оpганов сpедостения (тpахея, пищевод, сеpдце, пеpикаpд и дp.).

3.Опухоли, исходящии из анатомических стpуктуp, отгpаничивающих сpедостение (плевpа, гpудная стенка, позвоночник, диафpагма).

4.Втоpичные злокачественные опухоли (медиастинальная фоpма pака легкого, метастазы дpугой локализации).

(Кисты сpедостения выделены в отдельную гpуппу).

Классификации опухолей средостения предложенной академиком Петровским Б.В.:

1.Кисты (эпидерамальные, бронхогеннные, эхинококки)

2.Злокачественные новообразования:

а) первичные - лимфогранулематоз, саркома, меланома; б) метастазы - саркомы, рака, меланомы и др.,

3.Доброкачественные (фибромы, липомы, тимомы, опухоли сосудистые, нейрогенного характера).

4.Зобы (ныряющие, загрудинные, внутригрудные).

Гисто-генетическая классификация пеpвичных опухолей сpедостения может быть пpедставлена двумя гpуппам:

I. Опухоли, возникающие из тканей, обычно находящихся в сpедостении.

1. Опухоли неpвной ткани:

II. Опухоли pазвившиеся из тканей, смещенных в сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза.

1. Опухоли из зачатков щитовидной и паpощитовидной железы.

2.Опухоли из мультипотентных клеток.

3.Поpажение вилочковой железы — тимома.

Выделяют стадии pаспpостpаненности пpоцесса:

I — опухоль в пpеделах оpгана, без выхода за капсулу II — пpоpастает капсулу

III — лимфогенное паpаоpганное метастазиpование IV — пеpикаpдиальная диссеминация.

Обязательные методы обследования больного с подозpением на опухоль сpедостения:

1.Флюоpогpафия в 2 проекциях

2.Многопpоекционная pентгеноскопия, pентгеногpафия в двух пpоекциях и томогpафия.

3.Функция внешнего дыхания.

4.Электpокаpдиогpафия.

5.Клинические анализы.

Дополнительные методы диагностики:

1.Бpонхологическое исследование.

2.Эзофагоскопия.

3.УЗИ гpудной клетки.

4.Ангиогpафия.

5.КТ оpганов гpудной клетки.

6.Тpанстоpакальная, тpанстpахеобpонхиальная пункция.

7.Пpескаленная биопсия лимфатических узлов.

8.Паpастенальная медиастинотомия.

9.Моpфологическое исследование полученного матеpиала.

Большинство опухолей и кист средостения не имеют специфической клинической симптоматики и обнаруживаются случайно при обследовании больных по другим причинам или проявляются вследствие сдавления соседних органов, выделения опухолями гормонов и пептидов или развития инфекции. Признаки компрессии внутригрудных органов зависят от размеров, степени сдавления прилежащих органов и структур, локализации опухолей или кист. Они могут проявляться болью в груди, кашлем, одышкой, затруднением дыхания (стридор) и глотания, синдромом верхней полой вены, неврологическими симптомами (симптом Горнера, парез или паралич диафрагмального или возвратного нервов).

Лечение Хирургический метод приоритетен при всех формах опухолей и кист средостения за исключением лимфом, при которых тактика требует индивидуализации (приоритет – химиолучевой метод). При

12

злокачественных опухолях средостения хирургический метод лечения может сочетаться с лучевым методом, химиотерапией. Показанием к хирургическому лечению являются опухоли и кисты средостения, независимо от наличия клинической симптоматики, локального и местного распространения, за исключением лимфом.

При герминогенных опухолях возможна неоадъювантная химиотерапия.

Основные типы операций: - Открытые операции ( метод выбора при инвазивных опухолях) - Видеоторакоскопические операции (доброкачественные опухоли и кисты) - Малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение склерозантов)

Билет 5

1.Ревматический митральный порок: классификация, показания к хирургическому лечению, принципы лечения.

2.Анальная трещина. Клиника. Принципы лечения(????)

1.Ревматический митральный порок: классификация, показания к хирургическому лечению, принципы лечения.

