5 курс / Детская хирургия / Билеты хирургия распечатать

ГОСПИТА

ЛЬНАЯ

ХИРУРГИЯ

Билеты по хирургии(22г)

1

Билет 1

1.Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, осложнения, лечение.

2.Лимфедема нижних конечностей(Варикозное расширение вен нижних конечностей: этиология, клиника, диагностика, лечение.?)

Билет 2

1.Доброкачественные заболевания пищевода Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника, диагностика, лечение. Дивертикулы пищевода, диагностика, лечение.

2.ТЭЛА: этиология, клиника, диагностика, лечение.(????)

Билет 3

1.Химические ожоги пищевода, желудка, их последствия. Первая помощь при ожогах.Последствия.

2. Прободные язвы желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, лечение

Билет 4

1.Ранения сердца: клиника, диагностика, лечение.

2.Доброкачественные опухоли и кисты Средостения: классификация, диагностика, лечение.

Билет 5

1.Ревматический митральный порок: классификация, показания к хирургическому лечению, принципы лечения.

2.Анальная трещина. Клиника. Принципы лечения(????)

Билет 6

1.Перикардит: классификация, диагностика, лечение.

2.Острые медиастиниты: причина, клиника, диагностика, хирургическое лечение

Билет 7

1. Анаэробная инфекция:этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение(???) 2. Митральный стеноз: этиология, клиника, диагностика, лечение(???)

Билет 8

1.Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и аневризмы сердца.

2.Рак толстой кишки: особенности клиники, диагностики, лечения, рак правой половины

Билет 9

1.Абсцессы и гангрены легких: классификация, этиология, клиника, дифференциальный диагноз, лечение. 2)доброкачественные опухоли желудка: классификация, клиника, лечение.

Билет 10

1.Бронхоэктазы. Этиология, клиника, диагностика, лечение.(?????)

1. Бронхоэктатическая болезнь: этнология, клиника, диагностика, лечение.

2.Тромбоэмболия и тромбоз мезэнтериальных артерий. Этиология, клиника, диагностика, лечение.(???)

2. Тромбоэмболия и тромбоз мезентериальных артерий. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Ишемический колит Билет 11

1.Спотанный пневмоторакс и гемоторакс: причины развития, клиника, диагностика, первая помощь, лечение.

2.кисты средостения: классификация, диагностика, лечение.

Билет 12

1.Эхннококкоз легкого: клиника, диагностика, лечение.

2.Рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит, анастомозит: клиника, лечение

Билет 13

1.Острые и хронические гнойные воспаления плевры: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

2.синдром Лериша(???)

Билет 14

1.Легочное кровотечение: причины, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

2.Болезнь оперированного желудка:стеноз гастроэнтероанастамоза

Билет 15

1.Диафрагмальная грыжа, грыжа пищеводного отверстия(???)1. Грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы

2.Рак пищевода: стадии, клиника, диагностика, лечение.

Билет 16 1) Язвенная болезнь желудка и 12пк

2.Дисгормональные дисплазии молочной железы (мастопатии). Диагностика, лечение. Рак молочной железы: клинические формы, стадии процесса, диагностика, дифференцнальная диагностика, лечение.

Билет 17

1.Прободные язвы желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, лечение

2

2.Тромбы и эмболы периферических сосудов

Билет 18

1. Острые гастродуаденальные кровотечения, причины, клиника, диагностика, лечение, определение степени кровотечения.

2.Острый парапроктит, все про него

Билет 19

рак молочной железы Болезни оперированного желудка: классификация, клиника, диагностика, лечение, оценка трудоспособности больных.

Билет 20

1.Инородные тела трахеи и бронхов. Диагностика, первая помощь, осложнения, лечение.

2.Свищи прямой кишки. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Билет 21

1.Дивертикул и дивертикулез.Толстой кишки. Осложнение и лечение.

