Учебники / Глыбочко урология

К основным сосудам относятся мочеточниковые артерии, отходящие:

■в верхней­ трети — от​ почечной артерии;

■в средней трети — от общей и внутренней подвздошных, яичковой/яичниковой артерий и аорты в месте ее бифуркации;

■в нижней­ трети — ​от пупочной, пузырной и (иногда) внутренней­ подвздошной артерий.

Концевые ветви перечисленных артерий образуют в стенке органа два

сплетения, окружающих мышечный слой: субадвентициальное и субмукозное. Сплетения наиболее выражены на границах цистоидов. В результате существующих анастомозов можно обнажить небольшой­ отрезок мочеточника, не нарушая при этом кровоснабжения. Повреждение же адвентициальной оболочки вызывает некроз стенки мочеточника. Это бывает при гинекологических операциях в том случае, если адвентиция мочеточника оказывается охваченной лигатурой или при чрезмерной тракции органа.

Венозный отток. Вены начинаются от аналогичных венозных сплетений и соответствуют по своему расположению артериям. Вены от верхней­ трети мочеточников в основном впадают в почечные, яичковые/яичниковые вены, иногда проникают в капсулу почки и даже в паренхиму. Вены от средней­ трети органа наиболее часто впадают в яичковую/яичниковую, иногда — в​ общую подвздошную и поясничные вены. Вены от ниж­ ней трети мочеточников впадают в венозные сплетения мочевого пузыря, матки, влагалища, прямой кишки и формируют широкие коллатерали­ с венами этих органов.

Лимфоотток.  Лимфа от мочеточников оттекает в трех направлениях: от верхней трети — в лимфатические сосуды почек, от средней — в поясничные и тазовые лимфатические узлы, от ниж­ней — ​в лимфатические сосуды мочевого пузыря.

Иннервация.  Осуществляется за счет симпатических сплетений: аортального, почечного, тазового. Наиболее многочисленные нервные волокна находятся в тазовом отделе мочеточника. Тазовые сплетения получают соответствующие ветви из крестцовых нервов, а также из парасимпатических узлов. Таким образом, верхняя треть мочеточника иннервируется преимущественно симпатически, нижняя — ​преимуще- ственно парасимпатически. Помимо этих нервов в адвентициальной, мышечной оболочках и подслизистой основе мочеточников располагаются­

В месте перехода брюшины с передней­ стенки живота на мочевой пузырь образуется поперечная пузырная складка (plica vesicalis transversa). У мужчин брюшина с задней­ поверхности пузыря переходит на семенные пузырьки и семявыносящие протоки, затем — ​на переднюю поверхность прямой кишки, образуя прямокишечно-пузырное углубление.

У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на матку, образуя пузырно-маточное углубление. В области верхушки пузыря брюшина на небольшом­ участке плотно сращена с мышечным слоем, на остальном протяжении с мочевым пузырем она соединена рыхлой клетчаткой

илегко может быть сдвинута с места своего прикрепления. Скелетотопия. Мочевой пузырь лежит позади лобкового симфи-

за (не выходит за него­в нена­полненном состоянии, а при наполнении поднимается­ над ним) и лобковых костей­ таза (рис. 2.7).

Синтопия. Передняя поверхность мочевого пузыря обращена к лобковому симфизу, от которого отграничена слоем рыхлой жировой ­клетчатки — ​ позадилобковым пространством (spatium retropubicum).

Боковые поверхности мочевого пузыря граничат с мышцей,­ поднимаю­ щей задний проход. Мочеточники соприкасаются с мочевым пузырем на границе между задней­ и боковыми стенками.

