Учебники / Глыбочко урология
.pdfГематурия |
|
241 |
|
|
|
Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем ее протяжении, то речь идет о тотальной гематурии. Тотальная гематурия имеет место при кровотечении, возникшем в паренхиме почки, почечной лоханке, мочеточнике, либо при постоянном кровотечении из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухоли почки, почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, поликистоза почек, туберкулеза почек, пиелонефрита, мочекаменной болезни, некроза почечных сосочков, геморрагического цистита, язвы мочевого пузыря, аденомы простаты, эндометриоза мочевого пузыря и др.
Для определения характера гематурии может быть применена двухили трехстаканная проба. Источник гематурии ориентировочно может быть также выявлен по форме кровяных сгустков. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя они и не исключают возможности кровотечения из почки с образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило, являются признаком кровотечения из почки, лоханки либо мочеточника. Топической диагностике кровотечения из верхних отделов мочевых путей помогает боль, возникающая в поясничной области на той стороне, где произошла обтурация просвета мочеточника сгустком. При тотальной гематурии, не сопровождающейся болью или другими симптомами (тотальная безболевая или моносимптомная гематурия), особенно трудно установить источник кровотечения. Поэтому при появлении такой гематурии следует немедленно провести цистоскопию для определения источника кровотечения и, возможно, причины (если нет противопоказаний).
Следует отметить, что моча может приобрести красный цвет не только вследствие примеси крови, но и при приеме некоторых лекарственных препаратов (фенолфталеин) и пищевых продуктов (свекла). В этом случае поставить диагноз помогают данные анамнеза и микроскопическое исследования мочи. Макрогематурия может возникнуть при неко торых заболеваниях крови: цинге, болезни Верльгофа и др. Гематурия может также возникнуть как осложнение проводимого или проведенного лечения антикоагулянтами (гепарином, дикумаролом). От гематурии следует отличать гемоглобинурию, которая возникает при некоторых болезнях крови, отравлениях, после сильных ожогов, переливания несо вместимой крови. При рассмотрении такой мочи в проходящем свете она окрашена в красный цвет, но прозрачна; при микроскопии эритроциты в ней не определяются.
242 |
|
Глава 10 |
|
|
|
Обычно жалобы пациентов на кровь в моче подтверждаются лабораторными методами (общий анализ мочи, проба по Нечипоренко, тест-полоски).
Сбор анамнеза:
■При каких обстоятельствах была обнаружена гематурия (лихорадка, физические нагрузки)?
■Наличие общих симптомов: длительный субфебрилитет, суставная боль или боль в животе, высыпания (васкулиты, системная красная волчанка).
■Наличие других симптомов: учащенное мочеиспускание, дизурия, боль в нижней части живота, боковых отделах или в поясничной области.
■Выяснение вида гематурии (начальная, тотальная или терминальная).
■Наличие в анамнезе гломерулоили интерстициального нефрита.
■Наличие наследственных заболеваний или мочекаменной болезни в семейном анамнезе.
■Курит ли пациент (риск возникновения онкологических заболеваний)?
■Поездки за границу (шистосомоз, малярия и т. д.).
■Длительный прием анальгетиков, НПВС или цитостатических препаратов. Данные препараты могут вызывать интерстициальный нефрит, интерстициальный цистит или уротелиальный рак.
■Нарушения свертываемости крови или прием антикоагулянтов.
■Профессиональные вредности (работа на химическом предприятии). Клинические данные:
■Петехии (пурпура Шенлейна—Геноха, заболевания сосудов, васкулиты), синяки и увеличенные лимфатические узлы (склонность к кровотечениям, воспаление, злокачественные опухоли).
■Артериальная гипертензия (возможны гломерулонефрит, ХБП, нефросклероз).
■Пальпация живота: размеры и форма края печени, селезенки и почек (злокачественные опухоли, поликистоз почек).
