Учебники / Глыбочко урология

лочек. Гладкомышечные волокна расположены продольно (внутренний слой) и циркулярно (наружный слой). Существует мнение, что гладкая мускулатура чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) имеет спиральное строение: внутренние слои переходят наружу и обратно, а межклеточные контакты образуют функциональный синцитий гладкомышечных клеток

ипучков. Каждая малая почечная чашечка охватывает почечный сосочек, как двустенный бокал. Благодаря этому проксимальный отдел малой почечной чашечки, окружающий основание сосочка, возвышается над его верхушкой в виде свода. Расположенные в стенке свода неисчерченные мышечные волокна, мышца-сфинктер свода (m. sphincter fornicis), вместе с заложенными здесь же сосудами (мощные венозные сплетения, лимфатические сосуды), интерстицием мозгового слоя, нервами и прилегаю­ щей клетчаткой составляют форникальный аппарат. Его роль заключается в регулировании количества мочи, выводимой из паренхимы почки в почечные чашечки, а также в создании препятствия обратному току мочи из ­чашечек в мочевые канальцы и поддержании ­внутрилоханочного давления.

Вусловиях подъема внутрилоханочного давления до 50–70 см вод. ст. (в норме не более 20 см вод. ст.) возникает расширение чашечек и мощная форникальная резорбция как компенсаторная реакция, предохраняющая­ полостную систему почки от перерастяжения.

При скачкообразном повышении давления могут возникнуть лоханоч- но-почечные (пиелоренальные) рефлюксы, когда происходит обратный заброс мочи из лоханки в различные структуры почки. В зависимости от того, в какие структуры почки затекает моча из лоханки, выделяют пиелотубулярный (заброс мочи в собирательные протоки), пиелоинтерстициальный (в паренхиму почки), пиелолимфатический (в лимфатические сосуды) рефлюксы. Например, вследствие близкого прилегания сосудов к стенке свода здесь легче, чем в других местах, возникают кровотечения

имоча затекает в кровь (пиеловенозный рефлюкс), что способствует проникновению инфекционных возбудите­лей. Таким образом, пиелоренальные рефлюксы являются одной из главных причин инфицирования ­почки и, как следствие, возникновения пиелонефрита.

Моча из малых почечных чашечек поступает в большие. В большой почечной чашечке различают основание (место соединения с лоханкой), шейку (среднюю часть в виде трубки) и вершину (верхушку), в которую впадает одна или несколько малых почечных чашечек. Стенка малой почечной чашечки также состоит из слизистой, мышечной (внутренний

Рис. 2.5. Схема кровоснабжения почки:

1 — междольковые​ вены; 2 — междоль​- ковые артерии; 3 — ​междолевые артерии; 4 — сегментарная​ артерия; 5 — по​- чечная артерия; 6 — ​почечная вена; 7 — междолевые​ вены; 8 — дуговые​ артерии; 9 — дуговые​ вены; 10 — почечная​ доля

Передняя и задние ветви дают начало сегментарным артериям, кровоснабжающим тот или иной сегмент почки (segmenta renalis). Длина сегментарных артерий колеблется от 20 до 58 мм. В соответствии с внутрипочечным распределением артерий в Международной анатомической номенклатуре выделяют артериальные сегменты почки: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний.

В настоящее время аксиомой является тот факт, что ветви соседних сегментарных артерий между собой не анастомозируют, а кровоснабжают самостоятельный сегмент органа. В связи с этим на границах сегментов почки имеются относительно малососудистые зоны, через которые наиболее рационально проводить разрезы паренхимы органа при выполнении­ сегментарной резекции.

Различают две группы малососудистых зон: продольные и радиарные. Продольная малососудистая зона совпадает с латеральным краем почки (линия Тюфье) и проходит от верхнего ее полюса до нижнего. Рассечение почечной паренхимы в этом месте является наименее травматичным и наименее опасным в смысле последующего кровотечения. Линия Цондека проходит на 0,5–0,75 см кзади от линии Тюфье. Причем если в средней­ части почки эта зона выражена достаточно хорошо, то в верхнем и нижнем сегментах за счет дополнительных артерий ее может не быть вовсе. Радиарные малососудистые зоны располагаются в промежутках между междолевыми артериями.

Иннервация.  Осуществляется из почечного сплетения (plexus renalis). Источниками его формирования являются большой и малый внутренностные нервы (nn. splanchnici major et minor), ветви поясничного отдела симпатического ствола, ветви чревного и верхнего брыжеечного сплетений, постганглионарные волокна аортопочечного ганглия. Следует учитывать, что степень участия всех этих источников в формировании почечного сплетения неравномерна­ и индивидуально различна. В зависимости от наличия или преобладания в почечном сплетении тех или других источников иннервации локализация и иррадиация боли при заболеваниях­ почек могут быть различными.

Клиническая анатомия мочеточника

Мочеточник (ureter) служит для транспорта образующейся в почке мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь.

Внешнее строение.  Мочеточник представляет собой парный трубчатый орган эллиптического сечения с преобладанием переднезаднего радиуса над латерально-медиальным, начинается от почечной лоханки и заканчивается в мочевом пузыре мочеточниковым отверстием (ostium ureteris).

Длина мочеточника взрослого человека — 25​–32 см. Причем левый мочеточник на 1–2 см длиннее правого. Средний диаметр органа ­составляет 5–7 мм.