Рис. 2.7.  Строение мочевого пузыря и прилегающих органов (схема, вид сверху):

1 — лобковый​ симфиз; 2 — глубокая​ дорсальная вена полового члена; 3, 10 — тело​ пузыря; 4 — подвздошная​ кость; 5 — срединная​ пупочная связка; 6 — левый​ семявыносящий проток; 7 — левый​ мочеточник; 8 — лобковая​ кость; 9 — поперечная​ связка промежности; 11 — верхушка​ пузыря; 12 — правый​ семявыносящий проток; 13 — правый​ ­мочеточник; 14 — прямая​ кишка

Рис. 2.8.  Схемарасположенияоргановтазаиполовыхоргановумужчин(а)иженщин­ (б) (центр­ , сагиттальная плоскость):

1 — брюшина;​ 2 — мочевой​ пузырь; 3 — лобковый​ симфиз; 4 — простата;​ 5 — наружный​ сфинктер мочеиспускательного канала; 6 — уретра;​ 7 — наружное​ отверстие уретры; 8 — глубокие мышцы промежности; 9 — ​прямая кишка; 10 — мочеточник;​ 11 — матка;​ 12 — внутренний сфинктер уретры; 13 — ​влагалище; 14 — преддверие​ влагалища

К участкам мочевого пузыря, покрытым брюшиной, прилегают петли сигмовидной, тонкой кишки, иногда — ​поперечной ободочной кишки, а у женщин — матка​.

Задняя поверхность мочевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а его дно — ​к простате, которая плотно охватывает шейку пузыря и начальную часть мочеиспускательного канала. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней­ стенкой шейки матки и ­влагалища (рис. 2.8).

Фасция таза (fascia pelvica), покрывающая стенки таза и внутренности, является продолжением внутрибрюшной фасции и подразделяется на париетальную и висцеральную фасции таза.

Париетальная фасция таза (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза и мышцы, образующие дно малого таза. Висцеральная фасция таза (fascia pelvis visceralis) покрывает органы малого таза, образуя для них фасциальные футляры (например, капсула Пирогова—Ретциуса для простаты и мочевого пузыря и Амюсса для прямой кишки), между которыми находится слой рыхлой клетчатки с расположенными в нем кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами

органов таза. Фасциальные футляры разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвиллье—Салищева), представляющая собой дупликатуру первичной брюшины. У мужчин это прямокишечно-пузырная перегородка (septum rectovesicale), у женщин — ​ прямокишечно-влагалищная перегородка (septum rectovaginale). Кпереди от перегородки у мужчин расположены мочевой пузырь, простата, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков; у женщин — ​мочевой пузырь и матка. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

Впереди мочевого пузыря, сзади от симфиза и прикрепляющейся к его верхнему краю поперечной фасции (fascia transversalis) располагается позадилобковое клетчаточное пространство таза (spatium retropubicum). Это пространство делится на предпузырное (спереди) и ­предбрюшинное пространство (сзади).

Строение стенки.  Стенка мочевого пузыря имеет три оболочки: вну- треннюю — слизистую,​ среднюю — мышечную​ и наружную — соедини​- тельнотканную или серозную.

Слизистая оболочка имеет выраженную подслизистую основу, подвижна и легко собирается в складки при опорожненном мочевом пузыре. В области дна мочевого пузыря расположен равнобедренный мочепузырный треугольник (trigonum vesicae, треугольник Льето), в области которого отсутствует подслизистая основа, поэтому слизистая оболочка плотно сращена с мышечной оболочкой и не имеет складок. Основанием треугольника является межмочеточниковая складка (plica interureterica, валик Мерсье), на концах которой находятся мочеточниковые отверстия (ostium ureteris). Вершиной треугольника является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum). По задней поверхности, чуть выше последнего слизистая оболочка образует выпя- чивание — ​язычок мочевого пузыря (uvula vesicae), переходящий в гребень (центральную складку) мочеиспускательного канала (crista uretralis). Язычок, в силу развитости кавернозоподобных венозных сплетений в нем, играет существенную­ роль в процессе удержания мочи.

Мышечная оболочка имеет три нечетко­ отграниченных и неравномерно­ распределенных гладкомышечных слоя: наружный продольный, средний циркулярный и внутренний продольный. Наружный продольный мышечный слой (stratum externum longitudinale) начинается от лобковых костей­ парной лобково-пузырной мышцей­ (m. pubovesicalis) и, проходя по передней­ и задней­ поверхностям мочевого пузыря, образует парную­

прямокишечно-пузырную мышцу (m. rectovesicalis) у мужчин и прямо- кишечно-маточную (m. rectoureterinus) — ​у женщин. У мочеточниковых отверстий наружный продольный слой мочевого пузыря переходит на мышечный слой мочеточника, участвуя в образовании оболочки (или влагалища) Вальдейера.