■Пальпация простаты через прямую кишку (простатит, гиперплазия простаты, рак простаты).
Диагностика. Диагностический поиск следует начать с общеклинического и биохимического анализов крови, определения уровня простатического специфического антигена (ПСА) в крови (у мужчин старше 45 лет), общего анализа мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря и простаты. Форма эритроцитов при цитологическом анализе мочи может указать
Гематурия |
|
243 |
|
|
|
на источник кровотечения и причину. Так, дисморфные эритроциты в моче характерны для гломерулонефрита и происходят из почечных клубочков. Симметричные эритроциты с ровной поверхностью и одинакового размера обычно появляются в моче из нижнего отдела мочевых путей. Гематурия может сопровождаться пиурией (лейкоцитурией), особенно асептической, что характерно для туберкулеза мочеполовой системы. Необходим посев мочи на микобактерии туберкулеза. Сопутствующая протеинурия обычно указывает на паренхиматозное заболевание почек. Исследованием первой линии в стационаре часто является МСКТ, если нет противопоказаний для нее (рентгеновское облучение и введение контрастных веществ). При подозрении на IgA-нефропатию (сопутствующая протеинурия, сниженная расчетная рСКФ, высокое АД) пациента направляют к нефрологу.
Алгоритм действий при гематурии:
1. Визуальная оценка свежевыпущенной мочи. 2. Подтверждение гематурии тест-полоской.
3. Общий клинический анализ мочи в лаборатории.
4. Оценка физикальных данных (бледность или цианотичность кожных покровов, выявление пальпируемых образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве).
5. УЗИ почек и мочевых путей.
6. МСКТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием. 7. Цистоскопия и уретеропиелоскопия — по показаниям.
8. Определение лечебной тактики.
Гемотампонада мочевого пузыря
При полном или частичном заполнении мочевого пузыря сгустками крови вследствие гематурии возникает тампонада мочевого пузыря, нере дко вызывающая выраженную дизурию или, чаще всего, острую задержку мочеиспускания — ишурию.
Предпосылкой гематурии и тампонады мочевого пузыря могут быть множественные заболевания органов мочеполовой системы:
■травма почки, верхних мочевых путей или мочевого пузыря;
■опухоли почки, верхних мочевых путей или мочевого пузыря;
244 |
|
Глава 10 |
|
|
|
■гиперплазия или рак простаты (гематурия и тампонада, обусловленные кровотечением из варикозно-расширенных вен простаты или шейки мочевого пузыря);
■кровотечение после различных оперативных вмешательств на почках, верхних мочевых путях, мочевом пузыре или простате;
■осложнение проводимого или проведенного лечения антикоагулянтами.
Симптоматика. Ведущими и основными симптомами тампонады мочевого пузыря являются боль и болезненные позывы к мочеиспусканию, чаще всего безрезультативные либо малорезультативные (при сильном натуживании выделяется небольшое количество окрашенной кровью мочи). Пальпация в надлобковой области вызывает усиление боли. Острая задержка мочеиспускания в виде безрезультативных и болезненных позывов к мочеиспусканию вызывает выраженную боль в области мочевого пузыря. Пальпируется выпирающий над лоном, переполненный мочевой пузырь, пальпация вызывает резкую болезненность. Из уретры на фоне переполненного мочевого пузыря выделяется небольшое количество сгустков крови либо мочи с примесью крови.
Диагностика. При УЗИ в мочевом пузыре определяются сгустки крови, выполняющие часть или весь мочевой пузырь, в виде неоднородных, гиперэхогенных образований.