Всоответствии с Международной анатомической номенклатурой

в­мочеточнике выделяют три части:

1)брюшную (pars abdominalis) — ​от почечной лоханки до пересечения с пограничной линией­ (linea terminalis), соответствующей­ входу в малый таз;

2)тазовую (pars pelvica) — ​от пограничной линии до впадения мочеточника в мочевой пузырь;

3)  внутристеночную (интрамуральную) (pars intramuralis) — ​часть мочеточника, проходящая в стенке мочевого пузыря.

Просвет мочеточника в норме неодинаков и имеет на своем протяжении три физиологических сужения, на уровне которых могут задерживаться конкременты, мигрирующие из почечной лоханки:

1)  верхнее — место​ перехода лоханки в мочеточник (просвет 2–4 мм);

2)надпузырную (pars juxtavesicalis) — 3​–4 см от стенки мочевого пузыря;

3)внутрипузырную (pars intravesicalis), которая удлиняется по мере наполнения мочевого пузыря, делится на внутристеночную, полностью окруженную мыш­цей, выталкиваю­щей мочу (протяженность 0,7–1,0 см), и подслизистую, проходящую через слизистую оболочку мочевого пузыря (протяженность 1 см).

У взрослых людей­ мочеточник прободает стенку мочевого пузыря в косом направлении: кпереди вниз и медиально. Угол впадения мочеточника в мочевой пузырь у взрослых людей­ острый, у новорожденных и детей­ до 2 лет — ​почти прямой, что препятствует обратному току (пузырно-мо- четочниковый рефлюкс) мочи из мочевого пузыря в мочеточник при мочеиспускании, т. к. при наполненном мочевом пузыре мочеточниковые­ отверстия сдавливаются.

Топография.  Голотопия. Мочеточники расположены в забрюшинном пространстве в толще околомочеточниковой клетчатки (paraureteron), служащей продолжением околопочечного жирового тела. Вследствие этого они обладают значительной подвижностью и легко смещаются в стороны. Спереди и сзади мочеточники покрыты мочеточниковой фасцией­ (часть забрюшинной фасции), состоя­щей из предмочеточникового и позадимочеточникового листков (продолжение предпочечного и позадипочечного­ листков почечной фасций).

Мочеточник проецируется на пупочную и лобковую области передней­ брюшной стенки по наружному краю прямой мышцы живота.

Брюшина покрывает мочеточник с одной стороны (экстраперитонеальное положение), и на всем протяжении органа она прочно фиксирована­ к предмочеточниковому листку мочеточниковой фасции.

Скелетотопия. Мочеточники расположены паравертебрально на расстоянии 20–30 мм от боковых поверхностей­ тел поясничных позвонков.

Синтопия зависит от отдела мочеточника, пола и стороны тела.

В брюшном отделе мочеточник окружают:

■спереди — париетальная​ брюшина. В верхней­ части правый мочеточник на значительном расстоянии прикрыт нисходящей­ частью двенадцатиперстной кишки. Левый мочеточник лежит сзади от тощекишеч- но-двенадцатиперстного изгиба. В нижней­ части мочеточник перекрещивается с яичковой/яичниковой артериями (a. spermatica/ovarica), оставаясь от них сзади;

■сзади — большая​ поясничная мышца;

Средняя — ​мышечная оболочка (tunica muscularis); согласно классическим анатомическим руководствам, в верхней­ части мочеточника состоит из двух мышечных слоев: продольного и циркулярного, а в ниж­ ней — из​ трех слоев: внутреннего и наружного продольных, среднего — ​ циркулярного волокон. Таким образом, мускулатура устроена по типу функционального гладкомышечного синцития, подобно чашечкам и лоханке. При вхождении мочеточника в стенку мочевого пузыря (внутристеночная часть мочеточника) теряются его циркулярные волокна. Мышцы внутреннего продольного слоя продолжаются и прикрепляются к слизистой оболочке мочевого пузыря, т. е. они не связаны с его мышечной деятельностью. Благодаря этому при растяжении мочевого пузыря мочой просвет мочеточника не расширяется и периодическое выбрасывание мочи в пузырь не зависит от степени напряжения стенок последнего. Мышцы наружного слоя, наоборот, находятся в тесной зависимости от мускулатуры мочевого пузыря и переходят в мышцу, выталкивающую мочу (m. detrusor vesicae). При ее сокращении во время мочеиспускания мочеточниковые отверстия закрываются, что препятствует обратному затеканию мочи в мочеточник (рефлюкс).

Наружная — ​адвентициальная оболочка (tunica adventitia) мочеточника является продолжением адвентициальной оболочки ЧЛС в верхнем отделе и мочевого пузыря — в​ нижнем.

Строение надпузырной и внутрипузырной частей­ мочеточника заслуживает отдельного рассмотрения. Здесь адвентициальный покров толще, чем в других местах. Он принимает участие в образовании фибромускулярной оболочки Вальдейера. Помимо адвентиции она состоит из двух слоев мышц:

1)  глубокого, образованного мышечной оболочкой мочеточника;

2)  поверхностного, образованного мышечными волокнами, наружного продольного слоя мышечной оболочки мочевого пузыря (мышцы, выталкивающей­ мочу). Этот слой мышц фиксируется к наружной оболочке мочеточника на 2–3 см выше глубокого слоя.

Клиническое значение оболочки Вальдейера чрезвычайно велико, т. к. она является­ основой антирефлюксной защиты мочеточника. За счет нее осуществляется:

■фиксация мочеточника к мочевому пузырю;

■удержание мочеточника под соответствующим углом к ­мочевому пузырю (создание уретеровезикального угла);