2.Абсцессы и гангрены легких: классификация, этиология, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

Билет 22

1.Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона

2.Диафрагмальные грыжи Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

23билет ПОВТОР??

1.Неспецифический язвенный колит: клиника, диагности¬ка, показания к оперативному лечению. Болезнь Крона.

2.Диафрагмальные грыжи

Билет 24

1.Острые медиастиниты: причина, клиника, диагностика, хирургическое лечение 2.Выпадение прямой кишки

Билет 25

1.Рак лёгкого

2.Рак прямой кишки

Билет ?

1.Посттромбофлеботический синдром; 2.Рак толстой кишки: особенности клиники, диагностики, лечения, рак правой и левой половины ИЛИ

26 билет

1.Дивертикулы пищевода

2.Рак пищевода: стадии, клиника, диагностика, лечение.

Билет 27

1-острый тромбоз артерий нижних конечностей; клиника,диагностика,лечение 2- рак прямой кишки ; классификация, особенности клинической картины в зависимости от локализации опухоли, лечение.

Билет 28

1.дивертикулы пищевода, эзофагит.

2.Рак пищевода: стадии, клиника, диагностика, лечение.

Билет 29

1.Варикозное расширение вен нижних конечностей: этиология, клиника, диагностика, лечение.

2.Рак желудка: классификация, клиника, лечение.

Билет 30

1 Рак толстой кишки: особенности клиники, диагностики, лечения, рак левой половины ободочной кишки, виды операций, осложнения.

2.Варикозное расширение вен нижних конечностей: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Билет 31 (вроде)

1.пищевода Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника, диагностика, лечение.

2.Тромбофлебиты и флеботромбозы: клиника, диагностика, лечение, реабилитация.

Билет 32

1.Дивертикулез толстого кишечника

2.ПТФС: классификация, клиника, диагностика, лечение, реабилитация Посттромбофлебитический синдром Билет 33

Хронические окклюзионные поражения артерий: классификация, клиника, диагностика, лечение. Ранения сердца: клиника, диагностика, лечение.

Билет 34

3

Диафрагмальные грыжи Эмболия и тромбоз магистральных сосудов

Билет 35

1.Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов. Ишемический колит

2.Болезнь Крона

Билет 36

1)Острый мастит: клиника, диагностика, лечение.

2)Острые медиастиниты: причина, клиника, диагностика, хирургическое лечение.

Билет 37(25 билет?)

1.Рак прямой кишки

2.рак легкого

Билет 38

1.Демпинг синдром : клиника Диагностика лечение

2.Опухоли и Кисты : классификация , Диагностика , лечение

Билет 39

1.Рак желудка: классификация, клиника, лечение. 2.Эхинококкоз

Билет 39 (?)

Дисгормональны дисплазии мж(мастопатии)Рак молочной железы Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

Билет 40

Малигнизация желудка: клиника диагностика лечение Болезнь Крона

Билет 40(?)

Болезнь Крона\\Осложнения ябж

Билет 41

Диафрагмальные грыжи,грыжи пищеводного отверстия Инородные тела трахеи и бронхов. Диагностика, первая помощь, осложнения, лечение.

Билет 42

1.Перфоративная язва желудка и 12перстной

2.Опухоли надпочечников Билет 42

Прободные язвы желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, лечение Опухоли надпочечников. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Билет 43

Болезни оперированного желудка: стеноз гастроэнтероанастамоза. Острый парапроктит( классификация, клиника, диагностика, лечение.

Билет 44

Дивертикулы пищевода. Толстокишнчные свищи

Билет 45

1.Острые гастродуаденальные кровотечения, причины, клиника, диагностика, лечение, определение степеней кровотечения (18 билет)

2.Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и аневризмы сердца. (8 билет)

Билет 46

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Абсцессы и гангрены легких: классификация, этиология, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

Билет 47

Неспецифический язвенный колит Синдром Мэллори-Вейса

Билет 48 1.Острые гастродуаденальные кровотечения, причины, клиника, диагностика, лечение, определение

степеней кровотечения (18 билет)

2. Спонтанный пневмоторакс и гемоторакс: причины развития, клиника, диагностика, первая помощь, лечение. (11 билет)

Билет 49

1)Эхннококкоз легкого: клиника, диагностика, лечение.

