Учебники / Глыбочко урология

10.  Каковы принципы современной литокинетической терапии?

11.  Каков современный алгоритм лечения при камнях почки?

12.  Каков современный алгоритм лечения при камнях мочеточника?

13.  В чем заключаются общие профилактические меры камнеобразования? 14.  Что такое метафилактика и каково ее значение у больных МКБ?

15.  Какова клиническая симптоматика при камнях мочевого пузыря?

16.  Какой симптом наблюдается при мочеиспускании у больных с камнем ­мочевого пузыря?

17.  Какие существуют дифференциально-диагностические симптомы при камнях мочевого пузыря?

18.  Какие принципы хирургического лечения используют при камне мочевого пузыря?

чаще наблюдается­ после 40–50 лет, что связано с обструктивными заболеваниями мочевых путей­ (мочекаменная болезнь, аденома, рак простаты и др.). У мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит, не связанный­ с обструкцией­ мочевых путей,­ представляет большую редкость.

Классификация.  Пиелонефрит делят на острый обструктивный (вторичный) и необструктивный (первичный) и хронический. Обструктивный пиелонефрит развивается на фоне нарушенного оттока мочи из верхних мочевых путей­ вследствие закупорки их просвета (камень, сужение и перегиб мочеточника, папиллярная опухоль из уротелия, скопление сгустков крови в лоханке и мочеточнике и др.) или сдавления извне. Необструктивный пиелонефрит развивается при отсутствии обструкции верхних мочевых путей­. Чаще встречается обструктивный пиелонефрит (до 84 %). Такое деление до определенной степени условно, поскольку причиной необструктивного пиелонефрита может быть пузырно-моче- точниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почечную лоханку). При этом нарушения оттока мочи возникают при сохранной механической проходимости мочеточника. Поэтому более правильно рассматривать в качестве основы пиелонефрита нарушения уродинамики — ​процессов транспорта мочи из почечной лоханки по мочеточнику в мочевой пузырь, которые могут носить функциональный характер при необструктивном воспалительном процессе и органический — при обструктивном.

Острый пиелонефрит

Этиология и патогенез.  Пиелонефрит может быть вызван любыми эндогенными или экзогенными микроорганизмами, проникшими в почку. В 90 % случаев причиной болезни являются грамотрицательные микроорганизмы, из них в 50 % — кишечная​ палочка. Инфекционные агенты могут попасть в почку гематогенным и уриногенным (восходящим по просвету мочеточника и его субэпителиальным пространствам) путями. Развитие восходящего уриногенного пиелонефрита возможно только при наличии инфицированной мочи в мочевом пузыре, которая попадет в ЧЛС при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. При повреждении свода чашечки и по просвету канальцев микроорганизмы проникают в ­паренхиму почки. Они могут проникать в общий ток крови по венам, а затем, вернувшись по артериям в почку, вызывают в ­ней воспалительный процесс.

пузырно-мочеточниковый рефлюкс, — ​уриногенное проникновение микробного возбудителя на фоне инфицирования нижних мочевыводящих путей­ (уретрит, цистит, послеродовая инфекция и др.).

Течение острого воспаления в почке определяет формы его проявления, что описывает морфологическая классификация. Возникновение отека интерстиция соответствует серозному острому пиелонефриту, который может продолжаться от 6 до 36 ч. Далее в условиях спазма корковых артериальных сосудов возникает их микробная тромбоэмболия с образованием множественных мелких нагнаивающихся инфарктов коры под капсулой почки (апостемы). При поражении более крупных сосудов инфаркты больше (карбункулы почки). Карбункулы могут образовываться

иот слияния множественных расположенных компактно апостем. При прогрессировании воспаления эти процессы неразделимы,­ поэтому наиболее частым проявлением острого гнойного пиелонефрита являются

иапостемы, и множественные карбункулы почки. В отсутствие лечения гнойники могут сливаться, ограничиваясь в виде абсцессов, или расплавлять почечную капсулу с формированием очагового, а затем диффузного паранефрита. Гнойное расплавление околопочечной фасции ведет к формированию забрюшинной флегмоны. Прогрессирование гнойного процесса в пределах почки в конечном итоге приводит к гнойному расплавлению почки с утратой функции, обычно на фоне уросепсиса с угрозой смерти больного. Гнойно-деструктивные формы чаще встречаются при обструктивном остром пиелонефрите, а также у 5–20 % больных на фоне сахарного диабета, иммунодепрессивной терапии и др.

