Учебники / Глыбочко урология

Рис. 18.2.  Схема распространения рака в простате по критерию Т

T1b — ​случайно обнаружена при гистологическом исследовании, ­составляет > 5 % резецированной ткани.

T1c — ​опухоль обнаружена при игловой биопсии при повышении уровня ПСА. Т2 — опухоль​ пальпируется, но при этом ограничена простатой.

Т2а — опухоль​ поражает менее половины одной доли. Т2b — опухоль​ поражает более половины одной доли, но не обе доли. Т2c — опухоль​ в обеих долях простаты.

Т3 — опухоль​ прорастает капсулу простаты.

Т3а — экстракапсулярное​ распространение опухоли (одноили двустороннее), включая микроскопичесое прорастание в шейку мочевого пузыря.

Т3b — опухоль​ прорастает семенные пузырьки (один или оба). Т4 — опухоль​ фиксирована или прорастает соседние структуры, кроме семен-

ных пузырьков, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или стенку таза.

N — регионарные​ лимфатические узлы

Nx — регионарные​ лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 — нет​ метастазов в регионарных лимфатических узлах. N1 — метастазы​ в регионарных лимфатических узлах.

М — отдаленные​ метастазы Мх — отдаленные​ метастазы не могут быть оценены.

К локализованному РПЖ относят I (Т1а–Т1сN0M0) и II (Т2а–Т2bN0M0) стадии опухолевого процесса, т. е. опухоли, ограниченные капсулой простаты без ее инвазии и без регионарных и отдаленных метастазов. Местнораспространенный РПЖ включает III стадию (Т3а–Т3cN0M0). Для генерализованного процесса характерно наличие регионарных или отдаленных метастазов. Такое деление диктует четкий выбор оптимального способа лечения среди существующих многочисленных методов терапии. Задачей­ диагностики после верификации является определение больного в одну из этих трех групп.

На ранних стадиях больные практически не предъявляют жалоб. На более поздних симптомокомплекс РПЖ связан с двумя основными проявлениями болезни:

1)  симптомами обструкции нижних мочевых путей­ (учащенное и ­затрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи и т. д.);

2)  симптомами, вызванными распространением опухоли (гематурия,­ боль).

Симптомы обструкции нижних мочевых путей­ при РПЖ встречаются довольно часто. Помимо сдавления опухолью мочеиспускательного канала это также связано с тем, что у большинства больных в возрасте старше 60 имеет место сопутствующая гиперплазия простаты. Поэтому при обследовании больных c доброкачественной гиперплазией­ простаты всегда следует исключать РПЖ. Местнораспространенный РПЖ может сдавливать и прорастать устья мочеточников, что проявляется ­одноили двусторонним уретерогидронефрозом, пиелонефритом и ХПН. В неко­торых­ случаях возможна постренальная анурия.

Эти состояния заставляют осуществлять паллиативные пособия, направленные в основном на восстановление оттока мочи (таким пациентом показана чрескожная нефростомия). Иногда местное распространение опухоли приводит к гемоспермии (кровь в сперме). При прорастании опухоли в сосудисто-нервные пучки может возникнуть эректильная дисфункция. Гематурия отмечается в IV стадии заболевания (Т4) и связана с прорастанием опухоли в мочевой пузырь. Такое состояние также является ургентным и требует экстренных мероприятий (остановка кровотечения — трансуре​- тральная коагуляция кровоточащих сосудов, а ­иногда и ТУР простаты).

В некоторых­ случаях РПЖ может прорастать в дистальный отдел прямой кишки и сдавливать ее просвет. Появление отдаленных метастазов меняет и клиническое проявление болезни. Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу, — это​ боль, которая ­появляется

при метастазах в костях. Локализация боли обычно ­соответствует локализации метастаза, за исключением конечностей,­ где боль может быть проводниковой из-за сдавления нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника, может проявляться ниж­ней параплегией­. Боль имеет тенденцию к постепенному усилению. Особенно резкая­ боль возникает­ при патологических переломах.

Диагностика.  Для выявления РПЖ на ранних стадиях необходимо проведение своевременной и правильной комплексной диагностики. Основными методами ранней­ диагностики РПЖ являются:

■определение уровня ПСА сыворотки;

■пальцевое ректальное исследование (ПРИ);

■трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) простаты.

Проведение комплекса этих диагностических мероприятий показано

всем мужчинам старше 50 лет 1 раз в 6 мес., а также мужчинам, страдающим урологическими расстройствами. При подозрении на наличие РПЖ, возникающем по данным хотя бы одного из перечисленных методов, показано выполнение основного диагностического исследования — ​биопсии простаты под ультразвуковым контролем. Биопсия является окончательным методом первичной диагностики РПЖ, позволяющим не только получить морфологическую верификацию диагноза, но и определить степень распространенности первичной опухоли (а следовательно, и стадию заболевания по местной распространенности) и степень ­дифференцировки опухоли.