2)Рак желудка: классификация, клиника, лечение.

Билет 50

4

1.Бронхоэктатическая болезнь: этнология, клиника, диагностика, лечение. (10 билет)

2.Пищеводные и желудочные кровотечения при портальной гипертензии

Билет 51 1)Пилородуоденальный стеноз(классификация, клиника, диагностика, лечение)

2) рак легкого(клиника, диагностика, лечение) Билет 52

1.Осложнения рака толстой кишки: клиника, диагностика, лечение.

Геморрой

Билет 53

1.ПТФС: классификация, клиника, диагностика, лечение, реабилитация Посттромбофлебитический синдром (32 билет)

2.Хроническая венозная недостаточность: клиника, диагностика, лечениеБилет 54 вроде

1 Доброкачественные заболевания пищевода Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника, диагностика, лечение. Дивертикулы пищевода, диагностика, лечение.

2. Острые и хронические гнойные воспаления плевры: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Билет 54 1.Доброкачественные заболевания пищевода Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника,

диагностика, лечение. Дивертикулы пищевода, диагностика, лечение.

2. Острые и хронические гнойные воспаления плевры: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Билет 55

1)Химические ожоги пищевода, желудка, их последствия. Первая помощь при ожогах.

2)Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, лечение. Показания к хирургическому лечению. Виды оперативных вмешательств.

Билет 56 1. Дивертикулы пищевода

2. Венозная болезнь ИЛИ 56

1.Эхннококкоз легкого: клиника, диагностика, лечение. Геморрой

1.Дивертикулы пищевода (26 билет)

2.Венозная болезнь? Варикозная болезнь? (29 билет)

Билет 57

2. Хроническая окклюзия артерий: классификация, клиника, диагностика, лечение и болезнь рейно

1.Хронический калькулёзный холецистит: клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению.

Билет 58 Доброкачественные заболевания пищевода Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника,

диагностика, лечение. Дивертикулы пищевода, диагностика, лечение.

Острые и хронические гнойные воспаления плевры: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Билет 59 1)Дивертикул пищевода 2) Варикозная болезнь Билет какой то из 50х?

1.Острый артериальный и венозный тромбоз сосудов нижних конечностей: дифференциальная диагностика, причины осложнений

2.Острый парапроктит: классификация, клиника, диагностика, лечение

Билет 60.

1.Хирургическое лечение ИБС классификация, клиника, диагностика, причины и лечение разлитого перитонита.

2.Рак прямой кишки: клиника, диагностика, лечение. Билет 64 1.Дивертикулит,дивертикулез

2. Острый панкреатит, клиника , диагностика лечение

Билет 1

5

1.Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, осложнения, лечение.

2.Лимфедема нижних конечностей

1. Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, осложнения, лечение.

Существуют три сужения пищевода: первое – 15-16 см от резцов на 10 уровне перстневидного хряща и обусловлено наличием мощных мышечных пучков нижнего констриктора глотки, второе – 23–24 см от края зубов на уровне перекрестка пищевода с аортой и бифуркации трахеи, третье – 37–40 см от края зубов на уровне прохождения пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы.

Предмет в пищеводе - может давить на гортань, трахею, повреждать соседние органы, сосуды. Острые предметы травмируют слизистую, в месте повреждения развивается воспалительный процесс, обусловленный внедрением условно-патогенной и патогенной микрофлоры. При перфорации в шейном отделе воспалительный процесс носит характер периэзофагита, затем абсцесса, разлитой флегмоны шеи, прорыв гнойников в средостение. Медиастинит осложняется гнойным перикардитом, перитонитом. Полная обтурация просвета пищевода способствует выраженным водно-электролитным нарушениям, образуются пролежни, присоединяется вторичная инфекция.

