5 курс / Детская хирургия / Билеты хирургия распечатать

Такие симптомы, как задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боль внизу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть при любом виде парапроктита.

Диагностика острого парапроктита включает в себя наряду с осмотром, пальпацией тканей перианальной зоны, ректальным пальцевым исследованием и специальные методики: аноскопию и ректороманоскопию, а при пельвиоректальном и ишиоректальном парапроктите может применяться УЗИ таза, которое позволяет выявить полости абсцедирования.

Лечение подслизистого парапроктита выполняется под спинномозговой или общей анестезией путем рассечения слизистой в месте ее максимального «выбухания» в просвет кишки, с последующим иссечением участка слизистой с вовлеченной криптой в виде треугольника (т. н. операция Габриэля).

Подкожный парапроктит вскрывают радиальным (реже полуовальным) разрезом над местом максимальной флюктуации тканей с иссечением наружной полоски воспаленной кожи перианальной области (для профилактики раннего склеивания краев раны). Через раневой канал и внутреннее отверстие свища в просвет кишки вводят желобоватый зонд Кохера, по которому и рассекается, а затем иссекается свищевой ход вместе со слизистой и воспаленной криптой.

Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты вскрывают разрезом в радиальном направлении (над местом центра очага флюктуации и гиперемии кожи на промежности) с предварительной ректороманоскопией для идентификации пораженной крипты и после предварительной пункции толстой иглой (т. н. разрез по игле). По ходу разреза выполняются дренирование зажимом и полное удаление некротизированных тканей ишиоректального (далее и пельвиоректального) пространства с рассечением транссфинктерного свища и последующим ушиванием волокон сфинкера редкими рассасывающими монофиламентными нитями, «Vicril 3,0»,

РDS и иссечением пораженной крипты. По зажиму в образованную полость вводятся ПХВ-дренажи для налаживания проточно-промывного дренирования либо тампоны с мазями на водорастворимой основе (тканевыми угольными сорбентами с антибиотиками).

Билет 60.

1.Хирургическое лечение ИБС классификация, клиника, диагностика, причины и лечение разлитого перитонита.

ИБС — заболевание, при котором развивается несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его доставки вследствие атеросклероза венечных артерий. Хирургическое лечение показано:

-Невозможно выполнить ангиопластику венечных артерий или она закончилась неудачно

-При остром коронарном синдроме, не поддающемся медикаментозной терапии

-При стабильной стенокардии

-При наличии функционально значимых стенозов одной и более венечных артерий. Неотложное показание к реваскуляризации миокарда — нестабильная «прединфарктная ангина», не поддающаяся консервативному лечению, а также резко выраженный стеноз левой венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, их закупорка сопровождается инфарктом миокарда.

Основной способ хирургического лечения атеросклеротических поражений венечных артерий

— аортокоронарное шунтирование (байпас). Создается одно или несколько анастомозов между восходящей аортой и венечной артерией, и ее ветвями дистальнее места стеноза или окклюзии. При отсутствии венозных трансплантатов для аортокоронарного шунтирования применяют артериальные трансплантаты — из левой лучевой артерии, правой внутренней грудной артерии, надчревной артерии.

Предпосылки для успешной реваскуляризации миокарда:

-стеноз венечных артерий (50% и более) при хорошей проходимости их периферических отделов

-достаточный диаметр (не менее 1 мм)

-сохранение сократительной способности миокарда

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии.

В последние годы для лечения сужений венечных сосудов стали применять их дилатацию с помощью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет артерии. Наполняя баллон контрастным веществом, добиваются растяжения суженного сегмента просвета артерии и восстановления ее проходимости, а потом можно закрепить установкой стента — металлического каркаса, который после раздувания баллона не дает венечной артерии вновь

111

сузиться.

При развитии у больного инфаркта миокарда вследствие тромбоза суженной венечной артерии выполняют экстренную коронарографию и ангиопластику тромбированного участка артерии. Ложные аневризмы, возникающие после ранее перенесенных операций или бактериального эндокардита. Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных

тромбов, выполняют вентрикулопластику, на верхушку левого желудочка накладывают кисетный шов, при больших дефектах применяют заплаты из тефлонового фетра и завершают операцию герметизирующим швом по краю рубцовой области.

При стенозирующем процессе в венечных артериях выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого предсердножелудочкового клапана показаны пластика или протезирование клапана.

2.Рак прямой кишки: клиника, диагностика, лечение.

Клиника:

- может протекать бессимптомно.