ПСА — ​наиболее ценный маркер, исследование которого в сыворотке необходимо как для диагностики, так и наблюдения РПЖ. ПСА — ​ это гликопротеид, вырабатываемый секреторным эпителием простаты. Нормальный уровень ПСА в крови здоровых мужчин колеблется от 0 до 4 нг/мл. В настоящее время общепризнанным дискриминационным уровнем ПСА у мужчин принят уровень 2,5 нг/мл. При повышении ПСА > 2,5 нг/мл рекомендуется проведение детального обследования (ПРИ, ТРУЗИ с биопсией­ простаты). Существуют и возрастные нормы ПСА. Чем старше пациент, тем выше верхняя граница нормы: так, в возрасте 40–49 лет верхняя граница нормы равна 2,5 нг/мл, в 50–59 лет — ​ 3,5 нг/мл, в 60–69 лет — ​4,5 нг/мл, в 70–79 лет — ​6,5 нг/мл. При РПЖ уровень ПСА в сыворотке может значительно повышаться и, как правило, степень повышения коррелирует со стадией­ заболевания и вероятностью выявления рака при биопсии простаты. Нельзя забывать, что приблизительно у 15 % больных РПЖ протекает без должного ­повышения

ПСА, в связи с чем обязательным является обследование пациентов с помощью­ ТРУЗИ и ПРИ.

Повышение ПСА наблюдается и при гиперплазии, простатите, ишемии или инфаркте простаты, после эякуляции или ПРИ накануне определения ПСА. Несмотря на то что повышение уровня ПСА не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса, следует обязательно проявлять онкологическую настороженность и исключить РПЖ морфологическим исследованием. Клиническая ценность ПСА значительно возрастает при определении различных его форм, соотношение которых соответствует характеру патологического процесса, протекающего в простате. В сыворотке ПСА находится в свободной и связанной формах (фракциях), в крови определяют эти фракции. Если отношение уровня ­свободного ПСА к общему ПСА менее 0,1, то это наиболее характерно­ для РПЖ.

Из новых биомаркеров следует отметить анализ ПСА3, который определяют в моче после массажа простаты трансректально. Анализ ПСА3 превосходит по информативности общий ПСА, однако широко этот маркер не применяется и находится в стадии исследования.

В настоящее время успешно используют в клинической практике определение индекса PHI (индекса здоровья). Это расчетный показатель, формула которого объединяет значение трех сывороточных тестов: общий ПСА, свободный ПСА и 2-проПСА, который является изоформой свободного ПСА и концентрируется в ткани периферической зоны. Чем выше значения PHI, тем более вероятен РПЖ. Так, при значениях PHI 0–23 вероят- ность рака составляет 8,7 %, при PHI 23–45 — ​вероятность РПЖ 20,6 %, а при PHI > 45 вероятность РПЖ увеличивается до 43,8 %.

ПРИ — ​самый простой, доступный и безопасный метод диагностики РПЖ. Пальпацию проводят в коленно-локтевом положении больного или на боку. Врач может выявить следующие симптомы:

■асимметрию простаты;

■наличие каменистой плотности отдельных участков, доли или всей­ железы;

■нарушение подвижности стенки прямой кишки над простатой;

■отсутствие гладкой поверхности, бугристость.

Для выявления подозрительных участков на рак простаты применя-

ют ТРУЗИ. Это исследование наряду с ПСА и ПРИ обязательно для всех мужчин старше 50 лет. Трансабдоминальное УЗИ простаты и мочевого пузыря позволяет определить объем простаты, взаимоотношение с мочевым пузырем и плохо выявляет подозрительные на рак участки. РПЖ, как

Все остальные методы (МРТ органов малого таза с контрастированием, радионуклидное исследование костей­ (остеосцинтиграфия), по- зитронно-эмиссионная томография) выполняют как для дополнительной диагностики в выявлении подозрительных на рак участков, так и для установлении стадии заболевания. МРТ органов малого таза с контрастированием в настоящее время часто проводят до биопсии простаты ввиду высокой информативности метода в выявлении подозрительных участков­ и выполнении­ биопсии с учетом МРТ данных («фьюжнбиопсии»).

Локализацию, размер опухолевого узла наиболее четко определяют при мультипараметрической МРТ, которая является «золотым стандартом»­ оценки структуры простаты.

Для выявления отдаленных костных метастазов используют динамическую остеосцинтиграфию.

Для определения степени нарушения мочеиспускания у больных РПЖ применяют международную шкалу суммарной оценки заболеваний простаты (IPSS; см. гл. 17, табл. 17.1). При распространенном РПЖ в крови может повышаться активность щелочной фосфатазы, простатической фракции кислой фосфатазы, что указывает на наличие костной деструкции метастатической природы. Показатели азотистых шлаков (креатинина, мочевины) возрастают при прорастании устьев мочеточников, развитии­ уретерогидронефроза и ХПН.

Обязательным этапом диагностики РПЖ является его морфологическая верификация. Для этого необходимо получение образцов ткани простаты для гистологического исследования, что чаще всего осуществляется с помощью трансректальной или трансперинеальной биопсии под ультразвуковым контролем. Эта манипуляция обычно выполняется под местным обезболиванием с использованием анестезирующих гелей­ или перипростатической блокады. В особых случаях может потребоваться спинальная или общая анестезия, например при так называемой сатурационной биопсии простаты, которая осуществляется из 18 точек и более. Однако в большинстве случаев для адекватной диагностики достаточно получить материал из 10–14 участков, равномерно распределенных по объему железы. Классическая секстантная биопсия, при которой берут по три столбика ткани из левой и правой долей,­ в настоящее время считается устаревшей­. Тем не менее при увеличении количества биопсийных точек повышается риск развития осложнений, к которым относят инфекцию мочевых путей,­ кровотечение и острую задержку мочи.