Клиника: боли в области шеи, грудины, затруднение или невозможность глотания, срыгивание жидкостью, съеденной пищей – пищеводная рвота.

Симптомы зависят от типа инородного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. После внезапного проглатывания инородного тела у больных возникают чувство страха, боли в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливающиеся при проглатывании слюны, жидкости. При попадании крупного инородного тела в ротоглотку одновременно с пищеводом перекрывается вход в гортань, поэтому возможна мгновенная смерть от асфиксии. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит, изъязвления, перфорацию стенки пищевода с последующим развитием осложнений в виде медиастинита, гнойного плеврита и др.

Симптомы:

а) Декмайера – смещение гортани кпереди при ущемлении предмета в устье пищевода; б) Шметлера – боль при надавливании на гортань; в) Джексона – гиперсаливация и скопление слюны в грушевидных синусах.

г) триада Киллиани: резкое усиление боли и распространение ее ниже ранее отмечавшегося уровня, отечность, резкое повышение температуры, озноб Диагностика: Рентген (в двух проекциях). Металлические предметы, крупные куриные или мясные кости –

рентгеноконтрастны. Рентгенонегативные и слабоконтрастные объекты обнаруживают при рентгенографии с барий или йодсодержащими препаратами либо с фистулографии, КТ, УЗИ. Эзофагоскопия При перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за контуры его, наличие медиастинальной эмфиземы. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его расположение. С помощью эзофагоскопа можно удалить инородное тело. .

Лечение: Удаление с помощью фиброоптического или жесткого эзофагоскопа. В зависимости от высоты фиксации: эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. Назначается противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, щадящая диета.

2. Лимфедема нижних конечностей

Лимфедема – это постепенное увеличение объема конечности вследствие нарушения оттока лимфы и ее последующего скопления в межклеточном пространстве.

Лимфедема бывает 2 видов:

-Первичная – связана с врожденной неполноценностью лимфатической системы (уменьшенное количество сосудов, фиброз лимфатических узлов, утолщение сосудистой стенки).

-Вторичная – связана с приобретенными нарушениями целостности или удаления лимфатических сосудов или узлов (последствия травм, лимфаденитов и лимфангиитов, оперативных вмешательств, сдавление лимфоузлов избыточной жировой тканью при ожирении, опухолью, воспалительным отеком)

Лимфедема проходит 4 стадии:

-1-я стадия – периодически появляющийся отек, который не отличается постоянством

-2-я стадия – появление мягкой отечности после физических нагрузок и в конце дня. Отек самостоятельно проходит после ночного отдыха.

-3-я стадия – отек практически постоянный, который не уменьшается после сна. Ткани становятся плотными, а конечность теряет свою форму.

4-я стадия – отек приводит к развитию осложнений, конечность резко деформируется.

Лимфедема чаще всего развивается на нижних конечностях, реже страдают – верхние, например, после радикальной операции по поводу рака молочной железы.

Клиника:

-в начале безболезненный отек на тыльной поверхности стоп/ладоней, который позже становится причиной распирающей боли

6

-одностороннее поражение (редко встречается двухстороннее)

-привычная окраска кожи (цвет не изменяется)

-распространение отека на вышележащие отделы конечности на поздних стадиях

-уплотнение кожи, появление повышенного шелушения и пигментации, фиброзирование подкожно-жировой клетчатки;

-воспаление лимфоузлов

Диагностика: симптом Стеммера, который определяется с третьей стадии лимфедемы. Это невозможность собрать кожную складку над основной фалангой пальцев стопы вследствие выраженного отека кожи и подкожной клетчатки. Мультиспиральная компьютерная ангиография. УЗИ конечностей с допплерографией Лечение:

Консервативное лечение (при первой-второй стадии):

-Аппаратная компрессионная терапия

-Озонотерапия

-Внутривенное лазерное облучение крови

-Местное лечение трофических поражений кожи противовоспалительными средствами. Хирургическое лечение:

-Наложение лимфовенозных анастомозов – искусственные соединения сосудов, обеспечивающие отток тканевой жидкости

-Удаление избыточной подкожно-жировой клетчатки

Билет 2

1.Доброкачественные заболевания пищевода Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника, диагностика, лечение. Дивертикулы пищевода, диагностика, лечение.