Митральный стеноз При ревматизме происходит сращение створок клапана и левое атриовентрикулярное отверстие сужается —

развивается митральный стеноз. Вследствие периодических обострений ревматической болезни сердца в створках клапана происходит отложение нерастворимых солей кальция и кислых мукополисахаридов — развивается кальциноз клапана. Повышение давления в левом предсердии и затруднение изгнания крови из предсердия в желудочек приводит к гипертрофии стенки левого предсердия и увеличению его полости. Постепенно происходят значительная дилатация предсердия и дегенерация части мышечных волокон в его стенке. Это приводит к нарушению распространения электрического потенциала, возникновению мерцания предсердий — наиболее частому осложнению митрального порока.

Клиника: переполнение МКК — одышка, сердечная астма, кашель сухой или с кровавой мокротой, слабость, утомляемость при ФН, сердцебиение, реже – боль в сердце. При выраженной гипертензии в МКК + левожел.СН — отёк лёгких. Эмболия в различные артерии. Румянец с лиловым оттенком в виде бабочки на бледном лице, Кошачье мурлыканье, усиление 1 тон, ритм перепела. На ЭКГ электрическая ось сердца отклонена вправо, зубец Р увеличен и расщеплен.

В зависимости от степени сужения атриовентрикулярного отверстия различают следующие стадии заболевания. СтадияI — бессимптомная; площадь отверстия составляет 2—2,5 см2, клинические признаки заболевания отсутствуют. СтадияII — площадь отверстия — 1,5—2 см2; при физической нагрузке появляется одышка. СтадияIII — площадь отверстия — 1 — 1,5 см2; отмечается одышка в покое; при обычной физической активности одышка нарастает, присоединяют­ ся такие осложнения, как мерцательная аритмия, образование тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легких. СтадияIV — стадия терминальной несостоятельности; площадь отверстия — менее 1 см2. Отмечают признаки недостаточности кровообращения в покое и при малейшей физической нагрузке. Стадия V — необратимая; у больного имеются тяжелые дистрофические изменения в паренхиматозных органах и миокарде.

Показания к хирургическому лечению.

•площади митрального отверстия менее 1,5 см2 . •2стадия, 3 стадия, в 4 стадии ещё можно, но риск высок. Лечение.

Митральная комиссуротомия — разделение створок клапана в местах их сращения в комиссурах (либо пальцем, либо комиссуротомом). Может быть закрытая и открытая. Доступ через ушко левого предсердия, справа – через межпредсердную борозду. Если в процессе операции выявлены тромб в левом предсердии, обширный кальциноз клапана, установлена неэф­ фективность попытки закрытой комиссуротомии или возникает недостаточ­ ность клапана после дилатации митрального отверстия, то переходят к откры­ той коррекции клапана в условиях искусственного кровообращения.

Катетерную баллонная вальвулопластика левого предсердно-желудочкового клапана. Сезонное противоревматическое лечение.

Митральная недостаточность

Симптомы те же, но меньше проявляются. При аускультации определяют ослабление I тона, акцент II тона над легочной артерией. Часто у верхушки сердца выслушивают III тон. Наиболее характерный симптом при митральной недостаточности — систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в левую подмышечную область. При рентгенологическом исследовании в передне-задней проекции выявляют закругление четвертой дуги по левому контуру сердца вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка.

Хирургическое лечение показано при тяжелой недостаточности митрального клапана больным, которые, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, не переносят обычную физическую нагрузку.

У больных с неосложненными формами недостаточности левого предсердножелудочкового клапана и при отсутствии выраженного кальциноза створок, резких изменений подклапанных структур операцию по

13

устранению порока выполняют в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Цель оперативного вмешательства — восстановление запирательной функции митрального клапана. Клапаносохраняющая операция заключается в создании условий для смыкания (коаптации) створок. В зависимости от этиологии митральной недостаточности этого достигают различными методами — укорочением или протезированием хорд митрального клапана при их удлинении или разрыве, резекцией провисающих частей створки при ее пролапсе, ушиванием перфорации или расщепления створки, суживанием фиброзного кольца специальным опорным кольцом. При кальцинозе и фиброзе в области клапана чаще всего проводят протезирование клапана механическим или биологическим протезом. В настоящее время при протезировании митрального клапана стремятся сохранить подклапанные структуры — хорды и сосочковые мышцы; при таких операциях меньше страдает сократительная функция левого желудочка, т.к. папиллярные мышцы принимают участие в процессе изгнания крови из желудочка в аорту. При невозможности сохранить собственные хорды выполняют их протезирование специальными нитями.После протезирования митрального клапана, так же как и после митральной комиссуротомии, возможна достаточно полная реабилитация больного при условии раннего (II—III стадия) оперативного вмешательства, систематического наблюдения ревматологом и проведения лечения по показаниям.

