Учебники / Глыбочко урология

­распространенностью воспалительного процесса, возможностью длительного бессимптомного течения поражения половых желез, часто ­имеющего хронический и рецидивирующий характер.

Выделяют следующие механизмы влияния инфекции на физиологию репродуктивного процесса: микроорганизмы оказывают прямое и непо­ средственное действие на сперматозоиды, вызывая их агглютинацию и иммобилизацию; нарушение секреторной функции половых желез приводит к изменению реологических и химических компонентов эякулята, изменяя систему поддерживающих и защищающих факторов, влияя косвенно на функциональное состояние сперматозоидов; вызывая воспаление и склероз в тканях, инфекция создает условия для нарушения проходимости семявыносящих путей;­ возникновение иммунных реакций с появлением антиспермальных антител делает невозможным­ продвижение сперматозоидов к яйцеклетке.

Эндокринологическое исследование. Для выявления эндокринных нарушений и уточнения генеза бесплодия необходимо определение следующих половых гормонов в крови: пролактина, ФСГ, ЛГ и тестостерона.

Иммунологическое исследование. Антиспермальные антитела образуются при нарушении гематотестикулярного барьера у больных с инфекциями, обструк­цией семявыносящих путей,­ перекрутом яичка, крипторхизмом, травмой яичка или семенного канатика и при неко­ торых других состояниях. Для определения антиспермальных антител применяется радиоиммунный анализ, твердофазный иммуноферментный анализ и ­иммуноглобулиновый тест на полиакриловых микросферах.

Медико-генетическое исследование проводится у пациентов с оли- го-, терато- и азооспермией­. Кроме того, при бесплодии и патозооспермии рекомендовано исследование фрагментации ДНК в сперматозоидах

(TUNEL-тест или HALO-тест). При увеличении процента фрагментации более 20 шансы на естественную беременность уменьшаются.

Лучевая диагностика.  Рентгенография черепа и турецкого седла выполняется при предполагаемой опухоли гипофиза (гиперпролактинемия) или при гипоталамо-гипофизарной недостаточности­.

ТРУЗИ показано при азооспермии или выраженной олигоспермии для исключения полной или частичной обструкции семявыбрасывающего протока и для оценки состояния семенных пузырьков.

При нарушении проходимости семявыносящих путей­ выполняется вазовазоили вазоэпидидимоанастомоз с наложением двухрядных швов. Эти операции нельзя проводить одновременно с ликвидацией­ ­варикоцеле в связи с высоким риском атрофии яичка.

При обструкции семявыбрасывающего протока показана ТУР терминальной его части.

Методы взятия спермы. Сперма может быть получена из придатка яичка пункционно либо открытым способом с использованием микрохирургической техники. Для удобства повторного взятия спермы ­формируют сперматоцеле из естественных или искусственных материалов.

Искусственное оплодотворение. Простейшие методы искусственного оплодотворения подразумевают введение спермы с предварительной обработкой (отмывание сперматозоидов, разбавление физиологическим раствором, разжижение с помощью химотрипсина) либо без нее в шейку или полость матки. При безуспешности 3–6 процедур показано экстракорпоральное оплодотворение. При экстракорпоральном оплодотворении у женщины берут около 12 яйцеклеток и помещают в питательную среду. Через 3–6 ч в среду добавляют сперматозоиды из расчета приблизительно 100 000 на 1 яйцеклетку. Через 48 ч от 2 до 4–8-клеточных эмбрионов имплантируют, остальные замораживают для дальнейшего использования. Сперматозоиды, оплодотворенные яйцеклетки или эмбрионы на ран­ней стадии развития доставляют в маточные трубы открытым способом либо лапароскопически. При неэффективности этих методов, крайне неблагоприятных показателях сперматограммы (число сперматозоидов менее 2 × 106/мл; доля клеток с нормальной морфологией­ менее 4 %) применяют наиболее дорогостоящий метод интрацитоплазматической инъекции спермы, при котором одна мужская гамета с помощью микропипетки вводится внутрь яйцеклетки, обработанной гиалуронидазой. После 48 ч инкубации эмбрионы имплантируют по описанной выше методике. При тяжелых формах мужского бесплодия частота наступления беременности после применения интрацитоплазматической инъекции спермы достигает 10 %. Если все перечисленные подходы не имеют успеха, показано искусственное оплодотворение с использованием донорской спермы. Многие авторы считают, что прибегать к нему­можно и на более ранних стадиях лечения, поскольку более сложные методы характеризуются низкой экономической эффективностью, а связанные­ с ними ­этические ­проблемы неоднозначно оцениваются обществом.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

■■ Важнейшим методом оценки функционального состояния половых желез и фертильности­ у мужчин является исследование спермы.

■■ Воспалительный процесс мужской репродуктивной системы — одна​ из частых причин мужского бесплодия.

■■ Для выявления эндокринных нарушений и уточнения генеза бесплодия необходимо определение уровня половых гормонов в крови: пролактина, ФСГ, ЛГ и тестостерона.

■■ Биопсия яичка рекомендована при азооспермии в сочетании с нормальными объемом яичек и концентра­цией ФСГ в плазме.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.  Какой вид бесплодия встречается чаще всего?

2.  Какой системой организма осуществляется регуляция сперматогенеза?

3.  Какие заболевания органов мошонки чаще всего приводят к мужскому бесплодию?

4.  При какой ситуации образуются антиспермальные антитела?

5.  С какой кратностью и временным промежутком выполняется спермограмма при патозооспермии?

6.  При какой доле мужских гамет с нормальной морфоло­гией рекомендована ­интрацитоплазматическоая инъекция спермы?