2. ТЭЛА: этиология, клиника, диагностика, лечение.(????)

1.Доброкачественные заболевания пищевода Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника, диагностика, лечение. Дивертикулы пищевода, диагностика, лечение.

Кардиоспазм/ахалазия кардии – группа заболеваний, которые характеризуются нарушением прохождения пищи по пищеводу из-за выраженного спазма и нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера, отвечающего за прохождение пищевого комка из пищевода в желудок.

При кардиоспазме является повышенный тонус нижнего пищеводного сфинктера, давление превышает норму. При ахалазии является нарушение своевременного расслабления этой зоны при прохождении пищевого комка.

Классификация:

I стадия - функциональный спазм (без расширения пищевода) – гипермотильная форма

II стадия - стойкий спазм с умеренным расширением пищевода (до 5 см) – гипомотильная форма

III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода (> 5 см) – амотильная форма

IV стадия - резко выраженный рубцовый стеноз кардии с большой элонгацией и дилятацией пищевода в грудной полости (S- образная деформация пищевода) – амотильная форма

Клиника:

-дисфагия (отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.)

-регургитация (обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении. Ночная регургитация связана со снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера)

-боль за грудиной (связана со спазмом пищеводной мускулатуры. Устраняется приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина.)

-отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта обусловлены задержкой и гниением пищи в пищеводе.

Диагностика:

-Рентген – контраст бариевая взвесь, расширение и S-образное искривление пищевода, газовый пузырь и момент открытия нижнего пищеводного сфинктера, оценивается скорость продвижения контрастной массы

-Эзофагогастродуоденоскопия — помогает исключить псевдоахалазии, можно определить степень расширения пищевода и увидеть, есть ли в нём пища

-Манометрия — работа пищевода, оцениваем сокращение стенок и давление внутри пищевода

7

Лечение: кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Растяжение суженного участка пищевода. Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной трубкизонда, на конце баллон. Давление в баллоне контролируют манометром. Длительность процедуры 30—60 с, промежуток между сеансами 2—4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5—6 раз в день. После процедуры постельный режим и голод на 2—3 ч до исчезновения боли.

Дивертикул пищевода - мешкообразное слепое выпячивание стенки органа, сообщающееся с его просветом. Классификация по локализации: глоточно пищеводные или дивертикулы Ценкера, собственно пищеводные, бифуркационные, эпифренальные, абдоминальные Диагностика: рентгенологический, эндоскопическое исследование, лабораторно (при длительном голодании

– гипергемоглобинемия, лейкоцитоз, при кровотечении – снижение гемоглобина и эритроцитов).

Лечение: дивертикулэктомия: выделяем дивертикул из окружающих тканей до шейки, производим миотомию, иссекаем его и ушиваем отверстие в стенке пищевода.

2. ТЭЛА: этиология, клиника, диагностика, лечение

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - закрытие просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких и вазоконстриции лёгочных артериол.

Этиология

Отрыв тромба при тромбозе глубоких вен нижних конечностей , особенно позвдошно-бедренных вен.

К факторам риска относят венозный застой, повреждение сосудов, вторичная гиперкоагуляция и первичная коагуляция.

Условия возникновения – хирургическре вмешательство , травмы, длительная иммобилизация , хсн , опухоли , беременность , пожилой возраст , сепсис , дефицит антитромбина 3 , дефицит протеина с , полицетимия.