2.Анальная трещина. Клиника. Принципы лечения

Трещина заднего прохода.

Трещина заднего прохода представляет собой хроническую линейную язву нижней части анального канала (90%). Анальная трещина занимает по часто­ те третье место среди болезней прямой кишки (после колитов и геморроя), ее обычная длина — около 2 см, ширина — 2-3 мм.

Этиология и патогенез

Наиболее частую локализацию анальной трещины в области задней комиссуры объясняют травматизацией этой зоны при дефекации и худшим кровос­ набжением. Предрасполагающие факторы: колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка трещины возникают в результате грубых манипу­ ляций при аноскопии, ректороманоскопии.

Клиническая картина и диагностика

В момент дефекации возникают боль, кровотечение. Боли бывают режу­ щие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде капель.

Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором тре­ щина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замеще­ нию мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным; образовавшееся фиброзное кольцо сужает задний проход.

Лечение

Вначале применяют консервативное лечение: слабительные, болеутоля­ ющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестези­ рующие вещества, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия, физиотерапевтические процедуры. Используют блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), при длительном спазме сфинктера возможно выполнение инъекции ботуло­ токсина в заднюю полуокружность внутреннего анального сфинктера. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещины заживают в течение 3—6 нед.Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безу­ спешности консервативных методов лечения. Проводят иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

Билет 6

1.Перикардит: классификация, диагностика, лечение.

2.Острые медиастиниты: причина, клиника, диагностика, хирургическое лечение

1.Перикардит: классификация, диагностика, лечение.

Перикардит — воспаление висцерального и париетального листков перикарда, сопровождаемое расширением сосудов, повышением их проницаемости, инфильтрацией лейкоцитами, отложением фибрина с последующим образованием сращений, рубцовой трансформации оболочек, отложением солей кальция в них и сдавлением сердца.

Классификация:

1. По течению:

-острый перикардит (до 4–6 недель)

-подострый перикардит (более 4–6 недель, но менее 3месяца)

-хронический перикардит (более 3 месяцев)

-рецидивирующий перикардит (ремиссия не менее 4-6 недель)

14

2.По наличию выпота: - сухой (фибринозный)

- экссудативный/экссудативно-констриктивный

3.По характеру выпота: транссудат, экссудат (серозный, геморрагический, гнойный и гнилостный)

4.По степени выпота:

-небольшой выпот (50–100 мл)

-умеренный выпот (100–500 мл)

-выраженный выпот (>500 мл)

3.По наличию гемодинамических нарушений: - тампонада сердца - перикардиальная констрикция

Клиника сухого перикардита: боль в области сердца нарастает в течение нескольких часов, по характеру боль ноющая, колющая, жгущая, царапающая, реже давящая, сжимающая, локализация боли чаще всего в прекардиальной области, может усиливаться при глотании, дыхании, кашле, перемене положения тела, боль уменьшается при наклоне вперед, в положении на правом боку с поджатыми к грудной клетке коленями, купируется анальгетиками, НПВС. Эффект от нитратов отсутствует. б) на слабость, потливость, повышение температуры.

Аускультация: шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум

Диагностика: Эхо-КГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ: подъем ST, переходящий в высокий Т Клиника экссудативного перикардита: боль сменяется нарастающей одышкой, которая уменьшается в положении сидя с наклоном вперед, упорный лающий кашель, афония, дисфагия, рвота, ограничение подвижности диафрагмы, живот не участвует в акте дыхания Диагностика:

- Рентгенография органов грудной клетки: вначале сердце округляется, талия сглажена, пульсация по дугам сохранена, сосудистый пучок не укорочен

2.Эхо-КГ

3.Пункция перикарда с цитологическим, биохимическим, иммунологическим, бактериологическим исследованием выпота.

4.Дополнительные методы: кожная туберкулиновая проба, посев крови на стерильность, гормоны щитовидной железы; креатинин и мочевина крови,..

Лечение: Перикардэктомию выполняют из продольной стернотомии. Операция заключается в радикальном удалении измененного перикарда. Для этого измененные листки перикарда отделяют от левого желудочка, передней поверхности сердца и правого предсердия.

