Учебники / Глыбочко урология
.pdf
Инструментальные методы диагностики в урологии |
|
181 |
|
|
|
пациентов с единственной функционирующей почкой. Наиболее широко уретеропиелоскопия применяется для удаления камней мочеточников
иЧЛС (литотрипсия), чаще с помощью лазерного излучения. Литотрипсия выполняется как ригидным, так и гибким инструментом. Последний используется при локализации камней в почечных чашечках. Реже можно применять уретеропиелоскопию для выявления стриктур мочеточников
иих рассечения с последующим дренированием верхних мочевых путей катетером-стентом.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
■■ Катетеризация мочевого пузыря может быть диагностической и лечебной. Диагностическая используется для дифференциальной диагностики ишурии и анурии, определения количества остаточной мочи (при отсутствии возможности выполнения других методов), для выполнения цистографии. Лечебная катетеризация необходима для опорожнения мочевого пузыря при задержке мочи, для введения в мочевой пузырь различных лекарственных средств.
■■ Цистоскопия — один из важнейших методов диагностики заболеваний мочевого пузыря.
■■ Для подтверждения или исключения опухолей мочевого пузыря, как правило, всегда выполняется цистоскопия и биопсия.
■■ Диагностические эндоскопические манипуляции на нижних мочевых путях или через них противопоказаны при остром воспалительном процессе в уретре, мочевом пузыре и мужских половых органах.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Каким образом осуществляется длительное дренирование верхних мочевых путей?
2. Какие цистоскопы предпочтительнее использовать и почему?
3. С какой целью применяется цистоскопия при бессимптомной макроскопической гематурии?
4. Назовите показания и противопоказания для проведения цистоскопии.
8Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь (МКБ) проявляется образованием камней в мочевых путях и является многофакторным заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие генотипа, внешней среды, образа жизни индивидуума, нарушение обмена веществ, в связи с чем многие исследователи называют ее болезнью цивилизации.
Эпидемиология. Заболевание занимает ведущее место среди всех урологических болезней после инфекционно-воспалительных. Частота мочекаменной болезни составляет 1–20 % и более в отдельных регионах мира. Рассчитанная распространенность камней в почках на сегодня в США составляет 12 % среди мужчин и 7 % среди женщин, 5–9 % в Европе и 1–5 % в странах Азии. Болезнь может возникать в любом возрасте. Наиболее часто заболевание встречается в самом трудоспособном возрасте (30–50 лет)
иимеет выраженную тенденцию к рецидивированию. Рецидивы после отхождения или удаления камня тем или иным способом в течение первого года отмечаются у 10 % пациентов, а при сроке наблюдения 5–10 лет
иболее частота рецидивов достигает 50–80 %. При этом у мужчин частота рецидивов достигает 47–60 %, а у женщин этот показатель повышается до 70–80 %. В Российской Федерации распространенность МКБ достигает 601,6 случая на 100 000 населения в целом и 744,9 на 100 000 взрослого населения. В абсолютных цифрах это 883 223 больных в целом по стране или 873 266 среди взрослого населения (по данным отчета МЗ РФ за 2018 г.). И эти показатели имеют постоянную тенденцию к прогрессированию.
Этиология и патогенез. Генез камнеобразования разделяется на каузальный (этиологический) и формальный (патогенетический). Среди факторов каузального генеза камнеобразования ведущее место занимают врожденные энзимопатии и тубулопатии, приводящие к нарушениям
182
Мочекаменная болезнь |
|
183 |
|
|
|
обменных процессов в организме или функций почечных канальцев
врезультате различных ферментных нарушений, пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы. Этиологические факторы камнеобразования можно разделить на экзогенные и эндогенные. К экзогенным факторам относятся географические, социально-экономические, алиментарные особенности, пол, возраст, социальная принадлежность, химический состав воды, почвы и т. д. Эндогенные факторы подразделяют на общие и местные. К общим относится гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперурикурия, дефицит или передозировка витамина D, интоксикация паратгормоном при первичном гиперпаратиреозе, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, употребление неко торых химических веществ, в т. ч. и лекарственных (БАДов с высоким содержанием кальция и витамина D, сульфаниламидов, тетрациклинов, антацидов, глюкокортикоидов, индинавира и т. д.), длительная иммобилизация и многие другие. Местные факторы обусловлены нарушением интра- и экстраренального транспорта мочи вследствие стриктуры мочеточника, лоханочно-мочеточникового сегмента (гидронефроз), аномалии мочевых путей, нефроптоза, пузырно-мочеточникового рефлюкса, инфравезикальной обструкции (гиперплазия и рак простаты у мужчин), беременности и т. п.
