Учебники / Глыбочко урология

нормального психического состояния, ­нормальная ­эрекция в ­прошлом и сохранившееся половое влечение.

Из визуализирующих исследований чаще всего применяют ультразвуковую допплерографию сосудов полового члена.

Ангиография внутренних половых артерий — самый​ точный, но вместе­ с тем дорогостоящий и инвазивный метод исследования.

При ЭД проводят дифференциальную диагностику между психогенными и органическими причинами заболевания.

Лечение.  Целью лечения при ЭД является достижение удовлетворительных эрекций при минимальных побочных эффектах.

При исходном обследовании пациента необходимо выявить обратимые факторы риска развития ЭД, нивелирование которых может оказаться­ достаточным­ для достижения хороших результатов лечения ЭД.

Для лекарственной терапии ЭД широко применяются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа — терапия​ первой линии.

Эрекция возникает после введения в пещеристые тела вазодилататоров, таких как папаверин, фентоламин или алпростадил. Интракавернозные инъекции — терапия​ второй линии.

Для увеличения притока крови к половому члену используют вакуум­ ные приспособления. После возникновения достаточной эрекции половой член туго перевязывают у основания.

Реконструктивные операции на артериях полового члена оправданы только у молодых больных с травмой половых органов.

Если все методы неэффективны, рекомендована терапия третьей ли- нии — имплантация​ пенильных протезов. Протезы бывают полужесткие и надувные двух- и трехкомпонентные. Этот метод особенно показан у относительно здоровых мужчин, страдающих органической импотенцией,­ не поддающейся другим методам лечения.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

■■ При гидроцеле между листками собственной оболочки яичка скапливается прозрачная­ светло-желтая серозная жидкость.

■■ Идиопатическое гидроцеле развивается при возникновении дисбаланса между секретируемой и абсорбируемой собственной оболочкой яичка жидкостью.

■■ Острый вирусный орхит проявляется высокой лихорадкой, резкой болью в яичке и его увеличением. Накануне манифестации острого паротитного орхита у большинства пациентов имеются признаки воспаления слюнных желез.

■■ Дифференциальный диагноз острого орхита проводится с перекрутом яичка, ущемлением грыжи, опухолью.

■■ При остром паротитном орхите лечение консервативное: постельный режим, ношение суспензория, болеутоляющие препараты, иногда — ​новокаиновая ­блокада семенного канатика.

■■ Обычно острый вирусный орхит разрешается в течение 7–10 дней­.

■■ Рак яичка составляет 1–1,5 % всех злокачественных опухолей­ у мужчин. ■■ Обычно заболевание возникает у мужчин в возрасте 20–40 лет.

■■ 90–95 % рака яичка составляют герминогенные опухоли.

■■ Рак яичка (за исключением семиномы) — агрессивная​ злокачественная опухоль со временем удвоения массы 10–30 дней­.

■■ Основным фактором риска для рака яичка является крипторхизм. Другие известные факторы риска: синдром Клайнфелтера, рак яичка у близких родственников,­ контакт с оловом, бесплодие.

■■ Гистологическое строение опухоли является определяющим с точки зрения прогноза заболевания и для выработки лечебной тактики.

■■ Опухоль яичка обычно плотная и безболезненная при пальпации. Нередко­ ей сопутствует реактивное гидроцеле, варикоцеле и/или эпидидимоорхит.

■■ Все солидные образования мошонки следует считать злокачественными и проводить соответствующие диагностический поиск и лечение.

■■ При подозрении на рак яичка обязательно определение уровня трех опухолевых­ маркеров: α-фетопротеина, β-ХГЧ и лактатдегидрогеназы.

■■ УЗИ позволяет подтвердить наличие солидного образования яичка.

■■ Окончательный диагноз устанавливается в ходе морфологического исследования­ материала, полученного при радикальной орхифуникулэктомии.

■■ Оперативное лечение включает радикальную орхифуникулэктомию, радикальную ретроперитонеальную лимфаденэктомию с последующей­ лучевой (при ­семиномах) или химиотерапией­ (при несеминомах)­ .

■■ Более чем в 95 % случаев заболевание представлено плоскоклеточным раком.