При необструктивном остром пиелонефрите в условиях расстройств уродинамики, рефлюкса и чашечно-лоханочной гипертензии возбудитель чаще проникает в почку ретроградным уриногенным путем, фиксируется на уротелии путем адгезии с последующим его разрушением и распространением микробного воспаления по интерстициальным пространствам почки. Необструктивный острый пиелонефрит может иметь более благоприятное течение с удлинением серозной (обратимой) фазы воспаления.

Перемежающаяся или нарастающая гипертензия в ЧЛС, особенно при полной окклюзии мочеточника, может обусловить создание каликовенозного шунта — внутреннего​ «дренажа», по которому инфицированная моча, содержащая возбудителя, продукты его распада и микробный эндотоксин, непрерывно поступает непосредственно­ в ток крови. Этим создаются условия для развития бактериотоксического шока как ­осложнения острого гнойного пиелонефрита.

Лихорадка сопровождается головной болью, чаще в области лба, иногда — ​ светобоязнью, анорексией,­ сухостью во рту, тошнотой, рвотой, общей­ слабостью, артралгией­ и миалгией­ вследствие нарастающей­ интоксикации. Боль в поясничной области (одноили двусторонняя) усиливается при пальпации, ходьбе, поколачивании (возможна боль в ­боковых отделах живота).

Иногда, чаще у женщин, заболевание начинается с учащенного болезненного мочеиспускания, неприятных ощущений и боли над лоном, терминальной гематурии. При этом на фоне лихорадки могут быть неспе­ цифические симптомы острого инфекционного заболевания: разбитость, слабость, мышечная и головная боль, отсутствие аппетита, сухость во рту, тошнота, рвота. При необструктивном пиелонефрите возможны клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, эпизоды острого цистита. Если острый пиелонефрит возникает на фоне хронического, аналогичные эпизоды имели место и ранее.

Диагностика.  Физикальное исследование при обструктивном процессе позволяет подтвердить почечную колику, защитное напряжение мышц боковых отделов живота и поясничной области — ​симптом Ю. А. Пытеля, положительный симптом поколачивания в поясничной области на стороне поражения. При необструктивном остром пиелонефрите местные проявления на стороне поражения могут быть менее выражены. При осмотре обращают внимание на бледность и влажность кожных покровов, сухой (возможно, обложенный) язык, тахикардию, гипотензию.

Характерными лабораторными признаками острого пиелонефрита являются:

■лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево как признаком острого воспалительного процесса;

■следствием интоксикации может быть умеренная гипохромная анемия;

■нарастающая по мере прогрессирования воспаления СОЭ как результат диспротеинемии на фоне снижения количества альбуминов плазмы;

■азотемия при формировании каликовенозного шунта, а также при вовлечении в острый воспалительный процесс противоположной почки;

■на фоне острого воспаления и нарастающей­ гнойной интоксикации в крови может происходить нарастание молекул средней­ массы, а вследствие клеточной деструкции канальцевого эпителия — ​повышаться активность внутриклеточных ферментов (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы) в моче;

■пиурия (лейкоцитурия + ​бактериурия) вследствие микробного (гнойного) воспаления с поражением не только почечного интерстиция, но и верхних мочевых путей­. В осадке мочи, как правило, преобладают полиморфноядерные лейкоциты. Она может отсутствовать в ранних (серозных) стадиях острого необструктивного пиелонефрита, когда уротелий верхних мочевых путей­ еще не подвергся деструкции вследствие воспалительного процесса, или при полной окклюзии мочеточника камнем, когда гнойная моча, скапливаясь выше места закупорки,­ дистальнее его не поступает;