Лечение. Первая помощь заключается в установке катетера в мочевой пузырь. После оказания первой помощи пациента направляют в отделение урологии, где больного дообследуют и решают вопрос о необходимости оперативного лечения. Во время транспортировки мочевой пузырь должен быть катетеризирован. Катетеризация мочевого пузыря обычно не позволяет эвакуировать сгустки, в связи с чем выполняется экстренная уретроцистоскопия с отмыванием сгустков в условиях отделения урологии. Уретроцистоскопия позволяет провести инструмент в просвет мочевого пузыря под визуальным контролем и эвакуировать сгустки. При выявлении источника кровотечения можно выполнить неме дленную электрокоагуляцию. После полной эвакуации сгустков мочевой пузырь дренируют трехходовым уретральным катетером Фоли, который позволяет проводить постоянное промывание мочевого пузыря с целью предотвратить повторную тампонаду.
Гематурия |
|
245 |
|
|
|
Кровотечение после трансуретральных оперативных пособий на простате можно остановить путем осторожного натягивания трехходового катетера, баллон которого заполнен 30 мл (или более) физиологического раствора (натяжение катетера прижимает кровоточащие сосуды к шейке мочевого пузыря или ложу удаленной аденомы баллоном). Натяжение катетера оставляют на некоторое время.
Для остановки кровотечения в некоторых случаях после катетеризации назначают прием транексамовой кислоты внутрь по 1 г 3 раза в сутки, для более быстрого эффекта — сначала внутривенно.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
■■ Следует различать инициальную, терминальную и тотальную макрогематурию.
■■ Гематурия может возникать при любых урологических заболеваниях и/или состояниях, однако бессимптомная макрогематурия является чрезвычайно серьезным признаком и встречается чаще всего при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря.
■■ Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя они и не исключают возможности кровотечения из почки с образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило, являются признаком кровотечения из почки, лоханки либо мочеточника.
■■ При полном или частичном заполнении мочевого пузыря сгустками крови вследствие гематурии возникает тампонада мочевого пузыря, нередко вызывающая выраженную дизурию или, чаще всего, острую задержку мочеиспускания — ишурию.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какие причины макрогематурии существуют?
2. Какая гематурия характерна для опухоли почки?
3. Какие методы исследования позволяют выявить источник гематурии?
4. На что нужно обращать внимание при сборе анамнеза у больного с гематурией? 5. Какова первая помощь при гемотампонаде мочевого пузыря?
11 Анурия
Анурия — состояние, при котором отсутствует поступление мочи в мочевой пузырь или ее объем не превышает 50 мл в сутки.
Для анурии характерны симптомы «пустого» мочевого пузыря: отсутствие позывов к мочеиспусканию, при перкуссии области мочевого пузыря над лоном определяется тимпанит. При УЗИ мочевой пузырь пустой. При невозможности проведения УЗИ для подтверждения отсутствия мочи в мочевом пузыре может быть выполнена диагностическая катетеризация мочевого пузыря. Анурия может быть острой или развиваться постепенно. Выделяется несколько видов анурии: аренальная, преренальная, ренальная и постренальная.
Аренальная анурия возникает при врожденной аплазии (отсутствии) почек (состояние, несовместимое с жизнью), утрате единственной или единственно функционирующей почки либо обеих почек в результате травматического повреждения, неумышленного или умышленного хирургического удаления. При аренальной анурии моча не образуется, т. к. нет почечной ткани.
Преренальная анурия обусловлена экстраренальными причинами. Резкое снижение или прекращение притока крови к почкам, вызванное общим падением АД < 50–70 мм рт. ст., приводит к прекращению клубочковой фильтрации и образованию первичной и, как следствие, вторичной мочи. Причины преренальной анурии — шок, коллапс, кровотечение, тромбоз, сдавление, эмболия, перевязка сосудов обеих или единственной почки. Сюда же относят рефлекторную анурию (рефлек- торно-периферическую и рефлекторно-почечную), которая наступает в результате тормозящего влияния ЦНС на образование мочи под воздействием стрессовых раздражителей: хирургическая операция, бужирование уретры или реноренальный рефлекс, возникающий при почечной колике.
