Учебники / Глыбочко урология
.pdf
16 Опухоли мочевого пузыря
В соответствии с гистологической классификацией (ВОЗ, 2016) опу холи мочевого пузыря могут быть разделены на эпителиальные, нейро эндокринные, мезенхимальные, меланоцитарные, гемопоэтические и лимфоидные, а также рак урахуса.
Гистологическая классификация опухолей мочевого пузыря (ВОЗ, 2016)
Эпителиальные опухоли Неинвазивные уротелиальные поражения: ■■ уротелиальный рак in situ;
■■ н еинвазивный папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности;
■■ н еинвазивный папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности;
■■ уротелиальная папиллома; ■■ уротелиальная папиллома, погружной тип;
■■ уротелиальная пролиферация с неопределенным злокачественным потенциалом; ■■ уротелиальная дисплазия.
Инфильтративный уротелиальный рак: ■■ гнездный; ■■ микрокистозный;
■■ микропапиллярный; ■■ лимфоэпителиомоподобный;
■■ перстневидноклеточный; ■■ саркоматоидный; ■■ гигантоклеточный; ■■ светлоклеточный.
Плоскоклеточные опухоли: ■■ плоскоклеточный рак;
311
312 |
|
Глава 16 |
|
|
|
■■ веррукозный рак; ■■ плоскоклеточная папиллома.
Железистые опухоли:
■■ аденокарцинома (кишечного типа, муцинозная, смешанная); ■■ виллезная аденома.
Нейроэндокринные опухоли: ■■ мелкоклеточный рак; ■■ крупноклеточный рак;
■■ высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль; ■■ параганглиома.
Меланоцитарные опухоли:
■■ злокачественная меланома; ■■ меланоз; ■■ невус.
Мезенхимальные опухоли: ■■ рабдомиосаркома; ■■ лейомиосаркома; ■■ ангиосаркома;
■■ воспалительная миофибробластическая псевдоопухоль; ■■ солитарная фиброзная опухоль;
■■ периваскулярная эпителиоидноклеточная опухоль (доброкачественная и злокачественная);
■■ лейомиома; ■■ гемангиома;
■■ зернистоклеточная опухоль; ■■ нейрофиброма.
Гемопоэтические и лимфоидные опухоли
Рак урахуса
Опухоли мюллерова типа:
■■ светлоклеточная и эндометриоидная аденокарциномы.
Опухоли мочевого пузыря |
|
313 |
|
|
|
Доброкачественные опухоли встречаются значительно реже злока чественных. К доброкачественным новообразованиям мочевого пузы ря также относят эндометриоз, который составляет 3 % всех его лока лизаций. По морфологическому строению злокачественные опухоли мочевого пузыря в подавляющем числе случаев имеют эпителиальное происхождение (80–90%).
Эпидемиология. В мире рак мочевого пузыря занимает 7-е место среди всех выявляемых злокачественных заболеваний у мужчин и 11-е — у женщин. В нашей стране это заболевание занимает 9-е место у мужчин и 17-е место у женщин. Заболеваемость среди мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 6 : 1). При первичном выявлении в 75 % наблюдений нет инвазии в мышечный слой (Та, Т1, рак in situ).
Этиология. Окончательно этиология и звенья патогенеза рака моче вого пузыря не установлены. Выявлены отдельные факторы риска, с боль шой вероятностью вызывающие рак. Важнейшим из них является куре ние табака за счет вдыхания ароматических аминов и полициклических углеводородов, содержащихся в дыме, и выделения их с мочой. Контакт с этими веществами при производстве лаков, красок и нефтепродуктов также увеличивает вероятность развития рака мочевого пузыря. В груп пе риска находятся водители автотранспорта, дорожные рабочие, автоин спекторы и т. п. Это связано с канцерогенным действием продуктов сго рания бензина, а также с привычкой употреблять мало жидкости и долго задерживать мочу. Прослеживается тесная связь злокачественных обра зований и хронических заболеваний мочевого пузыря, а также заболе ваний, вызывающих уростаз: гиперплазия простаты, стриктура уретры
идр. Отмечена негативная роль и ионизирующей радиации.
Вклинической практике для определения тактики лечения в соответ ствии с современными рекомендациями применяется Международная классификация рака по системе TNM (2017).
Классификация рака мочевого пузыря по системе TNM (2017)
Т — первичная опухоль Тх — первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 — первичная опухоль не определяется. Та — неинвазивная папиллярная опухоль.
314 |
|
Глава 16 |
|
|
|
Tis — рак in situ («плоская опухоль»).