Под воздействием различного сочетания экзогенных, эндогенных и генетических факторов происходит нарушение метаболизма в биологических средах организма, сопровождающееся повышением уровня камнеобразующих веществ (кальция, мочевой кислоты и т. д.) в сыворотке, которое приводит к повышению выделения их почками и к перенасыщению мочи. В перенасыщенном растворе наблюдается выпадение солей в виде кристаллов, что может в дальнейшем служить фактором образования микролитов, а затем (за счет оседания новых кристаллов) — мочевых камней.
Основными факторами роста заболеваемости МКБ считаются генетические и экологические. Участие генетических факторов в возникновении уролитиаза доказывается связью предрасположенности к МКБ с генетическими маркерами. Однако определение генетического вклада
вуролитиаз затруднено его многофакторной природой, т. к. достаточно много параметров, участвующих в кристаллизации камнеобразующих веществ в почках или мочевых путях. Моногенных наследственных синдромов, сопровождающихся камнеобразованием, относительно немного,
184 |
|
Глава 8 |
|
|
|
указать точное их количество достаточно сложно, и все они относятся к редким наследственным заболеваниям.
Экологические факторы, факторы внешней среды, крайне разнообразны и сложны, но их влияние очевидно, т. к. изменения в этих факторах происходят в течение относительно коротких интервалов времени. Основными факторами внешней среды являются питьевые и диетические особенности, воздействие меняющихся климатических факторов, изменение физической нагрузки и профессиональные вредности. Географическая изменчивость — заболевание превалирует в жарком, засушливом климате. Особенности современной жизни — однообразное высокоэнергетическое питание с обилием белка, чрезмерное потребление поваренной соли, ограничение потребления кальцийсодержащих продуктов, прогрессивное увеличение доли «фаст-фуда» и уменьшение потребления жидкости, прогрессирующая гиподинамия — создают предпосылки к развитию нарушений фосфорно-кальциевого и пуринового обмена, возникновения пресыщения мочи камнеобразующими веществами, ведущими к увеличению частоты развития МКБ.
Камни образуются только при условии пресыщения раствора веществами, составляющими материал для камнеобразования. За последние 150 лет сформулировано несколько теорий камнеобразования, и все они даже сегодня имеют свои «за» и «против». Наиболее распространенными являются теория катара лоханки (Meckel von Hemsbach, 1856) — значение инфекции в этиологии камнеобразования; теория матрицы (Ebstein, Nicolayer, 1884) — десквамация эпителия при катаре лоханки; кристаллоидная теория (Ulzman, 1890) — патологическая кристаллизация; коллоидная теория (Schaade, Lichtwitz, 1900–1910) — защитные коллоиды переходят из лиофильных в лиофобные и создаются условия для возникновения патологической кристаллизации; протеолизно-ионная теория (Ю. Г. Единый и др., 1989) — основой камнеобразования является недостаточность протеолиза мочи, приводящая к образованию матрицы камня и развитию оптимальных для седиментации камнеобразующих солей значений рН мочи. Среди многочисленных теорий «формального генеза» основными считаются три. Теория преципитации и кристаллизации (теория нуклеации и насыщения) рассматривает образование камня как физико-химический процесс преципитации литогенных солей из перенасыщенной мочи. При этом предполагается, что микрокристалл (чужеродное тело) в пересыщенной моче вызывает рост камней в кристаллическом состоянии. Ингибиторная теория объясняет образование
Мочекаменная болезнь |
|
185 |
|
|
|
камней нарушением свойств ингибиторов и развитием дисбаланса между активностью ингибиторов (замедлителей) и промоторов (ускорите лей) кристаллизации у камнеобразователей. Матричная теория рассматривает в качестве начального процесса камнеобразования выпадение
восадок органических веществ, которые выполняют роль центров кристаллизации (нуклеол) и инициируют кристаллизацию неорганических компонентов. Таким образом, органический матрикс (матрица), составляющий 2–5 % его общей массы, служит ядром формирования камней
вкристаллическом состоянии.
Однако указанные выше теории не могут полностью объяснить все механизмы зарождения, роста кристалла и образования камня. На основании обширных экспериментальных, рентгенологических и клинических исследований было доказано, что первичные камни зарождаются на верхушках или вблизи верхушек почечных сосочков. Кристаллические образования в области петлевого сегмента нефрона были описаны еще в XIX в. немецким физиологом и патологоанатомом Фридрихом Густавом Якобом Генле. Более 80 лет назад (1936 г.) А. Рендалл (А. Rendall) описал кальцификаты в почечном сосочке, состоящие из кальция фосфата и обнаруженные в 20 % случаев аутопсий, которые автор связал с формированием мочевых камней. Спустя десятилетия электронно-микроскопи- ческие исследования подтвердили эту гипотезу, а сканирующая микроскопия бляшек подтвердила, что инициальный участок кристаллизации находится в пределах основной мембраны петли Генле. В настоящее время большинство исследователей склоняются к двум доминирующим механизмам инициации камнеобразования, в которых ведущим фактором является повреждение канальцевого эпителия и базальной мембраны.