2.Острые медиастиниты: причина, клиника, диагностика, хирургическое лечение

Острый медиастинит — тяжелый гнойный воспалительный процесс, поражающий клетчаточные пространства средостения.

Классификации:

1.По локализации гнойного процесса:передний и задний медиастинит. В подавляющем большинстве случаев медиастинит бывает вторичным, возникающим на фоне заболеваний различных органов и тканей.

3.По причинам возникновения воспалительного процесса:

• Нисходящий некротизирующий острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде быстропрогрессирующей флегмоны. Он возникает из гнойных очагов, расположенных на шее и голове (одонтогенные флегмоны дна полости рта и шеи, ретрофарингеальные абсцессы, повреждения глотки и трахеи, в том числе и ятрогенные (после эзофагоскопии и ларингоскопии), лимфаденит шейных лимфатических узлов и острый гнойный тиреоидит)

• Послеоперационный медиастинит наиболее часто возникает после продольной стернотомии, применяемой при операциях на сердце. Факторы риска развития медиастинита: ожирение, предыдущие операции на сердце, сердечная недостаточность, длительность искусственного кровообращения. К другим причинам развития острого медиастинита относят перфорацию пищевода и трахеи (инородным телом, ятрогенные, несостоятельность швов после операции на них).Возбудители инфекции — Staphylococcusaureus,

Staphylococcusepidermidis', реже — Pseudomonas, Enterobacter, Escherichiacoli, нередко в сочетании с неклостридиальной анаэробной микрофлорой.

Клиническая картина и диагностика

Наиболее частые симптомы: высокая лихорадка, озноб, одышка, общая слабость. При нисходящем некротизирующем медиастините: затруднение дыхания и глотания, отечность тканей и покраснение кожи на шее. Вследствие болей в области передней поверхности шеи пациенты принимают вынужденное полусидячее положение с наклоном головы вперед. У больных с газообразующей микрофлорой здесь же выявляют подкожную крепитацию. Для медиастинита после стернотомии, кроме вышеуказанных признаков, характерны увеличение болевых ощущений в области раны, смещение краев рассеченной грудины при кашле или при пальпации, покраснение и отечность краев раны. У больных с несостоятельностью швов после операции на

15

пищеводе, трахеи и главных бронхах болевые ощущения локализуются в околопозвоночной области, усиливаются при вдохе. Нередко возникает подкожная эмфизема на шее.

Диагностика

-При пальпации: При переднем медиастините боли усиливаются при разгибании шеи, отведении головы назад и надавливании на грудину. При заднем медиастините возникает болезненность при надавливании на задние отделы ребер. При перфорации пищевода, трахеи или главных бронхов в некоторых случаях возникает подкожная эмфизема на шее, лице, грудной стенке.

-В ОАК: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

- При обзорной рентгенографии грудной клетки обнаруживают расширение тени средостения, при перфорации полых органов — газ на фоне тени средостения.

-КТ: расширение клетчаточных пространств средостения, отек тканей и скопление даже небольшого объема газа.

Если имеется подозрение на перфорацию пищевода (несостоятельность швов после хирургического вмешательства на нем), больному проводят рентгенологическое исследование с контрастом, позволяющее выявить выход контраста за пределы органа. При несостоятельности швов на трахее или главных бронхах выполняют бронхоскопию, позволяющую практически всегда выявить дефект в стенке этих анатомических образований.

Лечение

Оперативное вмешательство преследует две цели:

•устранение источника инфицирования мягких тканей средостения;

•адекватное дренирование клетчаточных пространств, вовлеченных в воспалительный процесс. При нисходящем медиастините выполняют хирургическую санацию полости рта, удаление пораженных гнойных процессом лимфатических узлов и т.д., переднюю медиастинотомию над яремной вырезкой. У пациентов с передним медиастинитом после стернотомии проводят иссечение нежизнеспособных тканей. В ряде случаев весьма полезной оказывается ранняя тампонада переднего средостения прядью большого сальника, проведенного в переднее средостение через сагиттальную диафрагмотомию.

При заднем медиастините: выполнение как радикальных операций (экстирпации пищевода, резекции культи бронха и т.п.), так и малотравматичных, паллиативных (тампонирование и дренирование зоны несостоятельности швов на пищеводе, бронхах). В зависимости от локализации гнойного процесса дренирование инфицированных клетчаточных пространств может быть выполнено через шейный, торакотомный или лапаротомный доступы. При заднем медиастините с преимущественным поражением клетчатки его нижнего отдела обычно применяют верхнюю срединную лапаротомию в сочетании с сагиттальной диафрагмотомией.

