Учебники / Глыбочко урология

Биохимические показатели в моче исследуются в суточной пробе, в которой оценивают суточный диурез, уровень креатинина, кальция, мочевой кислоты, оксалата, цитрата, калия, натрия, фосфора. Наиболее показательным является минимум двукратное исследование суточных проб ­мочи. Суммарная функцияпочекопределяетсяисследованием­показате­леймочевиныи креатининав сывороткекровии в суточноймоче(суточнаяэкскреция).Основными метаболическиминарушениямиу больныхМКБявляютсягиперкальциемия, гиперкальциурия,гиперфосфатемия,гиперфосфатурия,котораявстречается у 37–61 % пациентов, оксалурия — ​у 8–32 %, гиперурикозурия — ​у 23–36 %, гипоцитратурия — ​у 28–44 %, гипомагниурия — у​ 6,8–19 %.

Повышение уровня кальция (гиперкальциемия), снижение уровня фосфора и магния в сыворотке требуют исключения почечной формы первичного гиперпаратиреоза. Гиперурикемия и гиперурикурия (гиперурикозурия) свидетельствуют о нарушенном обмене мочевой кислоты. Гиперфосфатурия может быть проявлением фосфатного диатеза, врожденного или приобретенного, вследствие первичных заболеваний желудка или ЦНС. Чаще фосфатурия ложная (рН ≥ 7,0), что зависит от уреазапродуцирующих­ бактерий.

Исследование уровня гормонов (кальцитонина и паратгормона) проводится для исключения гиперпаратиреоза, особенно у больных с коралловидными, двусторонними, множественными и рецидивными ­камнями при повышенном уровне кальция в сыворотке.

Проба Зимницкого — оценка​ функционального состояния почек на основании динамики плотности мочи (в норме 1005–1025) в течение суток, оцениваемой в 8 порциях мочи. Проба является наиболее физиологичной. Снижение относительной плотности мочи и монотонность показате­ лей­ свидетельствуют о нарушении концентрационной функции почек.

Бактериологическое исследование (посев) мочи позволяет идентифицировать микрофлору мочи и определить степень бактериурии. Результаты бактериологического исследования мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам дают возможность проводить этиотропное лечение пиелонефрита, являющегося одной из ­причин рецидивов камнеобразования.

Лучевая диагностика.  УЗИ позволяет оценить размеры, положение и подвижность почек, толщину и однородность паренхимы, определить наличие и степень дилатации ЧЛС, локализацию камня и определить его линейные размеры (см. рис. 8.3–8.5).

Рис. 8.3. Эхограмма почки:

1 — ​коралловидный камень почки (стрелки); 2 — ​ультразвуковая тень ­после камня (стрелка)

Рис. 8.4. Эхограмма почки

Расширение чашечно-лоханочной системы и ­верх­ней трети мочеточника (стрелки)

Рис. 8.5.  Эхограмма мочевого пузыря

Камни интрамурального отдела мочеточника (стрелки)

Ультразвуковая картина камня почки характеризуется наличием ­гиперэхогенного участка с акустической тенью (дорожкой).

Обзорная рентгенография показана с целью обнаружить и локализовать рентгенопозитивные тени, подозрительные на конкремент, в ­проекции почек, мочеточников и мочевого пузыря (рис. 8.6 и 8.7).

Рис. 8.6. Обзорная рентгенограмма органов мочевой системы

Коралловидный камень правой почки и камень мочевого пузыря (стрелки)

Рис. 8.7.  Обзорная рентгенограмма органов мочевой системы

Тени (2) подозрительные на камни (стрелка)

Камни могут быть рентгенопозитивными (рентгенoконтрастными), рентгенонегативными (рентгенонеконтрастными) или малоконтрастными, что зависит от химического состава (прежде всего присутствия

