Учебники / Глыбочко урология

Рис. 8.13.  Дистанционная ударно-волновая литотрипсия:

а — ​современный дистанционный литотриптер; б — ударно​-волновой импульс фокусируется на камне

2)  электрогидравлический (электрогидравлические литотриптеры);

3)  пьезокерамический (пьезоэлектрические литотриптеры).

Для локализации кам­ней во время сеанса ДЛТ применяется рентгенологический или ультразвуковой контроль (рис. 8.13). Различают дистанционную нефролитотрипсию и уретеролитотрипсию. Эффективность ДЛТ связана с локализацией,­ размером и структурной плотностью камня, анатомо-функциональным состоянием верхних мочевых путей,­ техническими характеристиками литотриптера и т. д. Оптимальным для ДЛТ ­являются камни почки размером до 1,5–2,0 см и камни мочеточника до 1 см.

Рентгеноэндоскопические методы лечения.  Чрескожная нефролитотрипсия применяется при клинических и технических противопоказаниях к ДЛТ, отсутствии эффекта от нее, необходимости ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ, «инфицированных» и «вколоченных» камнях почки и мочеточника, крупных, коралловидных и множественных камнях почек, комбинированном (в сочетании с ДЛТ) лечении крупных, ­коралловидных и множественных камней­.

Уретероскопия, контактная уретеролитотрипсия. Контактная уретеролитотрипсия применяется для лечения больных с крупными и длительно стоящими на месте («вколоченными») камнями мочеточника, для ликвидации «каменных дорожек» после ДЛТ, а также при неэффективности первичной ДЛТ. Совершенствование аппаратов для контактной уретеролитотрипсии (ультразвуковые, лазерные литотриптеры и т. д.) привело к расширению возможностей­ метода.

ДЛТ — дистанционная​ литотрипсия; УРС — уретероскопия​.

Профилактика.  Рецидивы заболевания возникают у 50–80 % больных МКБ в течение 5–10 лет наблюдения без профилактического лечения. Профилактическое лечение основывается на питьевых и дие­ тических рекомендациях,­ коррекции биохимических нарушений, проведении лекарственного литолиза (по показаниям) и т. д. В комплексный контроль входит выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, ультразвукового и рентгенологического исследования мочевой системы и т. д. При хроническом калькулезном пиелонефрите проводится комплексная противовоспалительная и антибактериальная терапия на основании­ результатов­ бактериологического исследования.

Диетические рекомендации при уролитиазе, обусловленном нарушением обмена пуринов, предусматривают ограничение продуктов с высоким содержанием белка (говядина, свинина, баранина, птица, рыба и морепродукты, колбасы, наваристые мясные бульоны, субпродукты, бобовые, кофе, шоколад, какао) и продуктов из них. При кальций-ок- салатном уролитиазе рекомендуется высокое потребление продуктов, содержащих кальций (до 1000–1200 мг/сут), ограничение потребления белка, поваренной соли аскорбиновой кислоты и ­оксалатсодержащих

Камни мочевого пузыря

Камни мочевого пузыря представляют собой одно из клинических проявлений МКБ. Данное заболевание чаще наблюдается у лиц мужского пола в детском (прежде всего у мальчиков в первые 6 лет жизни) и пожилом­ возрасте (до 96–97 %).

Этиология и патогенез.  Первичные камни образуются на фоне инфравезикальной обструкции: гиперплазия и рак простаты, стриктура мочеиспускательного канала, дивертикул, опухоль, нейрогенный­ мочевой пузырь и т. д. У детей­ к возникновению камня мочевого пузыря нередко­ приводит фимоз, баланопостит, меатостеноз, клапан мочеиспускательного канала. Камнеобразование у женщин наблюдается при заболеваниях шейки мочевого пузыря вследствие лучевых циститов, при пузырновлагалищных свищах и т. д. Инородные тела (лигатуры и т. д.) в мочевом пузыре также могут служить ядром камнеобразования. Вторичные камни являются мигрировавшими камнями из почки и чаще всего встречаются­ у мужчин с гиперплазией­ простаты (15 %).

Симптоматика.  Боль в проекции мочевого пузыря (надлобковая область) в состоянии покоя незначительная, однако усиливается при движении и мочеиспускании с иррадиацией­ в головку полового члена, яичко­ и промежность.