Средний циркулярный слой (stratum circulare) наиболее выражен и в области шейки пузыря образует внутренний (непроизвольный) сфинктер мочеиспускательного канала (sphincter urethrae internus). При этом мышечные пучки охватывают дно треугольника мочевого пузыря, затем по его латеральным сторонам достигают отверстия мочеиспускательного канала и перекидываются через переднюю стенку канала в виде ­петли. У женщин внутренний сфинктер сращен с передней­ стенкой влагалища, поэтому разрыв влагалища часто вызывает повреждение сфинктера и нарушение мочеиспускания. Замыкание мочеиспускательного канала происходит при сокращении мышечной петли. В этом случае передняя стенка ­мочеиспускательного канала прижимается к его задней­ стенке, а ­также к язычку пузыря.

Внутренний продольный слой (stratum internum longitudinale) наименее выражен; он достаточно развит преимущественно в области дна.

Все три мышечных слоя стенки мочевого пузыря, сокращаясь одновременно, обеспечивают выведение мочи, поэтому мышечная оболочка мочевого пузыря в целом получила название мышцы, выталкивающей­ мочу (m. detrusor vesicae).

Мышечная оболочка мочевого пузыря в области мочепузырного треугольника состоит из двух мышечных слоев, служащих продолжением мышечной оболочки ниж­ней трети мочеточника. Это поверхностная и глубокая мышцы мочепузырного треугольника (m. trigoni vesicae superficialis et m. trigoni vesicae profundus). Глубокая продольная мышца мочепузырного треугольника продолжается вниз в мочеиспускательный канал, а также между мышечными волокнами мышцы, выталкивающей­ мочу, т. е. имеет тесные связи с мышечной оболочкой мочевого пузыря и мочеиспускательного­ канала.

Наружная оболочка мочевого пузыря в ненаполненном­ состоянии — ​ адвентициальная, при наполнении органа мочой — серозная​.

Кровоснабжение мочевого пузыря.  Артерии. Артериальную кровь мочевой пузырь получает из верхних и нижних мочепузырных артерий. Верхние мочепузырные артерии (aa. vesicales superiores) отходят от необлитерированной части пупочной артерии (ветвь внутренней­ под-

вздошной артерии) и снабжают кровью верхушку и боковые стенки мочевого пузыря. Нижние мочепузырные артерии (aа. vesicalis inferioris), отходящие от внутренних подвздошных, питают основание, мочепузырный треугольник и шейку мочевого пузыря. Тело и дно органа частично кровоснабжаются из средних прямокишечных артерий (аа. rectales mediae).

Венозный отток. Осуществляется по мочепузырным венам (vv. vesicales) в мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis). Венозная сеть вокруг мочевого пузыря в 15–20 раз больше артериальной. Она особенно выражена в области дна мочевого пузыря. У мужчин венозная сеть распространяется на простату, у женщин — ​охватывает начальную часть моче­ испускательного канала. Венозное сплетение мочевого пузыря широко анастомозирует с венами прямой кишки и с внутренними половыми венами.

Лимфоотток.  Лимфатические сосуды мочевого пузыря расположены в слизистой (на границе с подслизистой основой) и мышечной оболочках. Далее лимфа последовательно проходит внутренние подвздошные (nodi iliaci interni), общие подвздошные (nodi iliaci communes) и поясничные (nodi lumbales) лимфатические узлы. Дальнейший отток лимфы осуществляется соответственно в поясничный ствол (truncus lumbalis), цистерну грудного протока (сisterna chyli), грудной проток (ductus thoracicus) и в левый венозный угол. Помимо описанного пути имеется широкая связь лимфатической системы мочевого пузыря с лимфатической системой­ соседних органов.

Иннервация.  Осуществляетсясимпатической(plexus hypogastricus superior et inferior) и парасимпатической нервной системой (nn. splanchnici pelvini).

Клиническая анатомия мочеиспускательного канала

Мочеиспускательный канал (urethra) служит для выведения мочи из мочевого пузыря во внешнюю среду, являясь заключительным отделом мочевых путей­. В связи с имеющимися значительными половыми различиями в топографии и строении мочеиспускательного канала этот орган будет описан отдельно для мужчин и женщин.

