Учебники / Глыбочко урология

оценки мочеиспускания. Простым ориентировочным тестом является определение средней­ скорости потока мочи (Q, мл/с). Для этого необходимы мерный сосуд и секундомер. Начиная мочиться в мерный сосуд, пациент включает секундомер, а заканчивая — выключает​. Разделив объем выделенной мочи (V, мл) на время мочеиспускания (Т, с), можно получить среднюю скорость потока мочи. Показатель Q > 8–9 мл/с указывает на сохранное мочеиспускание.

Более точно о расстройствах мочеиспускания позволяет судить уро­ флоуметрия — ​исследование, дающее возможность суммарно оценить акт мочеиспускания. Важным условием достоверности результатов урофлоуметрии является то, что пациент должен испытывать адекватный позыв на мочеиспускание и наполнить мочевой пузырь минимум до 150 мл. Он мочится в специальный прибор — ​урофлоуметр. Основной параметр уро­ флоуметрии — максимальная​ объемная скорость потока мочи (Qмакс, мл/с). Значение более 15 мл/с указывает на адекватное мочеиспускание.

Среди лабораторных показателей нет характерных для гиперплазии простаты. Важной является оценка уровня ПСА в сыворотке, который служит маркером рака простаты. Повышение уровня ПСА > 4 нг/мл является весьма подозрительным в отношении возможного злокачественного поражения простаты. В этой ситуации показана биопсия простаты под ультразвуковым контролем с целью подтвердить или исключить рак.

Определение креатинина сыворотки является тестом, при повышении показателей­ которого можно предположить наличие ХПН. Развитие и прогрессирование ХПН требует незамедлительного­ восстановления нарушенного­ оттока мочи из мочевых путей­.

Цистоскопия также рутинно не применяется для диагностики гиперплазии простаты. Однако эндоскопическое исследование обязательно показано при гематурии для исключения наличия сочетанной опухоли мочевого пузыря или уретры. При гиперплазии простаты макрогематурия может возникать из варикозно-расширенных вен слизистой оболочки шейки мочевого пузыря. Гиперплазированная простата определяется в виде до­ лей, покрытых слизистой мочеиспускательного канала, вдающихся­ в его просвет и вызывающих сдавление и деформацию уретры.

Дифференциальная диагностика.  Гиперплазию простаты необходимо дифференцировать в первую очередь со злокачественным поражением — ​раком простаты, а также с хроническим простатитом и его исходом в склероз простаты. Следует также помнить о различных

идр.). Препараты растительного происхождения обладают сложными патогенетическими механизмами воздействия при гиперплазии простаты. Основными из них являются ингибирование активности 5α-редуктазы, противоотечное и противовоспалительное свойства

иблокирование тканевых факторов роста.

Комбинированная медикаментозная терапия (например, ингибиторами 5α-редуктазы и α-адреноблокаторами) позволяет более эффективно использовать патогенетически направленные свойства препаратов различных групп, воздействующих на различные патогенетические механизмы.

В последние годы в арсенал врача добавились новые эффективные возможности консервативного лечения симптомов нарушенного мочеиспускания у больных с гиперплазией­ простаты. М-холинолитики (толтеродин, фезотерадин, солифенацин) доказали свою эффективность при выраженных накопительных симптомах, а ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (тадалафил, силденафил и др.) продемонстрировали возможность снижения выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания. Также расширились возможности различного рода комбинаций групп лекарственных средств, что позволяет воздействовать на различные­ патогенетические звенья.

К сожалению, медикаментозная терапия не позволяет излечить больного от гиперплазии простаты. Однако зачастую благодаря эффективной лекарственной терапии можно столь значительно повысить качество жизни пациента, что он отказывается от операции. Эффект, достигнутый при консервативной терапии, необходимо поддерживать повторными курсами­ медикаментозного лечения.

Единственным радикальным методом лечения является оперативный. При объеме гиперплазированной простаты более 80 см3 удаление аденомы может осуществляться из открытого доступа (позадилонная или чреспузырная аденомэктомия). В настоящее время данная операция выполняется также и лапароскопически, и робот-­ассистированно. Однако «золотым стандартом» стали эндоскопические (трансуретральные) операции (рис. 17.4), выполняемые электрической петлей­ (трансуретральная моно- и биполярная электрорезекция, биполярная энуклеация гиперплазии простаты) или с применением лазера (лазерная вапоризация и лазерная энуклеация гиперплазии простаты). Независимо­ от вида операции ее суть сводится к удалению ткани гиперплазии до хирургической капсулы. При ТУР ткань железы удаляется послойно. Энуклеирующие ­методики подразумевают вылущивание одной или сразу обеих долей,­

Рис. 17.4. Схема трансуретральной резекции гиперплазии простаты

­двигаясь ­инструментом сразу вдоль капсулы. Такая техника имеет преимущества при большом объеме простаты, т. к. позволяет добиться ­меньшей­ ­кровопотери и сокращения времени операции.