T1 — опухолевая инвазия собственной пластинки слизистой оболочки. Т2 — опухолевая инвазия мышечного слоя.
Т2а — опухоль распространяется на поверхностный мышечный слой (внутренняя половина).
Т2b — опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (наружная половина). Т3 — опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку.
Т3а — микроскопическая инвазия. Т3b — макроскопическая инвазия.
Т4 — опухоль распространяется на любую из следующих структур: простата, матка, влагалище, брюшная стенка, стенка таза.
Т4а — инвазия простаты, матки, влагалища. Т4b — инвазия стенки таза или брюшной стенки.
N — регионарные лимфатические узлы
Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N1 — метастазы в одном лимфатическом узле в малом тазу (гипогастральном, запирательном, наружном подвздошном или предкрестцовом).
N2 — метастазы в нескольких лимфатических узлах в малом тазу (гипогастральных, запирательных, наружных подвздошных или предкрестцовых).
N3 — метастазы в общем подвздошном лимфатическом узле или узлах.
М — отдаленные метастазы Мх — отдаленные метастазы не могут быть оценены. М0 — нет отдаленных метастазов.
M1 — есть отдаленные метастазы.
Патоморфологическая классификация pTNM проводится после операции и морфологического заключения.
Гистологическая градация
По ВОЗ 1973 г.:
■переходноклеточная папиллома;
■1-я степень: G1 — высокая степень дифференцировки;
■2-я степень: G2 — средняя степень дифференцировки;
Опухоли мочевого пузыря |
|
315 |
|
|
|
■3-я степень: G3 — низкая степень дифференцировки (недифферен цированные опухоли).
По ВОЗ 2004 и 2016 гг.:
■папиллярная переходноклеточная опухоль низкого злокачественного потенциала;
■переходноклеточный рак низкой степени злокачественности;
■переходноклеточный рак высокой степени злокачественности. Опухоли G1 по классификации ВОЗ 1973 г. разделили на папиллярные
переходноклеточные образования низкого злокачественного потенциала и рак низкой степени злокачественности; G2 — на рак низкой и высокой степени злокачественности. Все опухоли G3 относятся к раку высокой степени злокачественности.
Симптоматика. Одним из первых клинических проявлений бывает макроили микрогематурия. Массивная или длительно продолжающаяся макрогематурия может вызвать тампонаду мочевого пузыря — состояние, при котором сгустки крови практически полностью заполняют мочевой пузырь и возникает острая задержка мочеиспускания.
Другой опасностью продолжающейся гематурии является снижение уровня гемоглобина и анемизация больного. Нередко это угрожающее жизни состояние может быть показанием к цистэктомии.
По мере роста опухоли появляются и другие симптомы, часто свя занные с присоединением инфекции. Могут проявляться различные расстройства мочеиспускания — дизурия.
Признаком прорастания опухоли в мышечный слой может быть появ ление боли над лоном. Сначала она связана с актом мочеиспускания, а за тем, по мере прорастания мышечной стенки мочевого пузыря и инфиль трации соседних органов боль становится постоянной.
Разрастание опухоли мочевого пузыря нередко приводит к сдавлению устьев мочеточников, что нарушает пассаж мочи из почек. У таких па циентов появляется тянущая боль в поясничной области. Часто на этом фоне возникает обострение острого пиелонефрита.
Диагностика. Физикальное исследование не позволяет выявить не инвазивный рак мочевого пузыря, но при распространенном раке можно определить опухоль при бимануальной пальпации у женщин через влагали ще и переднюю брюшную стенку, у мужчин — через прямую кишку. Одним из способов диагностики рака мочевого пузыря является цитологическое
316 |
|
Глава 16 |
|
|
|
Рис. 16.1. Эхограмма мочевого пузыря с опухолью
Опухоль расположена на левой боковой стенке и вдается в просвет мочевого пузыря (стрелки)
исследование мочи, которое обычно проводится несколько раз на свежем образце мочи. Оно имеет высокую чувствительность (84 %) при G3 и низ кую (16 %) — при G1. В последние годы активно исследуются молекулярные маркерыв моче.Однакони одиниз этихмаркеровне принятв качествестан дартных анализов при диагностике и наблюдении в клинической практике.
Большое значение в диагностике рака мочевого пузыря имеет ультразвуковая диагностика (рис. 16.1).
Трансабдоминальное исследование позволяет выявлять опухоли бо лее 0,5 см с вероятностью 82 %. При локализации опухоли в шейке моче вого пузыря информативным может быть применение трансректального исследования. Необходимо помнить, что УЗИ у больного с подозрением на опухоль мочевого пузыря должно обязательно включать исследование почек и верхних мочевых путей с целью выявить возможную опухоль, а также дилатацию ЧЛС вследствие сдавления опухолью устья мочеточника.