от ­эмпирически назначенной антибактериальной терапии. По характеру морфологических изменений возможен катаральный, язвенно-фибри- нозный, геморрагический, гангренозный и интерстициальный цистит. Последний считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выраженной боли в проекции мочевого пузыря, постепенному уменьшению его емкости вплоть до сморщивания и нарастанию дизурии. Диагноз интерстициального цистита устанавливается в совокупности с клиническими симптомами на основании данных цистоскопии и результатов ­гистологического исследования биоптатов мочевого пузыря.

В рекомендациях по инфекциям в урологии адаптирована следующая классификация инфекций мочевыводящих путей­ (ИМП) (табл. 21.1).

Таблица 21.1.  Классификация инфекций мочевыводящих путей­ (ИМП)

Эпидемиология и этиология.  Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями их организма. Гинекологические воспалительные заболевания могут провоцировать развитие цистита у женщин. По данным исследований, у 50 % девочек и 21 % женщин хронический цистит сопровождается вульвитом или вульвовагинитом, а у 66,7 % женщин с вульвовагинитом в моче обнаружены те же микроорганизмы, что и во влагалище. Хронический вульвовагинит в сочетании с нефроурологической патоло­ гией имеет место у 42,2 % больных. Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т. е. после наступления мено- и постменопаузы. До 60 % обращений к урологу связаны с острым или рецидивирующим циститом. Почти у половины женщин в течение жизни развивается не менее одного эпизода цистита. К 24 годам примерно 1⁄3 женщин хотя бы 1 раз болели острым циститом. Факторы риска включают: половой акт, использование спермицидов, наличие нового полового партнера, анамнез ИМП у матери и эпизод ИМП в детском возрасте. При неосложненном цистите и пиелонефрите наблюдается аналогичный спектр возбудителей. При неосложненной инфекции мочевых путей основными уропатогенами являются: наиболее часто — ​E. coli, далее­ по частоте встречаемости идет Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus и P. mirabilis.

Симптоматика.  Признаки острого цистита — ​частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, боль в проекции мочевого пузыря, ургентные (или императивные, или повелительные) позывы

зыря; камня предпузырного или интрамурального отдела ­мочеточника, который может вызывать дизурию; остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, склеротических­ ­изменениях в шейке мочевого пузыря, псевдополипах.

Дифференциальная диагностика.  Необходимо выделять бессимптомную бактериурию, которая рассматривается не как инфекция, а скорее как комменсальная микрофлора, которая не требует лечения, за исключением­ случаев, когда она ­считается специфическим ­фактором риска.

Согласнорекомендациямбессимптомнаябактериурияне требует­лечения у следующих категорий больных:

■женщины без факторов риска;

■больные с хорошо контролируемым (компенсированным) сахарным диабетом;

■пожилые женщины в домах престарелых;

■пациенты с дисфункциональными и / или реконструированными нижними мочевыми путями;

■пациенты после трансплантации почек;

■пациенты до операций по эндопротезированию;

■пациенты с рецидивирующей инфекцией мочевых путей.

Исключение составляют беременные женщины (со стандартным коротким курсом терапии) и больные перед урологическими вмешательствами с нарушением слизистой мочевых путей, которые могут привести к более тяжелому исходу и поэтому требуют дополнительного внимания. При выраженной гематурии на фоне острого цистита необходимо исключить опухоль мочевых путей,­ туберкулез, форникальное кровотечение, гломерулонефрит или другие нефрологические заболевания. При не угрожающей­ жизни гематурии сначала купируют острое воспаление, а затем, если сомнения сохранились, проводят необходимое дообследование. Болезненное учащенное мочеиспускание может встречаться без признаков активного воспаления мочевого пузыря и быть связано с нарушением нервной регуляции акта мочеиспускания или органической инфравезикальной обструкцией­. Общий анализ мочи позволяет исключить наличие воспалительного процесса при такой симптоматике.

Лечение.  Фторхинолоны не рассматриваются в качестве препаратов первой линии в лечении острого неосложненного цистита у женщин в связи с побочными эффектами и ростом резистентности к данной­

группе антибактериальных препаратов. Более того, рекомендуется резервировать­ фторхинолоны как препараты с хорошим проникновением в ткани и органы для лечения более серьезных инфекций паренхиматозных органов — ​пиелонефрита, простатита. В связи с последними рекомендациями Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) рекомендует ограничить применение фторхинолонов (при некоторых­ неосложненных инфекци- ях — ​синуситах, бронхитах, ИМП), когда существует возможность альтернативной антибиотикотерапии, в связи с участившимися случаями тяжелых побочных явлений, затрагивающих периферическую и центральную нервную систему. Аминопенициллины больше не применяются для эмпирической терапии, учитывая резистентность E. coli во всем мире. Аминопенициллины в комбинации с ингибиторами β-лактамаз, такие как ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавулановая кислота, в целом не так эффективны, как короткие курсы терапии, и не рекомендуются для эмпирической­ терапии. Учитывая, что уровень ­резистентности кишечной­ палочки к ампициллину,­ амоксициллину, триметоприму/сульфаметоксазолу в России выше 20 %, эти препараты не рекомендованы для эмпирической терапии острой неосложненной­ ИМП (табл. 21.2). В рекомендациях Европейской ассоциации урологов по лечению неосложненного цистита у небеременных женщин фторхинолоны исключены и из группы альтернативных антибактериальных препаратов.

Таблица 21.2.  Рекомендованные режимы антибактериальной терапии при неосложненном цистите у небеременных­ женщин (Рекомендации Российского общества урологов (2018))