У больных с обширным поражением заднего средостения и эмпиемой плевры показаны торакотомия, соответствующее вмешательство для предотвращения поступления содержимого пищевода в плевральную полость, дренирование плевральной полости. Обычно используют двухпросветные дренажи для постоянного промывания зоны воспалительного процесса.

Важная роль в лечении медиастинитов принадлежит массивной антибиотикотерапии, дезинтоксикационной и инфузионной терапии, парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию

Билет 7

1. Анаэробная инфекция:этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение(???) 2. Митральный стеноз: этиология, клиника, диагностика, лечение(???)

1. Анаэробная инфекция:этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение Анаэробная инфекция – патологический процесс, возбудителями которого выступают анаэробные бактерии,

развивающиеся в условиях аноксии (отсутствия кислорода) или гипоксии (низкого напряжения кислорода). Анаэробная инфекция представляет собой тяжелую форму инфекционного процесса, сопровождающуюся поражением жизненно важных органов и высоким процентом летальности.

Причины

Анаэробы входят в состав нормальной микрофлоры кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, органов мочеполовой системы и по своим вирулентным свойствам являются условно-патогенными. При определенных условиях они становятся возбудителями эндогенной анаэробной инфекции. Экзогенные анаэробы присутствуют в почве и разлагающихся органических массах и вызывают патологический процесс при попадании в рану извне. Анаэробные микроорганизмы делятся на:

Факультативные. Способны выживать как в отсутствии, так и в присутствии кислорода. К ним принадлежат кишечная палочка, шигеллы, иерсинии, стрептококки, стафилококки и др.

Облигатные. Их развитие и размножение осуществляется в бескислородной среде. Облигатные возбудители делятся на две группы:

спорообразующие (клостридии) - являются возбудителями клостридиозов экзогенного происхождения (столбняка, газовой гангрены, ботулизма, пищевых токсикоинфекций и др.);

16

неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (фузобактерии, бактероиды, вейллонеллы, пропионибактерии, пептострептококки и др.). В большинстве случаев вызывают гнойно-воспалительные процессы эндогенной природы (абсцессы внутренних органов, перитонит, пневмонию, флегмоны челюстнолицевой области, отит, сепсис и др.).

Классификация

Взависимости от локализации различают анаэробную инфекцию:

•центральной нервной системы (абсцесс мозга, менингит, субдуральная эмпиема и др.)

•головы и шеи (пародонтальный абсцесс, ангина Людвига, средний отит, синусит, флегмона шеи и т. д.)

•дыхательных путей и плевры (аспирационная пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры и пр.)

•женской половой системы (сальпингит, аднексит, эндометрит, пельвиоперитонит)

•брюшной полости (абсцесс брюшной полости, перитонит)

•кожи и мягких тканей (клостридиальный целлюлит, газовая гангрена, некротизирующий фасциит, абсцессы и др.)

•костей и суставов (остеомиелит, гнойный артрит)

•бактериемию.

Течение анаэробной инфекции может быть молниеносным (в течение 1 суток с момента операции или травмы), острым (в течение 3-4 суток), подострым (более 4 суток).

Симптомы анаэробной инфекции

В большинстве случаев анаэробная инфекция имеет острое начало и характеризуется сочетанием местных и общих симптомов.Типичным признаком анаэробной инфекции служит преобладание симптомов общей интоксикации над местными воспалительными явлениями. Резкое ухудшение общего состояния больного обычно наступает еще до возникновения локальных симптомов. Проявлением тяжелого эндотоксикоза служит высокая лихорадка с ознобами, выраженная слабость, тошнота, головная боль, заторможенность.

Характерны артериальная гипотония, тахипноэ, тахикардия, гемолитическая анемия, иктеричность кожи и склер, акроцианоз.