Мужской мочеиспускательный канал

Мужской мочеиспускательный канал (urethra masculina) предназначен не только для выведение мочи, но и выброса спермы (семени) во ­время эякуляции.

Представляет собой узкий, длинный проток, начинающийся от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum) на дне мочевого пузыря, проходящий через простату и губчатое тело полового члена. Завершается мужская уретра ладьевидной ямкой (fossa navicularis) — расширением​ мочеиспускательного канала в области головки полового члена сразу за наружным отверстием ­мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum) (рис. 2.9).

Длина мочеиспускательного канала взрослого мужчины колеблется от 15 до 22 см. Средняя ширина составляет 5–7 мм, при введении инструментов она может быть расширена до 10 мм. Следует помнить, что просвет органа неодинаков на своем протяжении, образует три сужения и расширения.

Рис. 2.9. Строение мочеиспускательного канала у мужчин (схема):

1 — ​простатическая часть мочеиспускательного канала; 2 — ​простатиче- ские проточки; 3 — семенной​ бугорок; 4 — бульбоуретральная​ железа; 5 — пе​- щеристое тело полового члена; 6 — от​- верстия уретральных желез; 7 — ветви​ глубокой артерии полового члена; 8 — головка полового члена; 9 — наружное​ отверстие мочеиспускательного канала; 10 — ​мочевой пузырь; 11 — ​вну- треннее отверстие мочеиспускательного канала; 12 — простата;​ 13 — пере​- пончатая часть мочеиспускательного канала; 14 — ​расширение мочеиспускательного канала в области луковицы полового члена; 15 — пещеристое​ тело; 16 — губчатая​ часть уретры; 17 — ладьевидная ямка; 18 — ​крайняя плоть полового члена

Топография.  Мужской мочеиспускательный канал проходит через паренхиму простаты, мышцы мочеполового треугольника промежности, на всем протяжении губчатого тела полового члена.

Части мочеиспускательного канала.  С учетом топографо-анатоми- ческих отношений, согласно классическим анатомическим руководствам, в мужском мочеиспускательном канале принято различать три части: простатическую,­ перепончатую и губчатую 1.

1.  Простатическая часть (рars prostatica), начинаясь от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, пронизывает простату, располагаясь почти в вертикальном положении. Длина около 3 см. На зад­ ней стенке этой части расположен гребень мочеиспускательного канала (crista urethralis), который, расширяясь, переходит в семенной холмик (colliculus seminalis). Высота, ширина и длина последнего в среднем составляют соответственно 3,5 × 3,0 × 9,0 мм. На вершине семенного холмика расположена простатическая маточка (utriculus prostaticus), по бокам от которой находятся отверстия семявыбрасывающих протоков (оstium ductus ejaculatorius). В углублениях, расположенных по обе стороны семенного бугорка, простатических пазухах (sinus prostaticus), открывается 25–30 протоков долек железистой ткани простаты (ductuli prostatici).

2.  Перепончатая часть2 (рars membranacea) простирается от простаты до места вхождения в губчатое тело полового члена. Длина составляет 1,5–2,0 см. С помощью мышц, фасций и поперечной связки промежности эта часть прочно фиксирована к лобковым костям, поэтому практически не смещается. Окружена уретральным сфинктером, состоящим не только из гладкомышечных волокон, но и поперечнополосатых за счет мочеполовой диафрагмы и имеющим не только вегетативную, но и соматическую иннервацию, за счет которой мочеиспускание­ может­ осуществляться произвольно.

1Согласно данным Международной анатомической терминологии (2003), в мужском мочеиспускательном канале дополнительно к описанным выделяют внутристеночную часть (pars intramuralis). Она лежит в толще шейки мочевого пузыря (в пределах внутреннего сфинктера) и имеет длину 0,5 см. Вне мочеиспускания внутристеночная часть закрыта.

2Эту часть мочеиспускательного канала предпочтительнее называть промежуточной (pars intermedia). В связи с исключением термина «мочеполовая диафрагма» из Международной анатомической терминологии промежуточная часть мочеиспускательного канала обозначает часть мочеиспускательного канала между его простатической и губчатой частью.