Дизурия. Мочеиспускание учащается при ходьбе, тряской езде, но остается нормальным в покое, поэтому при наличии камня мочевого пузыря характерно учащение позывов на мочеиспускание в дневное время при отсутствии их ночью (при отсутствии клинических проявлений гиперплазии простаты). Во время мочеиспускания нередко­ наблюдается симптом прерывания («закладывания») струи мочи, который исчезает при перемене положения тела (при крупных камнях неко­торые больные могут мочиться только в положении лежа). При вклинивании камня в шейку мочевого пузыря или при его миграции в уретру наблюдается острая задержка мочи. При крупных камнях возможно недержание мочи.

Гематурия возникает в результате травмирования слизистой оболочки мочевого пузыря и развития воспалительного процесса. Ущемление камня в шейке мочевого пузыря иногда приводит к терминальной гематурии, а при наличии гиперплазии простаты (ввиду повреждения расширенных вен в области шейки мочевого пузыря) возможна тотальная макрогематурия.

Диагностика.  Диагностика основывается на анализе анамнеза, жалоб, клинических симптомов, объективного исследования и результатов клинического исследования.

Анамнез. Необходимо детализировать жалобы (характер боли, дизурии и гематурии), эпизоды камнеотхождения и учитывать заболевания, приводящие к инфравезикальной обструкции (гиперплазия и рак простаты, стриктура уретры и т. д.).

Осмотр пациента.  Физикальные данные мало помогают диагностике, только очень крупные камни в редких случаях можно обнаружить при ректальном или вагинальном исследовании, особенно если выполнять его бимануально.

Лабораторная диагностика. Анализ крови (общий). У больных чаще наблюдаются нормальные показатели крови. В анализе мочи выявляются эритроциты и лейкоциты. Бактериологический посев мочи позволяет идентифицировать микрофлору мочи и определить титр бактериурии, что важно при проведении антибактериального лечения.

Лучевая диагностика. УЗИ позволяет выявить камень и определить его размеры. Ультразвуковая картина камня мочевого пузыря характеризуется наличием гиперэхогенного образования с акустической тенью (дорожкой) и перемещением гиперэхогенного образования при изменении положения пациента.

Обзорная рентгенография показана для обнаружения и локализации рентгенопозитивных (рентгенoконтрастных) теней,­ подозрительных на конкременты, в проекции мочевого пузыря. Камни могут быть рентгенопозитивными, рентгенонегативными или малоконтрастными, что зависит от химического состава мочевых камней­.

ЭУ с цистографией в настоящее время используется очень редко ввиду диагностических возможностей­ УЗИ и МСКТ. При рентгенонегативном камне мочевого пузыря на фоне контрастирования мочевого пузыря (цистография) определяется дефект наполнения, соответствующий конкременту.

Дополнительные рентгенологические исследования: ретроградная (восходящая) уретроцистография, а при наличии цистостомического дренажа­ — ​ антеградная цистография выполняются редко и по показаниям.

Клиническое значение КТ связано не только с диагностикой кам­ ней мочевого пузыря, но и, прежде всего, сопутствующих заболеваний (МКБ и т. д.) и заболеваний, приведших к инфравезикальной обструкции (гиперплазия­ и рак простаты, опухоль мочевого пузыря и т. д.).

Рис. 8.17. Фрагмент контактной литотрипсии (цистоскопическая картина)

Осколки камня указаны стрелками

внебрюшинная­ цистолитотомия, однако в настоящее время ввиду развития­ эндоскопической хирургии она практически не используется.

Клинический прогноз зависит от характера заболевания, ­приведшего к инфравезикальной обструкции. При устранении основного заболевания прогноз благоприятный, иначе возможно рецидивное камнеобразование. Рецидивы наблюдаются чаще всего при гиперплазии простаты и нейрогенном­ мочевом пузыре — до​ 25 и 40 % случаев соответственно.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

■■ Характерными клиническими симптомами МКБ являются боль (почечная ­колика), гематурия, пиурия, дизурия и отхождение камней­.

■■ Распространенными мочевыми камнями являются оксалаты, фосфаты и ураты, однако в большинстве случаев мочевые камни имеют смешанный химический состав.

■■ Рентгенологически мочевые камни могут быть рентгенопозитивными (рентгенoконтрастными), рентгенонегативными (рентгенонеконтрастными) или малоконтрастными, что зависит от химического состава и содержания кальция.

■■ В настоящее время наиболее совершенным и информативным методом исследования у больных МКБ является МСКТ, позволяющая детализировать размеры и локализацию камней,­ их структурную плотность, анатомо-­функциональное состояние верхних мочевых путей,­ что определяет выбор метода лечения.