При раневой анаэробной инфекции ранним местным симптомом выступает сильная, нарастающая боль распирающего характера, эмфизема и крепитация мягких тканей, обусловленные газообразующими процессами в ране. К числу постоянных признаков относится зловонный ихорозный запах экссудата, связанный с выделением азота, водорода и метана при анаэробном окислении белкового субстрата. Экссудат имеет жидкую консистенцию, серозно-геморрагический, гнойно-геморрагический или гнойный характер, неоднородную окраску с вкраплениями жира и наличием пузырьков газа. На гнилостный характер воспаления также указывает внешний вид раны, содержащей ткани серо-зеленого или серо-коричневого цвета, иногда струпы черного цвета.Часто сопровождается развитием полиорганной недостаточности (почечной, печеночной, сердечно-легочной), инфекционно-токсического шока, тяжелого сепсиса, являющихся причиной летального исхода.

Диагностика

правильная оценка клинических симптомов, позволяющая своевременно оказать необходимую медицинскую помощь.

С целью определения патогенного агента и тяжести инфекционного процесса используют: Методы детекции возбудителя. Методы экспресс-диагностики анаэробной инфекции включают

бактериоскопию раневого отделяемого с окраской мазка по Грамму и газожидкостную хроматографию. В верификации возбудителя ведущая роль принадлежит бактериологическому посеву отделяемого раны или содержимого абсцесса, анализу плевральной жидкости, посеву крови на аэробные и анаэробные бактерии, иммуноферментному анализу, ПЦР.

Другие анализы. В биохимических показателях крови при анаэробной инфекции обнаруживается снижение концентрации белков, увеличение уровня креатинина, мочевины, билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Инструментальную диагностику. Наряду с клиническими и лабораторными исследования, выполняется рентгенография, при которой обнаруживается скопление газа в пораженных тканях или полостях. Анаэробную инфекцию необходимо дифференцировать от рожистого воспаления мягких тканей, полиморфной экссудативной эритемы, тромбоза глубоких вен, пневмоторакса, пневмоперитонеума, перфорации полых органов брюшной полости.

Лечение анаэробной инфекции

Комплексный подход к лечению анаэробной инфекции предполагает проведение радикальной хирургической обработки гнойного очага, интенсивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии. Хирургический этап должен быть выполнен как можно раньше – от этого зависит жизнь больного. Как правило, он заключается в широком рассечении очага поражения с удалением некротизированных тканей, декомпрессии окружающих тканей, открытом дренировании с промыванием полостей и ран растворами антисептиков. Особенности течения анаэробной инфекции нередко требуют проведения повторных некрэктомий, раскрытия

17

гнойных карманов, обработки ран ультразвуком и лазером, озонотерапии и т. д. При обширной деструкции тканей может быть показана ампутация или экзартикуляция конечности.

Важнейшими составляющими лечения анаэробной инфекции являются интенсивная инфузионная терапия и антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, высокотропными к анаэробам. В рамках комплексного лечения анаэробной инфекции находят свое применение гипербарическая оксигенация, УФОК, экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, плазмаферез и др.). При необходимости пациенту вводится антитоксическая противогангренозная сыворотка.

2.Митральный стеноз: этиология, клиника, диагностика, лечение Митральный стеноз – обструкция пути притока левого желудочка на уровне митрального клапана в

результате структурной деформации аппарата митрального клапана, препятствующая необходимому открытию митрального клапана во время диастолического наполнения левого желудочка. Этиология: перенесенная ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит,..

Поражение характеризуется: утолщение створок митрального клапана (воспалительный отек с последующим фиброзом), сращение комиссур, сращение и укорочение хорд клапана, развитие кальциноза створок, фиброзного кольца.

Гемодинамические изменения: дилатация ЛП, легочная гипертензия, фиксированный ударный объем, гипертрофия и дилатация ПЖ, недостаточност по большому кругу кровообращения, фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений Классификация:

I степень – незначительный митральный стеноз (площадь отверстия > 3) II степень - умеренный митральный стеноз (2,3-2,9)

III степень - выраженный митральный стеноз (1,7–2,2)

IV степень - критический митральный стеноз (1,0–1,6)

Клиника: одышка, сердцебиение; приступы удушья, повышенная утомляемость, развитие фибрилляции предсердий, правожелудочковая сердечная недостаточность, ортопноэ, акроцианоз, расширение границ относительной сердечной тупости вверх и вправо; усиленный и хлопающий I тон, акцент II тона на легочной артерии, диастолический шум, набухание шейных вен, отеки нижних конечностей, гепатомегалия, асцит. Диагностика:

ЭКГ – гипертрофия ЛП и ПЖ.