■протеинурия, как правило, не превышает 1 г/л и носит ложный характер, будучи обусловлена белком, освободившимся в результате распада лейкоцитов, клеток уротелия и бактерий, воспалительным ­белковым экссудатом;

■микрогематурия, возможна макрогематурия, чаще как признак медуллярного некроза;

■снижение удельной плотности мочи при остром воспалении, как правило, носит транзиторный характер и является следствием временного­ уменьшения концентрационной способности почек;

■появление признаков гипоальбуминемии, метаболического ацидоза вследствие нарастающей­ интоксикации.

Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам является ведущим в назначении этиотропной терапии пиелонефрита. Возбудителями острого пиелонефрита являются патогенные штаммы кишечной палочки (52,5 %), протея (12 %), синегнойная палочка (11 %), стафилококки (золотистый, белый — ​9,8 %), стрептококки (гемолитический, фекальный — ​ 7,8 %), клебсиеллы и другие возбудители (7 %). Различные регионы на­ шей страны могут иметь разный микробный спектр возбудителей­ мочевой инфекции, что следует непременно учитывать при выборе средств антибактериальной терапии.

Лучевая диагностика. УЗИ почек позволяет выявить относительное увеличение размеров почки, ограничение или отсутствие ее дыхательной подвижности за счет отека паранефральной клетчатки, утолщение почечной паренхимы вследствие интерстициального отека, появление очаговых изменений в паренхиме (гипоэхогенные участки), которые при гнойном пиелонефрите (карбункул и абсцесс почки) приобретают очерченный характер­. Косвенным признаком нарушений оттока мочи ­является расширение ЧЛС, иногда бывает видна и расширенная ­верхняя

треть мочеточника. Допплеровское УЗИ почечных сосудов выявляет усиленный кровоток на ранних стадиях и очаговые ишемические изменения при карбункулах и абсцессах. Наиболее современным лучевым диагностическим методом является МСКТ с контрастированием, позволяющая установить причину и уровень возможной обструкции мочеточника, а также выявить зоны нарушенного кровообращения и очаги гнойной деструкции в паренхиме пораженной почки. Важнейшим требованием к диагностике пиелонефрита является уточнение его характера (обструктивный, необструктивный),­ что определяет характер и перспективы лечения.

Дифференциальная диагностика.  При остром пиелонефрите необходимо исключать острый холецистит, панкреатит, аппендицит, у жен- щин — ​воспалительные заболевания придатков, у мужчин — ​острое воспаление простаты. У детей,­ больных пожилого и старческого возраста следует иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики острого пиелонефрита с острыми инфекциями (грипп, пневмония, некоторые кишечные инфекции).

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, индивидуальным, направленным на борьбу не только с микробным возбудителем (этиотропная терапия), но и на лечение воспалительного процесса. Перед его началом необходимо уточнить наличие обструкции мочевых путей,­ детский и старческий возраст, сахарный диабет, беременность и др. Лечение больных острым пиелонефритом в силу опасности возникновения гной- но-деструктивных форм, требующих инвазивных вмешательств, должно проводиться экстренно в специализированных урологических отделениях.

Антибактериальная терапия острого обструктивного пиелонефрита без предварительного восстановления оттока мочи из почки (катетерстент, нефростомия) может привести к развитию бактеритоксического шока и смерти больного. Так называемые обострения хронического пиелонефрита следует рассматривать как острый воспалительный процесс. Необходимо учитывать суммарную функцию почек. Ее снижение влияет на выбор антибактериального препарата, его дозировку и длительность применения. Антибактериальная терапия хронического обструктивного пиелонефрита при наличии конкрементов, изменений верхних мочевых путей,­ нарушающих отток мочи, бесперспективна и может носить лишь временный характер.