Учебники / Глыбочко урология

Классификация рака полового члена по системе TNM

Т — первичная​ опухоль Тх — первичная​ опухоль не может быть оценена.

Т0 — первичная​ опухоль не определяется. Тis — рак​ in situ.

Та — неинвазивный​ веррукозный рак.

Т1 — опухоль​ прорастает субэпителиальную соединительную ткань. Т1а — опухоль​ врастает в субэпителиальную соединительную ткань без признаков­

лимфоваскулярной инвазии и не является низкодифференцированной. Т1b — ​опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань с лимфоваскулярной инвазией­ либо является низкодифференцированной.

Т2 — опухоль​ врастает в губчатое тело с инвазией­ уретры или без нее. Т3 — опухоль​ врастает в пещеристое тело с инвазией­ уретры или без нее. Т4 — опухоль​ распространяется на другие окружающие структуры.

N — регионарные​ лимфатические узлы

Nx — регионарные​ лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 — нет​ пальпируемых или визуально увеличенных паховых лимфатических узлов. N1 — ​имеется подвижный пальпируемый паховый лимфатический узел с од-

ной стороны.

N2 — ​имеются множественные или двусторонние подвижные пальпируемые паховые лимфатические узлы.

N3 — непо​движный­ конгломерат паховых лимфатических узлов или увеличение тазовых лимфатических узлов, одностороннее или двустороннее.

М — отдаленные​ метастазы М0 — нет​ отдаленных метастазов. М1 — есть​ отдаленные метастазы.

G — гистологическая​ градация

Gх — недо​статочно­ данных для оценки гистологической дифференцировки. G1 — высокодифференцированная​ опухоль.

G2 — умеренно​ дифференцированная опухоль.

G3 — низкодифференцированная​ опухоль.

G4 — недифференцированная опухоль.

Гистологическая классификация рака полового члена

В табл. 19.3 описаны гистологические подтипы рака полового члена.

Лечение.  Оперативное удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей­ является методом выбора. Образования, не распространяющиеся за пределы крайней­ плоти, могут быть удалены в ходе циркумцизии. Опухоли головки и дистальной части полового члена удаляются посредством частичной ампутации с последующей­ пластикой. При поражении проксимального отдела или основания полового члена проводится­ тотальная пенэктомия.

У пациентов с эритроплазией­ Кейра или болезнью Боуэна может применяться иссечение или фульгурация (разрушение) образования, фотодинамическая, лучевая или местная терапия с применением 5-фторурацила.

При выявлении по данным биопсии метастазирования в сторожевой паховый лимфатический узел показана подвздошная, пахово-бедренная лимфаденэктомия. При данной операции удаляют единым блоком поверхностные паховые лимфатические узлы и окружающую клетчатку

сучастком прилежа­щей поверхностной фасции бедра с резек­цией участка большой подкожной вены бедра, глубокие паховые лимфатические узлы

сокружающей­ клетчаткой по ходу бедренных артерии и вены, лимфатические узлы по ходу наружных подвздошных артерии и вены до уровня развилки общей­ подвздошной артерии на наружную и внутреннюю ветви, по ходу внутренних артерии и вены, обтураторные лимфатические узлы.

Лучевая терапия может носить характер самостоятельного лечения либо служить компонентом комбинированного метода.

Больным с фиксированными конгломератами паховых лимфатических узлов или с метастазами в тазовых лимфатических узлах ­необходимо проведение химиотерапии.

Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция (ЭД) — постоянная​ неспособность достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для успешного полового акта. Старый термин «импотенция» в настоящее время применять не рекомендуют.

Эпидемиология.  По данным ВОЗ, у каждого 10-го мужчины старше 21 года выявляются расстройства эрекции, а после 60 лет каждый 3-й муж- чина вообще не способен выполнять половой акт. Около 35 % мужчин в возрасте 40–70 лет страдают от частичной или полной невозможности­ достижения эрекции.

Выделяют психологическую (психогенную), органическую и смешанную ЭД. В 80 % наблюдений ЭД имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний. По преимущественному нарушению сосудистых механизмов эрекции причины ЭД подразделяют на артериальную и веноокклюзионную недостаточность­.

Возможные причины ЭД

1.Васкулогенная.

■Сердечно-сосудистая патология (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, патология периферических сосудов).

■Сахарный диабет.

■Гиперлипидемия.

■Курение.

■Обширные хирургические вмешательства (радикальная простат­ эктомия) или лучевая терапия (области таза или забрюшинного пространства).

2.Нейрогенная.