Рентгенография легких – при рентгеноконтрастном исследовании с барием в боковой проекции - сужение ретрокардиального пространства, обусловлено увеличением ЛП. В прямой проекции отмечается выравнивание левого контура сердца и сглаживание талии сердца за счет увеличения ЛП и выбухания дуги легочной артерии.

Эхокардиография (доплер-эхокардиографическое исследование) Показания к оперативному лечению:

1.Тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения

2.Тяжелый МС.

3.Умеренный МС с выраженными клиническим проявлениями. Лечение: баллонная вальвулопластика

Противопоказанием является недавний (до 6 мес) эпизод тромбоэмболии, протезирование МК. При имплантации искусственных клапанов пациенты пожизненно принимают непрямые антикоагулянты (варфарин).

Билет 8

1.Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и аневризмы сердца.

2.Рак толстой кишки: особенности клиники, диагностики, лечения, рак правой половины

1.Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и аневризмы сердца.

ИБС — заболевание, при котором развивается несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его доставки вследствие атеросклероза венечных артерий.

Хирургическое лечение показано:

-Невозможно выполнить ангиопластику венечных артерий или она закончилась неудачно

-При остром коронарном синдроме, не поддающемся медикаментозной терапии

-При стабильной стенокардии

-При наличии функционально значимых стенозов одной и более венечных артерий

Неотложное показание к реваскуляризации миокарда — нестабильная «прединфарктная ангина», не поддающаяся консервативному лечению, а также резко выраженный стеноз левой венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, их закупорка сопровождается инфарктом миокарда.

18

Основной способ хирургического лечения атеросклеротических поражений венечных артерий — аортокоронарное шунтирование (байпас). Создается одно или несколько анастомозов между восходящей аортой и венечной артерией и ее ветвями дистальнее места стеноза или окклюзии.

При отсутствии венозных трансплантатов для аортокоронарного шунтирования применяют артериальные трансплантаты — из левой лучевой артерии, правой внутренней грудной артерии, надчревной артерии. Предпосылки для успешной реваскуляризации миокарда:

-стеноз венечных артерий (50% и более) при хорошей проходимости их периферических отделов

-достаточный диаметр (не менее 1 мм)

-сохранение сократительной способности миокарда

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии. В последние годы для лечения сужений венечных сосудов стали применять их дилатацию с помощью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет артерии. Наполняя баллон контрастным

веществом, добиваются растяжения суженного сегмента просвета артерии и восстановления ее проходимости, а потом можно закрепить установкой стента — металлического каркаса, который после раздувания баллона не дает венечной артерии вновь сузиться.

С помощью лазера делаем разрушение атеросклеротической бляшки.

При развитии у больного инфаркта миокарда вследствие тромбоза суженной венечной артерии выполняют экстренную коронарографию и ангиопластику тромбированного участка артерии.

Ложные аневризмы, возникающие после ранее перенесенных операций или бактериального эндокардита. Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных тромбов, выполняют вентрикулопластику, на верхушку левого желудочка накладывают кисетный шов, при больших дефектах применяют заплаты из тефлонового фетра и завершают операцию герметизирующим швом по краю рубцовой области.

При стенозирующем процессе в венечных артериях выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого предсердножелудочкового клапана показаны пластика или протезирование клапана.

Аневри́зма — выпячивание стенки артерии (реже — вены) вследствие её истончения или растяжения; расширение просвета сосуда более чем в 2 раза.

Аневризма в большинстве случаев развивается после обширного трансмурального инфаркта миокарда, сопровождаемого некрозом мышечной ткани и замещением ее рубцовой. Редко причиной аневризмы может быть врожденный дефект развития или травма.

Лечение:

Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных тромбов; для восстановления нормальной геометрии левого желудочка выполняют вентрикулопластику: на верхушку левого желудочка накладывают кисетный шов, при больших дефектах применяют заплаты из тефлонового фетра и завершают операцию герметизирующим швом по краю рубцовой области. При стенозирующем процессе в венечных артериях одномоментно выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана показаны пластика или протезирование клапана

2.Рак толстой кишки: особенности клиники, диагностики, лечения, рак правой половины

Термин «рак толстой кишки» объединяет различные по форме, локализации и гистологической структуре злокачественные эпителиальные опухоли слепой, ободочной и прямой кишки, а также анального канала Экзофитные формы встречаются в правой половине ободочной кишки, растут в ее просвет, бывают узловыми полипообразными и ворсинчато-папиллярными. Эндофитные встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.