246
Анурия |
|
247 |
|
|
|
Ренальная анурия развивается при патологических процессах непо средственно в паренхиме почек, приводящих к развитию острой и/или хронической почечной недостаточности: некроз почечных сосочков, переливание несовместимой крови, длительно текущий хронический пиелонефрит, сепсис, острый/хронический гломерулонефрит, сморщивание почек, синдром размозжения и длительного сдавления (краш-синдром), отравление нефротоксическими ядами, тяжелые аллергические реакции, криминальный аборт, сепсис (анаэробная инфекция). При ренальной анурии преимущественно происходит некроз канальцев и/или их закупорка продуктами патологического процесса.
Постренальная анурия (обтурационная) обусловлена механическим препятствием к оттоку мочи из почек — по обоим мочеточникам или мочеточнику единственно функционирующей почки. Обструкция может быть вызвана конкрементом, сдавлением мочеточника извне опухолевым процессом или рубцовой тканью вследствие лучевой терапии либо другой природы (болезнь Ормонда), в результате перевязки или пересечения мочеточников при различных хирургических вмешательствах. Диагноз устанавливают на основании тщательного сбора анамнеза о наличии указания на мочекаменную болезнь и онкологические заболевания. Основной зада чей борьбы с постренальной анурией является немедленное восстановление оттока мочи из почек путем катетеризации верхних мочевых путей или нефростомии. Двустороннее дренирование верхних мочевых путей является одновременно лечебным и дифференциально-диагностическим пособием. Получение обильного поступления мочи по катетерам или нефростомам свидетельствует о постренальном генезе анурии, отсутствие выделения мочи по дренажам — о ренальной форме анурии. При УЗИ почек определяется двустороннее расширение мочевых путей и отсутствие мочи в мочевом пузыре. Обзорная рентгенограмма органов мочевой системы целесообразно выполнить для исключения калькулезного генеза развития обструкции мочевых путей. Выполнение КТ позволяет определить причину и уровень обструкции мочевых путей. Однако в связи с высоким уровнем азотистых шлаков исследование проводится без применения контрастного вещества, т. к. накопления и выделения контрастного вещества не произойдет, а нефротоксический эффект усугубит повреждение почечной паренхимы.
Симптоматика. В начале анурии отсутствуют позывы к мочеиспусканию, через 1–3 дня наблюдается выраженная интоксикация организма,
248 |
|
Глава 11 |
|
|
|
которая проявляется потерей аппетита, возникновением чувства жажды, ощущением сухости во рту, тошнотой. Заболевание может сопровождаться рвотой, запором или поносом. Затем появляются нарастающие признаки поражения ЦНС. Больного мучает головная и мышечная боль, сонливость, апатия, человек может находиться в состоянии чрезмерного возбуждения или быть слишком вялым, бредить. Далее может развиваться и сердечно-легочная недостаточность вследствие гиперкалиемии; при явлениях нарастания интоксикации возможен летальный исход.
Лечение. Неотложная медицинская помощь больным с преренальной формой анурии направлена на поддержание сердечно-сосудистой деятельности. При шоке любого генеза необходимо как можно быстрее добиться восстановления нормального уровня АД. При геморрагическом шоке требуется остановка кровотечения и немедленное возмещение кровопотери. Больные с любым видом анурии нуждаются в экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации для коррекции жизненно важных функций организма и проведения гемодиализа.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Чем отличается анурия от ишурии?
2. Назовите виды анурии.
3. С каким видом анурии наиболее часто сталкивается уролог?
4. Что является основной задачей при лечении постренальной анурии?
5. Назовите способы восстановления пассажа мочи из почки при постренальной анурии.
12Ишурия
Ишурия, или задержка мочеиспускания, — невозможность мочеиспускания при наличии выраженного позыва, несмотря на резкое переполнение мочевого пузыря.