■■ Наиболее частая локализация рака — ​головка полового члена, коронарная ­борозда и крайняя плоть.

15.  Какова оптимальная эмпирическая терапия эпидидимоорхита?

16.  На какие ИППП следует обследовать пациента при подозрении на эпидидимит­ и орхит?

17.  Какой метод обследования рекомендован всем мужчинам с наследственным анамнезом для раннего выявления рака яичка?

18.  Какой метод обследования является обязательным для диагностики и стадирования­ рака яичка?

19.  При какой ситуации необходимо выполнять остеосцинтиграфию или МРТ ­позвоночника при раке яичка?

20.  Какой вид медицинской услуги необходимо предложить пациенту репродуктивного возраста перед началом лечения рака яичка?

21.  Каким пациентам следует проводить хирургическую ревизию паховой ­области и орхифуникулэктомию?

22.  Какое заболевание является наиболее частым фактором риска развития РПЧ?

23.  Какое исследование необходимо выполнить при поражении паховых лимфатических узлов?

24.  Какой метод диагностики используется для местного стадирования РПЧ?

25.  Какой вид лечения служит альтернативным органосохраняющим методом при РПЧ T1–Т2 и размере опухоли менее 4 см?

26.  Какие лимфатические узлы являются сторожевыми при РПЧ?

27.  В каких случаях диагноз РПЧ необходимо подтверждать биопсией?­ 28.  Какой вид ЭД превалирует у мужчин среднего возраста?

 9. Иммунологический фактор.

10.Эндокринные причины.

11.Идиопатическая олигозооспермия.

12.Идиопатическая астенозооспермия.

13.Идиопатическая тератозооспермия.

14.Обструктивная азооспермия.

15.Идиопатическая азооспермия.

Регуляция сперматогенеза осуществляется гипоталамо-гипофизарной системой опосредованно через половые железы.

Частота различных факторов, связанных с мужским бесплодием, ­приведена в табл. 20.1.

Таблица 20.1.  Факторы, связанные с мужским бесплодием

Диагностика.  Методы диагностики мужского бесплодия подразделяются на следующие.

Клинические:

■Общий осмотр (включая сбор анамнеза).

■Урогенитальное исследование.

■По показаниям — консультации​ генетика, терапевта, сексопатолога. Лабораторные и инструментальные:

■Сперматограмма.

■Цитология секрета простаты и семенных пузырьков.

■Исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса.

■Бактериологический анализ спермы.

■Определение антиспермальных антител.

■Гормональный скрининг.

■Медико-генетическое исследование.

■Биопсия яичка. Лучевые:

■УЗИ органов малого таза.

■УЗИ щитовидной железы.

■ТРУЗИ, трансперинеальное УЗИ, ультразвуковая допплерография.

■МСКТ.

■Рентгенография (при необходимости — МРТ)​ черепа и турецкого седла.

■Почечная флебография.

■Вазография.

Лабораторная диагностика. Важнейшим методом оценки функционального состояния половых желез и фертильности у мужчин является исследование спермы. Относительно высокая стабильность показате­лей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ спермы выполняется дважды через 7–21 день и с половым­ воздержанием­ не менее 2 и не более 7 дней­.

В руководстве ВОЗ по диагностике и лечению бесплодия в браке принята следующая терминология при оценке анализа: нормозооспермия — ​ нормальные показатели спермы; олигозооспермия — ​концентрация сперматозоидов менее 15 × 106/мл; тератозооспермия — ​сперматозои- дов с нормальной морфологией­ менее 4 % при нормальных показателях количества и подвижных форм; астенозооспермия — подвижность​ сперматозоидов менее 32 % категории «а» или менее 40 % категории «а + б» при нормальных показателях количества и морфологических форм; оли- гоастенозооспермия — ​сочетание трех вариантов патозооспермии; азооспермия — сперматозоидов​ в сперме нет; аспермия — эякулята​ нет. Референсные значения показателей­ эякулята представлены в табл. 20.2.

При отсутствии спермы и наличии оргазма выполняется исследование осадка посторгазменной мочи после центрифугирования для выявления в ней­ сперматозоидов. Наличие их свидетельствует о ретроградной­ эякуляции.