3.Центральные.

■Нейродегенеративные­ заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, множественная системная атрофия).

■Травма или заболевания спинного мозга.

■Инсульт.

■Опухоли ЦНС.

4.Периферические.

■Сахарный диабет 1-го и 2-го типов.

■Хроническая почечная недостаточность­.

■Полинейропатия.

■Хирургическое вмешательство (в области таза или забрюшинном пространстве, радикальная простатэктомия, колоректальные операции).

■Операции на уретре (стриктура уретры, уретропластика).

5.  Анатомическая или структурная.

■Гипоспадия, эписпадия, микропенис.

■Фимоз.

■Болезнь Пейрони.

■Рак полового члена.

6.Гормональная.

■Сахарный диабет; метаболический синдром.

■Гипогонадизм (любого типа).

■Гиперпролактинемия.

■Гипер- и гипотиреоз.

■Гипер- и гипокортицизм (болезнь Кушинга и др.).

■Пангипопитуитаризм и множественные нарушения эндокринных функций.

7.Смешанная патофизиология.

■Хронические системные заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия, метаболический синдром, ХПН, хронические болезни печени, гипергомоцистеинемия, обструктивное ­апноэ во сне и т. д.).

■Псориаз, подагрический артрит, анкилозирующий спондилит, неалкогольная жировая болезнь печени, хронический периодонтит, открытоугольная глаукома, воспалительные заболевания кишечника.

■Ятрогенные причины (биопсия простаты под контролем ТРУЗИ и т. д.).

8.Вызванная лекарственной терапией.

■Антигипертензивные препараты (тиазидные диуретики).

■Антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические).

■Антипсихотические препараты (нейролептики)­ .

■Антиандрогенные препараты (аналоги и антагонисты гонадотро- пин-рилизинг гормона, ингибиторы 5α-редуктазы).

■Наркотические средства (алкоголь, героин, кокаин, марихуана, ­метадон, синтетические препараты, анаболические стероиды и др.).

 9. Психогенная.

■Генерализованный тип (например, недостаток­ сексуального возбуждения и трудности при интимной близости).

■Ситуационный тип (например, связанная с партнершей,­ внешней­ обстановкой или стрессом).

10.Травма.

■Перелом полового члена.

■Перелом костей­ таза.

Курение может нарушать половую функцию из-за ­сосудосуживающего действия компонентов табачного дыма.

5)  связь их возникновения с определенной ситуа­цией или партнером; 6)  сохранность ночных и утренних эрекций; 7) сохранность либидо; 8)  выявление расстройств эякуляции;

9)  оценку психологического статуса пациента (тревога, депрессия);

10)  наличие конфликта между партерами.

Сбор информации облегчает использование следующих опросников: международный индекс эректильной функции (МИЭФ), специальный индекс International Index of Erectile Function (HEF), вопросы Global Assessment Question (GAQ), дневник пациента Sexual Encounter Profile (SEP).

Физикальное исследование пациента с ЭД включает: 1)  общий осмотр (масса тела, рост, уровень АД и др.);

2)  оценку андрогенного статуса (развитие наружных половых органов и вторичных половых признаков);

3)  ректальное исследование у пациентов старше 50 лет (для исключения РПЖ);

4)  оценку пульса на бедренной и периферических артериях и их аус­ культацию (при нормальном пульсе наличие шумов на бедренной артерии свидетельствует в пользу васкулогенной ЭД);

5)  выявление внешних дефектов, свидетельствующих о гипогонадизме у мужчин с опухолями гипофиза, гинекомастии и других ­признаках синдрома Клайнфелтера и т. д.

При физикальном исследовании внимательно осматривают половые органы. При болезни Пейрони на дорсальной поверхности полового члена пальпируются плотные фиброзные бляшки. При пальпации яичек определяют их размер, симметричность, наличие объемных образований. Яички длиной менее 3,5 см — ​симптом гипогонадизма. Симптомы феминизации — ​гинекомастия и оволосение по женскому типу.

Лабораторное исследование включает определение уровня тестостерона и глюкозы в крови, по показаниям также измеряют концентрацию липидов, пролактина.

Следующим скрининговым исследованием может быть мониторинг ночных спонтанных эрекций с помощью тензодатчика, надеваемого на половой член. Так можно отличить органическую ЭД от психогенной. У здоровых мужчин в течение ночи в фазу быстрого сна отмечается 4–6 эпизодов эрекции продолжительностью 10–15 мин. В пользу органической причины ЭД свидетельствует ее постепенное развитие без ­явных причин­ на фоне