Учебники / Глыбочко урология

Цистит при беременности.  Для лечения цистита при беременности рекомендуется короткий курс антибактериальной терапии, но не все препараты разрешены к применению. В целом допустимо назначать пенициллины (амоксициллина клавуланат), фосфомицин, цефалоспорины (цефиксим, цефуроксим, цефтибутен), нитрофурантоин (только со II триместра, не применять перед родами в связи с опасностью развития гемолитической анемии у новорожденных, имеющих дефицит глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназы). Беременных, перенесших острый цистит, осложненный цистит или его рецидив, а также пролеченных от бессимптомной бактериурии,­ необходимо динамически наблюдать вплоть до родов, исследуя мочу для доказательства эффективности антибактериальной ­терапии, в связи с угрозой для течения беременности.

Цистит у мужчин.  У мужчин неосложненный цистит без вовлечения простаты встречается редко, поэтому при появлении у мужчин симптомов ИМП рекомендуются препараты, проникающие в ткань простаты. Длительность терапии должна составлять не менее 7 дней,­ предпочтительно с назначением фторхинолонов при наличии чувствительности к ним.

Наблюдение.  Рутинное выполнение общего анализа мочи или культуральное исследование мочи у бессимптомных пациентов не показаны. У женщин, у которых симптомы не проходят к концу лечения, разрешаются, но рецидивируют в течение 2 нед., следует провести культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенных

возбудите­лей к антибиотикам. В этой ситуации следует предположить, что возбудитель нечувствителен­ к применяемому антибиотику, поэтому необходимо провести повторную терапию другим препаратом в течение 7 дней­. При часто рецидивирующем цистите, неосложненном ­пиелонефрите необходимо детальное урологическое обследование.

Рецидивирующие инфекции мочевых путей­

Рецидивирующие ИМП представляют собой рецидив неосложненных и/или осложненных ИМП с частотой не менее 3 эпизодов в год или 2 эпизодов в течение последних 6 мес. Рецидивирующие ИМП требуют исключения наличия осложняющих факторов развития ­воспалительного процесса.

Рецидивирующие ИМП встречаются часто. Факторы риска ­представлены в табл. 21.3.

Таблица 21.3.  Возрастные факторы риска рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей­ (ИМП) у женщин

Диагностика.  Диагноз рецидивирую­щей ИМП устанавливается на основании посева мочи. Рутинное выполнение цистоскопии и методов визуализации у женщин с рецидивирующими ИМП не рекомендуется в связи с низкой диагностической ценностью, однако их необходимо проводить при нетипичной­ клинической картине, например при подозрении на камни почек и нижней трети мочеточников, обструкцию, ­интерстициальный цистит или переходноклеточный рак (уротелиальный).

Профилактика.  Профилактика рецидивирующих ИМП включает информацию по избеганию факторов риска, неантибактериальным мероприятиям и антибактериальной профилактике. Рекомендуется соблюдать именно такой порядок мер профилактики, а также выявлять и устранять любые урологические факторы риска. При наличии у пациентов большого количества остаточной мочи требуется ее коррекция, при необходимости с использованием чистой периодической (интермиттирую­щей)­ катетеризации.

Изменение образа жизни. Для снижения риска ИМП предложены различные поведенческие мероприятия и меры личной гигиены (исключение недостаточного употребления жидкости, рекомендация мочеиспускания после полового акта, рекомендация подмывания после акта дефекации спереди назад, исключение спринцевания и ношения тугого ­синтетического нижнего белья).

Профилактика иммуноактивными препаратами. Эффективность ОМ 89 (лизат бактерийE. сoli) хорошо описана; в ряде рандомизированных клинических исследований показано его превосходство над плацебо ихороший профиль безопасности, в связи с чем он может быть рекомендован с самыми высокими степенью доказательности и уровнем рекомендации­ для иммунопрофилактики у женщин с рецидивирующими­ ИМП.

Неантибактериальная профилактика. Доступно много методов неантибактериальной профилактики рецидивирующих ИМП, но только ряд из них изучался в хорошо спланированных исследованиях. Например, доказан положительный эффект применения растительных препаратов как для профилактики, так и для лечения ИМП у женщин, включая беременных.

Гормональная терапия. У женщин в постменопаузе показана тенденция к снижению риска рецидивирующих ИМП при использовании вагинальных­ эстрогенов — ​местной заместительной гормонотерапии, но не пероральных форм.

Профилактика пробиотиками (штаммы лактобактерий). В объединенных данных неда­вно проведенного метаанализа не показано

антибиотика. Выбор препаратов аналогичен таковому при ­спорадических острых неосложненных ИМП.

Прогноз.  Прогноз благоприятный при отсутствии нарушений уродинамики и сопутствующих заболеваний, типичном возбудителе и хоро­ шей его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам, рациональной эмпирической антибактериальной терапии. При рецидивирующем цистите лечение может быть эффективным только при соблюдении принципов патогенетической терапии, целенаправленной антибактериальной­ терапии и профилактики рецидивов заболевания.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

■■ Цистит — это​ инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря,­ локализующийся преимущественно в слизистой оболочке.

■■ Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей­ — это​ рецидив неосложненных и/или осложненных ИМП с частотой не менее 3 эпизодов в год или 2 эпизодов­ в течение последних 6 мес.

■■ Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомо-физио- логическими и гормональными особенностями их организма.

■■ При неосложненной инфекции мочевыводящих путей основными уропатогенами являются: наиболее часто — ​E. coli, далее по частоте встречаемости идет

Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus и P. mirabilis.

■■ Необходимо выделять бессимптомную бактериурию, которая рассматривается не как инфекция, а скорее как комменсальная­ микрофлора, которая не требует лечения, за исключением случаев,­ когда она считается специфическим фактором­ риска.

■■ Инструментальные вмешательства при остром цистите или обострении рецидивирующего цистита противопоказаны. УЗИ почек и мочевого пузыря показано всем больным, страдающим рецидивирующим циститом, хотя его диагностическая­ ценность при цистите невелика­.

■■ Беременных, перенесших острый цистит, осложненный цистит или его рецидив, а также пролеченных от бессимптомной бактериурии, необходимо динамически наблюдать вплоть до родов, исследуя мочу для доказательства эффективности антибактериальной терапии, в связи с угрозой для течения беременности.

Наиболее часто выявляемые возбудители бактериального простатита представлены в табл. 22.2.

Таблица 22.2.  Возбудители бактериального простатита

Один из наиболее важных этиологических факторов развития проста- тита — ​наличие интрапростатического рефлюкса (рис. 22.1). Пусковым моментом в патогенезе простатита является повышение тонуса гладких мышц за счет увеличения активности α1-адренорецепторов. Вследствие этого повышается давление в уретре и возникает турбулентный ток мочи, который приводит к интрапростатическому рефлюксу (т. е. попаданию мочи из уретры по протокам в простату). В результате в простате происходит повышение внутрипростатического давления, что обусловливает нарушение дренирования, застой секрета и отек, а это, в свою очередь, приводит к активации каскада арахидоновой кислоты. С одной стороны, все описанные выше процессы ведут к ишемии, а с другой стороны, сама ишемия ткани простаты в еще большей­ степени усугубляет воспаление в ­ней. Также увеличение активности α1-адренорецепторов вызывает нарушение дренирования и нарастание ишемии ввиду спазма сосудов, а воспалительный процесс, в свою очередь, влияет на активность α1-адренорецепторов, замыкая таким образом круг причинно-­ следственных связей.