Клиника рака ободочной кишки отличается в зависимости от локализации рака.

Просвет правой половины ободочной кишки широкий, содержимое ее жидкое, поэтому кишечную непроходимость вызывают редко. Для рака правой половины характерны: y токсико-анемическая форма (общая слабость, бледность кожных покровов, гипохромная анемия), опухолевая

— печеночного изгиба пальпируется плотная, бугристая, ограниченно смещаемая опухоль), псевдовоспалительная (боль, повышение температуры, локальное напряжение мышц брюшной стенки, лейкоцитоз, с сдвигом формулы влево). Иногда является тошнота, отрыжка. Для рака левой половины: y энтероколитическая форма (неустойчивый стул, метеоризм, урчание в животе, примесь слизи, реже — темной крови, гноя); y обтурационная (упорные запоры, иногда сменяющиеся поносами, стул лишь после клизм, вздутие живота, боли в животе спастического характера, задержка стула и газов, вплоть до развития острой кишечной непроходимости).

19

Диагностика: Пальпация живота позволяет определить наличие опухоли, ее размеры, болезненность, подвижность. При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить наличие метастазов. Рентгенологическое исследование – ирригоскопия, колоноскопия взятие биопсии. Ценный метод исследования представляет собой колоноскопия, при которой возможно не только выявление опухоли, расположенной на любом участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза. Рентгенологическое и колоноскопическое исследование дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании.Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются сканирование печени, лапароскопия, компьютерная томография.

Лечение. Принципы радикальной операции:

– дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при

микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток

– вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.

При расположении опухоли в правой половине показана правосторонняя гемиколэктомия.

При локализации опухоли в левой половине, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию. При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. В послеоперационном периоде по показаниям проводится лучевая терапия, химиотерапия.

Осложнения: Нарушение кишечной проходимости, вплоть до кровотечения, перифокальные воспаления и перфорации кишки. При правосторонней локализации возникает анемия.

Билет 9

1.Абсцессы и гангрены легких: классификация, этиология, клиника, дифференциальный диагноз, лечение. 2)доброкачественные опухоли желудка: классификация, клиника, лечение.

1.Абсцессы и гангрены легких: классификация, этиология, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

Абсцесс — гнойная полость отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции легочной ткани, образовавшаяся в центре воспалительного инфильтрата.

Классификация

По клинико-морфологическим признакам: 1. Острые гнойные абсцессы лёгких:

а) по течению: острые и хронические (в стадии ремиссии, в стадии обострения); б) по локализации: центральные и периферические; одиночные и множественные;

в) по наличию осложнений: без осложнений; осложнённые эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, легочным кровотечением, метастатическими абсцессами в другие органы, бронхиальными свищами, сепсисом, аспирацией гноя в здоровое лёгкое.

2.Острые гангренозные абсцессы лёгкого (ограниченная гангрена) - распределение по течению, локализации и осложнениям как при остром гнойном абсцессе.

3.Распространённая гангрена лёгкого.

Этиология и патогенез.

Инфекция при абсцессе и пневмонии попадает в легкие разными путями:

-Аспирационный (бронхолегочный) путь. Аспирация слизи и рвотных масс из ротовой полости и глотки при бессознательном состоянии больных, алкогольном опьянении, после наркоза. Развивается ателектаз и воспаление участка легкого, расположенного дистальнее места обтурации.

-Гематогенно-эмболический путь. Попадание инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов (септикопиемия, остеомиелит, тромбофлебит и т. д.). Мелкие сосуды легкого при этом тромбируются, в результате чего развивается инфаркт легкого. Пораженный участок подвергается некрозу и гнойному расплавлению.

-Лимфогенный путь. -Травматический путь.

Клиника

При типично протекающем одиночном абсцессе в клинической картине можно выделить два периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх.

начинается с повышения температуры тела до 38—40°С, появления боли в боку при глубоком вдохе, кашля, тахикардии и тахипноэ, резкого повышения числа лейкоцитов с преобладанием незрелых форм.

отставание пораженной части грудной клетки при дыхании; болезненность при пальпации; укорочение перкуторного звука; хрипы. На рентгенограмме и КТ в этот период в пораженном легком выявляется гомогенное затемнение (воспалительный инфильтрат).

20