Опухоли большого размера можно выявить посредством экскреторной или ретроградной цистографии. Определить степень подвижности стенки и тем самым стадию Т (инвазию в глубокие мышечный слой и паравези кальную клетчатку) можно при ретроградной полицистографии. Однако роль этих методов в диагностике на сегодня сведена на нет из-за широкого применения УЗИ и КТ с контрастированием (рис. 16.2).
С помощью КТ с контрастированием можно установить не только раз мер и локализацию образования, отношение его к устьям мочеточников, но и прорастание в паравезикальную клетчатку и соседние органы, а также состояние почек и верхних мочевых путей. Однако данный метод может применяться в том случае, если больной в состоянии накопить полный
Опухоли мочевого пузыря |
|
317 |
|
|
|
Рис. 16.2. Компьютерная томограмма
Опухоль мочевого пузыря на правой стенке мочевого пузыря в виде дефекта наполнения (стрелка)
мочевой пузырь и удерживать мочу в течение времени исследования. Другим недостатком КТ является недостаточная информативность в вы явлении глубины прорастания опухоли в мышечный слой в связи с малой возможностью визуализации слоев стенки мочевого пузыря.
В диагностике новообразований мочевого пузыря применяется также МРТ (рис. 16.3). МРТ в отличие от КТ с немного большей точностью по зволяет оценить инвазию опухоли в мышечный слой или соседние органы.
Несмотря на информативность высокотехнологичных методов, ос новным и окончательным способом диагностики рака мочевого пузыря является цистоскопия с биопсией (см. рис. 16.4).
Визуализация опухоли, заключение морфолога о злокачественной природе, строении, степени дифференцировки и глубине инвазии ново образования мочевого пузыря являются ведущими в выборе метода ле чения. С диагностической и лечебной (при неинвазивном раке) целью используют трансуретральную резекцию (ТУР) или биопсию мочевого пу зыря. Повысить информативность цистоскопии, особенно для выявления
Рис. 16.3. Магнитно-резонансная томограмма
Опухоль мочевого пузыря около правого устья мочеточника (стрелка)
318 |
|
Глава 16 |
|
|
|
Рис. 16.4. Фрагмент цистоскопии
Нежно-ворсинчатая опухоль мочевого пузыря (стрелки)
рака in situ, может флюоресцентная цистоскопия. Особенность данной ме тодики в том, что после обработки слизистой оболочки мочевого пузыря раствором 5-аминолевулиновой кислоты при цистоскопии с использова нием светового потока сине-фиолетовой части спектра опухолевая ткань начинает флюоресцировать. Это связано с повышенным накоплением клетками новообразования флюоресцирующего агента. Другой методи кой, позволяющей улучшить выявление рака мочевого пузыря, является узкополосная визуализация (NBI-Narrow Band Imaginig) в синем и зеленом цвете, которая позволяет с большей точностью увидеть микроструктур ные изменения капилляров, возникающие при воспалительных и опухо левых процессах в слизистой оболочке. Благодаря этой методике можно снизить частоту рецидивов при опухолях низкого риска.
Лечение. Основным способом лечения рака мочевого пузыря явля ется оперативный. При этом применение той или иной методики прежде всего зависит от стадии процесса. При раке мочевого пузыря Та–Т1 «зо лотым стандартом» является применение ТУР мочевого пузыря с опухо лью. Последнее время появляется все больше сторонников выполнения резекции единым блоком. ТУР единым блоком — модификация эндоско пического удаления опухоли, которая возможна при отдельных экзофит ных образованиях и заключается в удалении опухоли единым блоком с ос нованием. Данная техника может быть выполнена как с помощью моноили биполярной электрохирургии, так и с применением гольмиевого или тулиевого лазера. Недостатком только хирургического лечения является высокая частота рецидивирования, которая может достигать 90 %.
Опухоли мочевого пузыря |
|
319 |
|
|
|
Снизить вероятность рецидива позволяет адъювантная внутрипузыр ная химиоили иммунотерапия (БЦЖ-терапия, редко — интерфероно терапия). Для проведения внутрипузырной адъювантной химиотерапии применяют цитостатики, такие как митомицин, реже — доксорубицин и др. БЦЖ-терапия после ТУР мочевого пузыря превосходит только ТУР или ТУР с химиотерапией в профилактике рецидивов, особенно при раке in situ, однако чаще развиваются побочные эффекты: дизурия, гематурия, простатит, эпидидимоорхит, БЦЖ-сепсис.