иколичества кальциевого компонента) мочевых камней­. Конкременты, состоящие из оксалатов и фосфатов кальция, ввиду сравнительно высокой относительной молекулярной массы хорошо задерживают рентгеновские лучи и отчетливо видны на рентгенограммах. Камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей­ (ураты), на обзорных рентгенограммах не видны. «Невидимость»­ камня на обзорном снимке может быть связана не только с химическим составом, но и с плохим качеством снимка, проекцией­ камня на кости скелета и прочими причинами (асцит, ожирение и т. д.). Камни почки и мочеточника нередко­ приходится дифференцировать от обызвествленных лимфатических узлов и флеболитов в области таза, камней­ желчного пузыря, те­ней каловых масс, инородных тел ­кишечника. Уточнить ­характер тени и детализировать ­локализацию­ помогает ЭУ.

Внастоящее время ЭУ выполняется все реже, поскольку ее информативность уступает МСКТ. Показаниями к исследованию являются подозрение на камень почки или мочевых путей­ (на основании данных УЗИ

иобзорного снимка) и любые патологические изменения или сомнения в генезе почечной колики и т. д. (рис. 8.8 и 8.9). Рекомендуется проводить ее в безболевый период (вне почечной колики), поскольку выраженная обструкция и повышение давления в мочевых путях приводят к задержке контрастного вещества в паренхиме и выделения его в ­мочевые пути не происходит — большая​ «белая почка».

При полной окклюзии мочеточника камнем рентгеноконтрастное вещество в ЧЛС не поступает («белая почка»), при частичной — ​контра- стированная моча располагается над камнем в расширенном мочеточнике, как бы указывая на камень (симптом «указательного пальца» — ​ Лихтенберга). При рентгенонегативном камне почки или мочеточника на фоне рентгеноконтрастного вещества определяется дефект наполнения,­ соответствующий конкременту.

Дополнительные рентгенологические исследования: ретроградная (восходящая) уретеропиелография, а при наличии нефростомического дрена- жа — антеградная​ пиелография выполняются по показаниям. Показанием к ретроградной уретеропиелографии служит сомнение относительно диагноза МКБ или при рентгенонегативном камне, подозрение на рубцовые изменения в мочеточнике, в т. ч. и обусловленные камнем.

Рис. 8.12. Магнитно-резонансная урограмма без контрастирования

Камень нижней­ трети левого мочеточника (стрелка). Выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы и мочеточника слева

или МСКТ (при непереносимости­ рентгеноконтрастного вещества, беременности), для оценки наличия расширения верхних ­мочевых путей,­ поскольку сам конкремент при МРТ не визуализируется.

Радионуклидная диагностика. В настоящее время используют методики динамической сцинтиграфии почек, включая клиренс-тест и радионуклидную ангиографию почек, с целью изучить раздельную и суммарную функции почек, гемодинамику, уродинамику и т. д.

Дифференциальная диагностика.  Не менее чем у 25 % больных ввиду атипичного клинического течения почечной колики необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими острыми хирургическими заболеваниями, как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, внематочная беременность. Обнаружение при УЗИ почек конкрементов и/или дилатации ЧЛС как проявления нарушенного оттока мочи позволяет предполагать МКБ. Наилуч­шей методикой дифференциальной диагностики МКБ с другими заболеваниями следует признать МСКТ. Однако для объективной дифференциальной диагностики необходима комплексная оценка анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных и лучевых исследований.

Осложнения.  Наиболее частым и грозным осложнением МКБ является острый обструктивный пиелонефрит, при возникновении которого все лечебные мероприятия должны быть направлены на купирование воспалительного процесса. Хронический калькулезный пиелонефрит наблюдается у значительного числа больных (90–98 %), а латентное его течение периодически переходит в активную фазу почти у 2⁄3 пациентов. Сохраняющийся нарушенный пассаж мочи на фоне хронического воспалительного процесса приводит к сморщиванию почки (нефросклерозу), что сопровождается снижением ее функции. При локализации камня в лоханочно-мочеточниковом сегменте возможно развитие гидронефротической трансформации, а при локализации в мочеточ- нике — ​уретерогидронефроза. Длительное течение хронического калькулезного пиелонефрита, сохраняющаяся гидронефротическая трансформация, уретерогидронефроз, а также калькулезный пионефроз являются причинами развития нефрогенной артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия — результат​ сморщивания почки. Наиболее грозным осложнением МКБ является развитие острой и хронической почечной недостаточности.