Патогенез

Обструкция-увеличение сосудистого сопротивления-ухудшение газообмена – стимуляция рецепторов – альвеолярная гипервентиляция – бронхоконстрикция – увеличение сопротивления возд.носн. путей – уменьшение эластичности легочной ткани (снижение сурфактанта и кровоизлияние в легкие). При массивной тромбоэмбол основ. Ствола АД в легочной артерии увеличивается до 30-40 мм.рт.ст. увеличивается сиситола и диастола в правом желудочке – «острое легочное сердце» .

Клиника

ТЭЛА –«великая маскировщица». Клин картина неспецифична.

При массивной тэла – одышка, уменьш.АД, потеря сознания , цианоз, иногда боль при поражении плевры. Расширение шейных вен , увеличение печени . мож.б кровохарканье , потливость . вл. Хрипы., крепитация ,шум трения плевры. Через несколько дней повыш. Температуры до 38.

Диагностика

Лабораторно : определение Д-димера в плазме (увел 500 нг/мл) – говорит о заболевании . газовый состав кровигипоксемия, гипокапния.

Экг – синдром S1 Q3 ; высокий зубец P d стандартных отведениях 2,3.; блокада правой ножки Гисса , фибрилляция предсердий .

Изменения экг используют только для исключения инфаркта миокарда.

Рентген – используют для исключения пневмонии , пневмоторокса , перелома ребер , опухолей. Признаки ТЭЛА – высокое стояние купола диафрагмы, ателектаз,плевральный выпот, инфильтрат, обрыв тени сосуда, локальное уменьш. Легочной васкуляризации , полнокровие корней легких.

ЭхоЭКГ – дилатация пр.желудка , гипокинез стенки пр.ж, смещение межжел.перегородки влево. УЗИ – определение источника тромбоэмболии Сцинтиграфия – 90 % информативности

Ангиопульмонография – золотой стандарт диагностики. Точно помогает определить размер и локализию . ЛЕЧЕНИЕ: При массивной ТЭЛА лечение обязательно включает два компонента - восстановление гемодинамики и оксигенотерапию.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Антикоагуляционная терапия имеет своей целью стабилизацию тромба, предупреждение его увеличения. С этой целью вводят нефракционированный гепарин натрий в дозе 5000-10 000 ЕД в/в болюсно, затем его введение продолжают в/в капельно в дозе 1000-1500 ЕД/ч. АЧТВ при проведении антикоагуляционной терапии должно быть увеличено по отношению к норме в 1,5-2 раза. Можно использовать и низкомолекулярные гепарины (надропарин кальций, эноксапарин натрий и другие) в дозе 0,5-0,8 мл подкожно 2 раза в сут. Введение гепарина обычно продолжают в течение 5-10 дней.

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

При массивной ТЭЛА применяют стрептокиназу в дозе 1,5 млн ЕД в течение 2 ч в периферическую вену (абсолютные и относительные противопоказания к проведению тромболитической терапии см. в главе 2 "Ишемическая болезнь сердца" раздел 2.5 "Инфаркт миокарда"). Во время введения стрептокиназы

8

рекомендуют приостановить введение гепарина натрия и продолжить его использование при уменьшении АЧТВ до 80 с.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эффективный метод лечения при массивной ТЭЛА - своевременная эмболэктомия, особенно при противопоказаниях к применению тромболитических средств. Кроме того, если доказано, что источник тромбоэмболии находится в системе нижней полой вены, то эффективна установка кавальных фильтров (специальных устройств в системе нижней полой вены для предупреждения миграции оторвавшихся тромбов), как при уже развившейся острой ТЭЛА, так и для профилактики дальнейших тромбоэмболий.

Билет 3

1. Химические ожоги пищевода, желудка, их последствия. Первая помощь при ожогах.Последствия. 2. Прободные язвы желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, лечение

1. Химические ожоги пищевода, желудка, их последствия. Первая помощь при ожогах.Последствия.