При инвазивном раке мочевого пузыря Т2–T4аN0–NxМ0, Т1N0М0G3, раке in situ, устойчивом к БЦЖ-терапии, рецидивах после ТУР + внутри пузырная химиотерапия применяется радикальная цистэктомия. У мужчин она подразумевает удаление не только мочевого пузыря, но и нижней трети мочеточников,простатывместес семеннымипузырькамии сосудисто-нерв ными пучками; при поражении уретры — уретрэктомия. У женщин пред полагается удаление нижней трети мочеточников, уретры, влагалища, мат ки и сосудисто-нервных пучков. Также выполняется регионарная лимфаде нэктомия. Причем расширенная лимфодиссекция (до бифуркации аорты) по сравнениюсо стандартной(до бифуркацииобщихподвздошныхсосудов) илиограниченнойприводитк увеличениюканцероспецифическойвыживае мости.Последнеевремяобсуждаетсявопростехникивыполнениярадикаль ной простатэктомии с сохранением тазовых органов. Мужчинам, заинтере сованным в сохранении сексуальной функции, можно предлагать варианты цистэктомии с сохранением простаты, цистэктомии с сохранением капсулы простаты, цистэктомии с сохранением семенных пузырьков, цистэктомии с нервосбережением. У женщин сохраняют влагалище, матку, сосудистонервные пучки. Однако цистэктомия с сохранением тазовых органов не яв ляется стандартным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря.
Органосохраняющая хирургия при лечении инвазивного рака моче вого пузыря на сегодня не рекомендуется, поскольку имеет ограничен ные показания: опухоль расположена на подвижных стенках мочевого пузыря не менее чем на 3 см от шейки и имеет размер не более 5–6 см. Преимуществом резекции является сохранение естественного мочевого пузыря и возможность самостоятельного мочеиспускания после операции.
При удалении мочевого пузыря решается вопрос об отведении (дери вации) мочи. В настоящее время все варианты операций можно разделить на следующие группы.
1. Уретерокутанеостомия — выведение мочеточников на переднюю брюшную стенку. Эта операция занимает меньше времени, менее
320 |
|
Глава 16 |
|
|
|
травматична, поскольку не подразумевает кишечной пластики, и по казана пожилым и ослабленным пациентам с тяжелыми сопутствую щими заболеваниями. К наиболее частым ее осложнениям можно от нести формирование стенозов соустья мочеточников с кожей, что тре бует постоянного стентирования, а также образование камней на фоне воспалительного процесса в мочевых путях.
2. Подвздошно-кишечный резервуар с формированием влажной или су хой уростомы. Однако достаточно часто (до 48 %) развиваются такие ранние осложнения, как стеноз или несостоятельность анастомоза меж ду мочеточниками и кондуитом, инфекции мочевых путей. К поздним осложнениям относится снижение функции почек и мочевых путей, а также формирование камней.
3. Ортотопический мочевой пузырь формируется из дистального отдела подвздошной кишки и анастомозом с уретрой. Мочеиспускание осу ществляется за счет напряжения мышц брюшного пресса и повышения внутрибрюшного давления. В современных работах говорится о без опасности и хороших отдаленных результатах данного метода, поэто му это наиболее частый способ замещения мочевого пузыря (у муж чин до 80 %, у женщин до 50 %). Однако улучшение качества жизни по сравнению с другими вариантами деривации мочи остается спор ным. Ортотопическое замещение мочевого пузыря редко применяют у пациентов старше 80 лет.
Мочеточниково-толстокишечное отведение мочи сегодня не реко мендуется, т. к. устарело из-за высокого риска гнойно-воспалительных осложнений почек и развития рака сигмовидной кишки.
Лучевая терапия в качестве первичного метода лечения при лока лизованном раке мочевого пузыря не используется, ее назначение как единственного метода лечения применяется только при наличии проти вопоказаний к цистэктомии. Нет данных, что предоперационная луче вая терапия при инвазивном раке Т2–Т4а увеличивает выживаемость. Послеоперационная лучевая терапия при местнораспространенном раке Т3–Т4 снижает частоту местного рецидива.
Системная химиотерапия при инвазивном раке мочевого пузыря Т2–Т4 может применяться как до, так и после радикальной цистэкто мии. Монохимиотерапия при локализованном раке не рекомендуется. Неоадъювантная химиотерапия целесообразна при раке мочевого пузы ря Т2–Т4аN0M0. Адъювантная химиотерапия может быть предложена больным с опухолью рТ3–Т4N+M1, если она не проводилась до операции.