-Первыми симптомами нарушение стула или примесь крови в испражнениях. Примесь крови в кале (яркокрасного или тёмного цвета), усиление или потеря аппетита; изменение пищевых привычек;

-диарея;

-запор;

-ощущение неполного опорожнения кишечника;

-непривычная форма стула, дискомфорт в животе в виде урчания, спазмов, колик, газообразования и ощущения переполненности;

-резкая потеря веса без явной причины;

-усталость после привычной физической нагрузки.

Диагностика:

-онкомаркеры СА-19-9.

К инструментальным методам:

•ректороманоскопия,

•колоноскопия,

•ирригоскопия. УЗИ, МРТ иКТ.

Диагностика производится только на основании обнаружения раковых клеток при цитологическом исследовании биоптата.

Лечение:

Виды операций при раке прямой кишки:

-Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

-Черезбрюшная резекция прямой кишки

-Брюшно-анальная резекция прямой кишки

-Операция Hartmann

Рак верхнеампулярного отдела - низкая передняя резекция прямой кишки.

Рак средне-нижнеампулярного отдела - брюшно-анальная резекция прямой кишки Рак нижнеампулярного отдела и анального канала - брюшно-промежностная резекция

Билет 64

1.Дивертикулит,дивертикулез

Дивертикул пищевода - мешкообразное слепое выпячивание стенки органа, сообщающееся с его просветом. Классификация по локализации: глоточно пищеводные или дивертикулы Ценкера, собственно пищеводные, бифуркационные, эпифренальные, абдоминальные Диагностика: рентгенологический, эндоскопическое исследование, лабораторно (при длительном голодании

– гипергемоглобинемия, лейкоцитоз, при кровотечении – снижение гемоглобина и эритроцитов). Лечение: дивертикулэктомия: выделяем дивертикул из окружающих тканей до шейки, производим миотомию, иссекаем его и ушиваем отверстие в стенке пищевода.

2. Острый перикардит, клиника , диагностика лечение

Перикардит — воспаление висцерального и париетального листков перикарда, сопровождаемое расширением сосудов, повышением их проницаемости, инфильтрацией лейкоцитами, отложением фибрина с последующим образованием сращений, рубцовой трансформации оболочек, отложением солей кальция в них и сдавлением сердца.

Классификация:

112

1. По течению:

- острый перикардит (до 4–6 недель)

- подострый перикардит (более 4–6 недель, но менее 3месяца) - хронический перикардит (более 3 месяцев)

- рецидивирующий перикардит (ремиссия не менее 4-6 недель) 2. По наличию выпота:

- сухой (фибринозный)

- экссудативный/экссудативно-констриктивный 3. По характеру выпота: транссудат, экссудат (серозный, геморрагический, гнойный и гнилостный)

4. По степени выпота:

- небольшой выпот (50–100 мл) - умеренный выпот (100–500 мл) - выраженный выпот (>500 мл)

3.По наличию гемодинамических нарушений: - тампонада сердца - перикардиальная констрикция

Клиника сухого перикардита:

- боль в области сердца нарастает в течение нескольких часов, по характеру боль ноющая, колющая, жгущая, царапающая, реже давящая, сжимающая, локализация боли чаще всего в перекардиальной области, может усиливаться при глотании, дыхании, кашле, перемене положения тела, боль уменьшается при наклоне вперед, в положении на правом боку с поджатыми к грудной клетке коленями, купируется анальгетиками, НПВС.

- Эффект от нитратов отсутствует.

-слабость, потливость, повышение температуры.

Аускультация: шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум

Диагностика: Эхо-КГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ: подъем ST, переходящийв высокий Т

Клиника экссудативного перикардита:

- боль сменяется нарастающей одышкой, которая уменьшается в положении сидя с наклоном вперед, - упорный лающий кашель, - афония, дисфагия,

- рвота, ограничение подвижности диафрагмы, живот не участвует в акте дыхания

Диагностика:

1.Рентгенография органов грудной клетки: вначале сердце округляется, талия сглажена, пульсация по дугам сохранена, сосудистый пучок не укорочен

2.Эхо-КГ

3.Пункция перикарда с цитологическим, биохимическим, иммунологическим, бактериологическим исследованием выпота.

4.Дополнительные методы: кожная туберкулиновая проба, посев крови на стерильность, гормоны щитовидной железы; креатинин и мочевина крови.

Лечение:

Перикардэктомию выполняют из продольной стернотомии. Операция заключается в радикальном удалении измененного перикарда. Для этого измененные листки перикарда отделяют от левого желудочка, передней поверхности сердца и правого предсердия.

113