Показаниями к операции являются:

■объем остаточной мочи более 50 мл;

■эпизод острой задержки мочи в анамнезе;

■жалобы на дизурию, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, при наличии сниженной скорости мочеиспускания по данным урофлоуметрии;

■камни мочевого пузыря, сформировавшиеся вследствие хронической задержки мочи;

■в отдельных случаях — ​хронический, упорно рецидивирующий простатит­ на фоне гиперплазии простаты.

Казалось бы, крайне заманчиво быстро и легко избавиться от гипер-

плазированной простаты оперативным путем. Однако приблизительно у 30 % больных сохраняются жалобы, которые беспокоили до операции. Кроме того, любое оперативное вмешательство у пожилого мужчины

с различными сопутствующими заболеваниями может представлять значительный риск в отношении возможности развития осложнений и даже угрозы жизни пациента.

Именно поэтому в последнее время много внимания уделяется разработке малоинвазивных технологий. К ним можно отнести:

■трансуретральную микроволновую термотерапию;

■трансуретральное электрочастотное воздействие;

■установку простатических стентов и систем UroLift.

Они обладают достаточно высокой эффективностью, но значительно

меньшим риском серьезных осложнений. В случае неэффективности медикаментозной терапии и невозможности­ оперативного удаления гиперплазированной простаты такие малоинвазивные технологии могут стать выходом для пациентов с соматически отягощенным статусом.

Важно помнить, что никакой из методов лечения гиперплазии простаты, в т. ч. хирургический, не предохраняет в дальнейшем от развития рака простаты, т. к. после ТУР и аденомэктомии остается определенный объем ткани простаты в периферии железы. Со временем там, так же как и в неоперированной железе, может возникнуть аденокарцинома. Поэтому даже больные после оперативного лечения гиперплазии простаты нуждаются­ в регулярном (1 раз в год) контроле уровня ПСА крови.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

■■ Гиперплазия простаты представляет собой доброкачественное разрастание ткани­ транзиторной (переходной, промежуточной) зоны простаты.

■■ Гиперплазия простаты является одним из наиболее распространенных заболеваний­ мужчин пожилого и старческого возраста.

■■ Развитие гиперплазии простаты происходит в результате гормональной дисре­ гуляции роста простаты. Важнейшее значение принадлежит нарушению гормо­ нальной регуляции роста клеток простаты андрогенами, эстрогенами и ­тканевыми факторами роста.

■■ Постепенное прогрессирующее разрастание ткани транзиторной зоны проста­ ты приводит к нарушению мочеиспускания вследствие механической и дина­ мической инфравезикальной обструкции. Это, в свою очередь, может лежать в основе тяжелых осложнений гиперплазии простаты: гнойно-воспалительного процесса в мочевых путях, необратимой утраты сократимости мочевого ­пузыря,

18Рак простаты

Рак простаты (предстательной железы, РПЖ) обычно возникает у мужчин старше 50–60 лет. У лиц молодого возраста он встречается крайне редко. Исключение составляет саркома простаты. РПЖ поражает молодых людей­ и даже встречается в детском и юношеском возрасте, что связывают­ с эмбриональной этиологией­ опухоли.

Эпидемиология.  РПЖ является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин. Ежегодно в мире регистрируют более 550 000 новых случаев РПЖ. Именно с этим связан тот факт, что диагностике и лечению данной патологии в последнее время уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в России. Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США, Канаде и в ряде стран Европы, где он выходит на 1-е место в структуре онкологических заболеваний. РПЖ занимает 2-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России и составляет 14,3 %. У мужчин в возрасте старше 60 лет этот показатель увеличивается до 18,5 %. В 2014 г. в России выявлено 37 168 новых случаев РПЖ, при этом средний возраст мужчин с впервые диагностированным РПЖ составил 64,4 года (в 2003 г. этот показатель был несколько вы- ше — ​70,4 года). Стандартизованный показатель заболеваемости РПЖ в 2014 г. в России составил 39,8 случая на 100 000 мужского населения. При среднегодовом темпе роста 7,11 % прирост заболеваемости РПЖ с 2004 по 2014 г. составил 116,68 %. У мужчин в возрасте 60–69 лет РПЖ является причиной смерти в 6,2 случая, а в возрастной группе старше 70 лет достигает 14,16 %, занимая 2-е место после опухолей­ трахеи, бронхов и легкого.

Этиология.  Среди этиологических причин возникновения РПЖ выделяют генетическую предрасположенность и влияние канцерогенных факторов. Отмечено, что РПЖ гораздо чаще болеют европейцы и американцы,­

338