Причины- концентрированные растворы кислот(соляная, серная), щелочей(каустическая сода,нашатырный спирт) – вызывают – коррозивный эзофагита.

Перманганат калия, пергидроля, ацетона. При одновременных химических ожогах ротовой полости, гортани, трахеи и бронхов могут возникать отек легких, острая дыхательная недостаточность. +и общетоксическое действие с поражением сердца, печени, почек.

Стадии: 1-гиперемия и отёк слизистой оболочки, 2-стадия некроза и изъязвление слизистой,3-отторжение некротически изменённой слизистой оболочки, развитие глубоких язв, грануляций, 4-развитие рубцовых стриктур.

Клиника 1 стадия (острая) – 5-10 суток, страдания, боли в полости рта, глотки, за грудиной, в эпигастрии, обильное

слюноотделение, рвота, дисфагия, возьуждение, испуг, Кожа бледная и влажная,учащенное дыхание, шок при тяжёлой интоксикации, анурия, далее появляются токсемии, синдром системного воспалительного ответа, температура 39^, ЧСС 120-130, лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ и гематокрита, диспротеинемия, гиперкалиемия, гипохлоремия, метаболический ацидоз. Может развиваться осиплость голоса, асфиксия. Отравление уксусной эссенцией может вызвать внутрисосудистый гемолиз: появляется желтуха, моча приобретает цвет «мясных помоев», отмечаются билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия.

2 стадия (мнимого благополучия) – 7-30 сутки, проглатывание жидкой пищи становится Свободнее, отторжение некротизированной ткани пищевода — кровотечения, могут быть перфорация, медиастенит, бронхо-пищеводный.

3 стадия (стадия образования грануляции или стриктуры)- поверхностные участки некроза заживают без грубого рубца, у некоторых отсутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные или множественные участки сужений пищевода различной протяженности, увеличивается дисфагия, при эзофагоскопии отмечают различной протяженности участки, покрытые плотным струпом.

Диагностика Анамнез, клиника, инванзивные методы не применяют в первые 3 суток, после стабилизации общего

состояния возможно проведение рентгенографии пищевода. В острой фазе ожога на рентгенограмме отмечается утолщение складок слизистой оболочки, эндоскопическое исследование в подостром периоде позволяет обнаружить некротический струп, определить границы поражения.

Лечение

Вострой стадии – обезболивающие. Для уменьшения саливации – атропин, пирензепин, ганглиоблокаторы. Для выведения яда промывают желудок и рот большим количеством жидкости. Кислоты нейтрализуют щелочами(5% Сода), а Щелочи - вводят 1—1,5% раствор уксусной или лимонной кислоты, в первые 6—7 ч — антидоты.

Встационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интен­ сивную терапию, назначают сердечные гликозиды, антибиотики, преднизолон (по 2 мг/кг в сутки).

При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии накладывают трахеостому.

Для предотвращениярубцового сужения - каждые 30—40 мин по 1—2 глотка микстуры, содер­ жащей подсолнечное масло, бензокаин.

Для уменьшения спазма - блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.), изосорбида динитрат. Формированию рубцовых сужений препятствует также парентеральное введение глюкокортикоидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки).

Внастоящее время признана целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение

1—1,5 мес в сочетании с подкожным введением гиалуронидазы в течение 2 нед.

2. Прободные язвы желудка и 12-перстной кишки: клиника, диагностика, лечение

9

Язва желудка с прободением или язва двенадцатиперстной кишки с прободением – острое хирургическое заболевание, возникающее в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне язв.