Это один из видов расстройства мочеиспускания, который характеризуется нарушением опорожнения мочевого пузыря. Различают острую
ихроническую ишурию. Острая задержка мочеиспускания возникает внезапно, ее важнейшим симптомом служит невозможность мочеиспускания при наличии выраженного позыва, несмотря на резкое переполнение мочевого пузыря. Данное состояние крайне дискомфортно для пациента и заставляет его немедленно обратиться за медицинской помощью. Наиболее частыми ее причинами являются гиперплазия и рак простаты, камень уретры, острый простатит, травма, значительно реже — опера- тивное вмешательство на органах малого таза, эмоциональный фактор
ит. д. Способствуют ей приливы крови к гиперплазированной простате при запоре или поносе, обострении геморроя, перерастяжении мочевого пузыря при алкогольном опьянении.
Важно дифференцировать понятия ишурии и анурии. При последней пациент также не мочится, но и не испытывает позыва на мочеиспускание, т. к. мочевой пузырь при анурии пуст. Анурия характеризуется отсутствием мочи в мочевом пузыре вследствие нарушения функции почек или обструкции мочеточников.
При хронической ишурии задержка мочеиспускания возникает постепенно, в течение нескольких месяцев или даже лет. Вследствие такого медленного развития заболевания пациент не ощущает переполнения мочевого пузыря. Обычно хронической ишурии предшествует затрудненное мочеиспускание. В зависимости от характера поражения истончается струя мочи, ее напор снижается, акт мочеиспускания удлиняется. Больному приходится тужиться, напрягая мышцы брюшного пресса,
249
250 |
|
Глава 12 |
|
|
|
ожидать начала мочеиспускания. При этом струя мочи тонкая, вялая, нередко не описывает дуги, падает отвесно вниз. В далеко зашедших случаях болезни моча выделяется по каплям. Для преодоления затруднения при мочеиспускании вначале происходит гипертрофия мышцы мочевого пузыря (детрузора), усиливаются сокращения мышц брюшного пресса, промежности. Мочеиспускание становится многоактным: больной выпускает часть мочи, затем, через некоторое время, вновь натуживается
ивыводит следующую порцию и т. д. Некоторые пациенты помогают себе мочиться, надавливая руками в надлобковой области. С помощью этих действий первое время пациент полностью опорожняет мочевой пузырь (компенсированный мочевой пузырь). Однако на определенном этапе болезни он этого сделать не может (декомпенсированный мочевой пу- зырь) — появляется остаточная моча (моча, оставшаяся после мочеиспускания в мочевом пузыре), объем которой постепенно нарастает и в запущенных случаях может превышать 1–2 л, т. е. наступает хроническая задержка мочеиспускания (ишурия).
Нарастание количества остаточной мочи, в свою очередь, лежит в основе постепенной декомпенсации верхних мочевых путей, возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса, нарушения уродинамики ЧЛС и мочеточников, восходящей инфекции, хронического пиелонефрита и ХПН. Клинически хроническая ишурия проявляется затрудненным мочеиспусканием, зачастую с натуживанием, вялой струей. Иногда моча выделяется по каплям. Наивысшим проявлением хронической задержки мочи является парадоксальная ишурия.
Парадоксальная ишурия, или недержание мочи от переполнения, — непроизвольное истечение мочи по уретре в результате переполнения
ипассивного перерастяжения мочевого пузыря. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует, моча постоянно по каплям выделяется по уретре наружу из предельно переполненного, перерастянутого, декомпенсированного, атоничного мочевого пузыря, что обусловлено значительным превышением внутрипузырного давления над уретральным. Пациенты не ощущают переполнения, т. к. это хроническое состояние, и обращаются с жалобами на недержание мочи. При этом они считают, что мочевой пузырь пуст вследствие этого недержания. Обычно парадоксальная ишурия развивается при инфравезикальной обструкции любого генеза, однако чаще при гиперплазии и раке простаты, стриктуре уретры. Может быть обусловлена неврологической патологией, например диабетической невропатией, рассеянным склерозом или повреждением крестцового