Лечение.  Комплексное лечение больных МКБ должно преследовать следующие цели: купировать боль, и особенно приступ почечной колики, способствовать отхождению небольших­ кам­ней, удалить камни, которые по своим размерам или по другим причинам не могут отойти самостоятельно, препятствовать рецидивному камнеобразованию. Вероятность спонтанного отхождения кам­ней размером 4–6 мм достигает 80 % (из верхней­ трети — ​35 %, средней­ трети — ​49 %, ниж­ней трети — ​ 78 %) на фоне терапии нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), спазмолитиками, анальгетиками и α-адреноблокаторами. Последние эффективны при терапии кам­ней, локализующихся в ниж­ней трети мочеточника.

Медикаментозное (симптоматическое) лечение.  Спазмолитики, спазмоанальгетики и НПВС применяют в качестве симптоматической терапии, направленной на устранение обструкции мочевых путей,­ купирование приступа почечной колики, улучшение отхождения мелких конкрементов, уменьшение отека тканей­ в зоне стояния конкремента. Наиболее часто применяются такие препараты, как дротаверин, метамизол­ натрия, диклофенак.

Растительные препараты назначают больным МКБ с учетом их диуретического, противовоспалительного, антибактериального и спазмолитического эффектов в комплексной литокинетической и литолитической­ терапии и в метафилактике МКБ.

Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней­. Лекарственному литолизу подвергаются только мочекислые камни. Учитывая, что ведущим фактором возникновения мочекислых камней­ является постоянно низкий рН мочи (рН 5,0–5,5), для их растворения необходимо создание повышенного значения рН мочи (рН 7,0–7,2). При проведении метафилактических мероприятий, после растворения камней,­ рекомендуется поддерживать рН мочи на уровне 6,2–6,8, что достигается приемом цитратных смесей­. Необходимо помнить о возможности образования фосфатных и оксалатных кам­ней на фоне приема цитратных сме­сей, что связано с активацией­ кристаллизации кальция фосфата при ощелачивании мочи более 6,5 и увеличением образования оксалата кальция, а следовательно, определяет исключение сочетанных обменных нарушений перед началом литолитической терапии. Важным условием назначения цитратной терапии является отсутствие нарушения оттока мочи по верхним ­мочевым путям и инфекции.

α-адреноблокаторы (тамсулозин, алфузозин и др.) избирательно и конкурентно блокируют постсинаптические α1А-адренорецепторы гладкой мускулатуры простаты, мочевого пузыря, простатического отдела уретры и ниж­ней трети мочеточника. Применяют для стимуляции самостоятельного отхождения камней­ нижней­ трети мочеточника, а также фрагментов кам­ней мочеточника после дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Антибактериальные и противовоспалительные препараты применяются для антибактериальной и противовоспалительной терапии острого или хронического калькулезного пиелонефрита. Минимальный срок лечения составляет 7–14 дней­ с учетом чувствительности выделенной культуры мочи к антибиотикам. Наиболее часто рекомендуются фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспорины (цефуроксим, цефазолин, цефтриаксон), карбапенемы и т. д. Проведение антибактериальной терапии у больных МКБ возможно только при сохраненном оттоке мочи из почки, учитывая возможность развития бактериотоксического шока. Противовоспалительные препараты применяют вместе с антибиотиками для ликвидации очага воспаления при выявлении инфекции. Наиболее часто используемыми противовоспалительными средствами являются НПВС: кетопрофен, диклофенак, кеторолак и др.