Этиология: Наличие острой или хронической язв желудка или двенадцатиперстной кишки; наличие Helicobacterpylori (H. pylori). Инфекционная этиология язвенной болезни подтверждается в среднем у 60–70% больных.Факторы риска развития прободной язвы многообразны, но не всегда имеют доказательную базу. Классификация 1. По этиологии: прободение хронической и острой язвы (гормональной, стрессовой или др.);2. По локализации:1. язвы желудка (с указанием анатомического отдела);2. язвы двенадцатиперстной кишки (с указанием анатомического отдела); 3. По клинической форме:1. прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);

2. атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками

полость);3. сочетание прободения с другими осложнениями язвенного процесса (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация Характерными клиническими признаками ПЯ является:

1. острое начало заболевания с «кинжальной» болью в животе; 2. «доскообразное» напряжение мышц живота,3. боль при пальпации живота, предшествующий язвенный анамнез Положение больного вынужденное с согнутыми коленями, боль усиливается при движении, страдальческое

выражение лица, кожные покровы бледные, губы цианотичны, сухость слизистой рта и губ, черты лица заострены, конечности холодные. Артериальное давление снижено на 5-10%, пульс замедлен (симптом Грекова), дыхание частое.. Передняя брюшная стенка напряжена («доскообразное» напряжение) (92%).В первый час заболевания появляются положительные симптомы раздражения брюшины: ЩеткинаБлюмберга, Воскресенского, Раздольского – 98%.При перкуссии живота появляется резкая боль. Можно установить исчезновение печеночной тупости (симптом Clark) и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного) – 37%. При наличии жидкости в нижних и боковых отделах живота определятся притупление или тупость перкуторного звука (симптом DeQuerven). При аускультации живота может быть выявлена «триада Guiston»: распространение сердечных тонов до уровня пупка; перитонеальное трение, аналогичное шуму трения плевры в подреберной или надчревной области; металлический звон или серебристый шум, появляющийся при вдохе, обусловленный выходом пузырьков газа из желудка.

Диагностика КТ -свободный газ в брюшной полости, свободную жидкость в брюшной полости, утолщение желудочной или

дуоденальной стенок в зоне язвы, обнаружить язву и перфоративное отверстие. При УЗИ - утолщенный (пониженной эхогенности) участок стенки органа, имеющей перфорацию. +перерыв наружного контура стенки органа в области язвенного дефекта, который заполнен высокоэхогенным содержимым и располагается именно в зоне утолщения. Язвенный дефект при УЗИ наиболее часто выглядит в виде конуса или неправильного конусовидного образования «рыбьего глаза».Рентген- Исследование проводится в вертикальном положении. Газ в свободной брюшной полости встречается в виде серповидной прослойки между диафрагмой и печенью, диафрагмой и желудком. Диагностическая лапароскопия . Фиброгастродуоденоскопия позволяет установить наличие прободной язвы в 90% случаев.

Лабораторные анализы: Прогрессирующие явления перитонита быстро приводят к значительному увеличению число лейкоцитов, палочкоядерному нейтрофилезу и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В показателях красной крови могут появиться явления «сгущения»: увеличения числа эритроцитов, гематокрита

игемоглобина. Реакция оседания эритроцитов начинает ускоряться через 3-4 часа после прободения. Биохимические показатели крови и показатели мочи в результате перфорации изменяются незначительно.

Лечение

Консервативный способ ведения больных с перфоративными язвами (так называемый метод Тейлора) предполагает постоянную аспирацию желудочного содержимого, голод, назначение больших доз антибиотиков, а также придание телу больного положения Фовлера (с приподнятым головным концом). Сегодня очевидно, что этот метод несовершенен и поэтому применим только как вынужденная мера — при предельно тяжёлом состоянии больного либо отсутствии возможности проведения операции. Поэтому диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — абсолютное показание к экстренной операции.

Хирургическая тактика.

Характер и объём хирургического вмешательства определяют строго индивидуально в зависимости от вида язвы, её локализации, характера и распространённости перитонита, наличия сопутствующих перфорации других осложнений язвенной болезни, а также с учётом степени операционно-анестезиологического риска. Различают радикальные операции, направленные не только на спасение жизни больного, но и на профилактику дальнейших рецидивов образования язв (резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы

ипилоропластикой), а также паллиативные — различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнение болезни.

10