Ключевым различием между механизмами «свободных» и «фиксированных» частиц является расположение инициирующего очага бляшки (пробки) Рендалла. Согласно механизму «свободных частиц», кристаллы кальция фосфата, мочевой кислоты или цистина образуются в почечных канальцах, скапливаются и закупоривают терминальные собирательные трубочки (пробка Рендалла). Механизм «фиксированных частиц» подразумевает, что депозиты кальция фосфата (апатит), образующиеся в интерстиции, растут и, преодолев монослой эпителия почечного сосочка, вступают в контакт с мочой в ЧЛС, становясь основой для кристаллизации оксалатов кальция на нем (бляшка Рендалла). Депозиты кальция фосфата, откладывающиеся в глубине почечного интерстиция, в зоне петли Генле, связаны с собирательными трубочками и прямыми кровеносными
186 |
|
Глава 8 |
|
|
|
илимфатическими сосудами, идущими параллельно петле Генле (теории M.L. Stoller и R.J. Сarr).
Впоследнее время установлено, что возникновение депозитов кальция фосфата может иметь инфекционное происхождение. Внутриклеточные нанобактерии способны образовывать фосфатную оболочку и служить центрами кристаллизации и последующего роста конкрементов. Особенностью данных микроорганизмов является способность формировать очаги кристаллизации кальция фосфата с образованием минералов и повреждением уротелия собирательных трубочек и почечных сосочков. В 2016 г. представлены новые возможности формирования депозитов в интерстиции почки и моче за счет наночастиц в минералоорганической форме, которые обладают возможностью транслокации через эндотелиальные клетки сосудов и почечные эпителиальные клетки в интерстиций почки и непосредственно в мочу, приводя к образованию минеральных депозитов.
Нарушение коллоидного состояния мочи, ее растворяющей способности, кислотность, концентрация и перенасыщенность камнеобразующими веществами — все это имеет значение, но не как первопричина камнеобразования, а лишь как факторы, способствующие росту и формированию камней. Таким образом, первичные камни образуются при нормальной уродинамике мочевых путей, при свободном оттоке мочи
иотсутствии мочевой инфекции и в течение некоторого времени остаются фиксированными. Возникший таким образом микролит, прикрепленный к поверхности сосочка, со временем растет и отпадает путем обычной фрагментации, достигнув определенного размера. Непосредственно конкремент или его осколки, проникая в различные отделы ЧЛС, могут становиться вторичными центрами камнеобразования. Большинство микролитов свободно выделяется с мочой из организма. Однако в случае чрезмерного перенасыщения мочи, изменения ее pH и концентрации происходит быстрый рост камня путем поочередного отложения на нем слоев кристаллоидов и мукополисахаридов. В настоящее время определены четыре возможные модели образования камней в организме человека и животных: рост на бляшке Рендалла, рост на «пробке» протока Беллини, формирование микролитов в пределах просвета собирательных трубочек (преимущественно при цистинурии) и образование в свободном растворе мочи в пределах ЧЛС.
Пресыщение отражает превышение концентраций растворенных камнеобразующих веществ в моче. Кислотность мочи (рН) является основным
Мочекаменная болезнь |
|
187 |
|
|
|
модификатором растворимости веществ. Норма рН мочи — 6,2–6,8. Реакция мочи здорового человека обычно слабокислая. Однако pH ее колеблется от 5,0 до 7,0 в зависимости от характера питания. Низкий уровень рН мочи является благоприятным для формирования камней из кальция оксалата, мочевой кислоты и сочетания этих веществ, тогда как высокий уровень рН мочи способствует образованию камней из кальция фосфата и присоединению инфекционного компонента.
Выделяют две группы фосфатных камней: кальцийсодержащие фосфаты (витлокит, брушит, апатит, гидроксилапатит, карбонатапатит и т. д.)
имагнийсодержащие фосфаты (ньюберит, струвит). Струвитные «инфекционные» камни представляют собой особый случай камнеобразования. Его формирование требует высокого содержания фосфатов, магния и аммония и высокого рН мочи. Защелачивание мочи приводит к формированию кристаллов гексагидрата магний-аммоний фосфата. Струвит
исвязанные с ним кристаллы карбоната апатита могут быстро вырастать в крупные камни и отличаются выраженной тенденцией к рецидивированию. Эти факторы наблюдаются исключительно в физиологических или патологических условиях метаболического происхождения, развиваясь, как правило, при вторичном повышении продукции аммония и/или присоединении инфекционного процесса, обусловленного продуцирующими уреазу организмами, такими как Proteus или Klebsiella.
При нарушении обмена пуринов и аминокислот формируются камни, состоящие из мочевой кислоты и дигидрата мочевой кислоты, солей мочевой кислоты — уратов (урат аммония, кислый урат натрия моногидрат), и редко встречающиеся камни из ксантина, цистина и 2,8-диги- дроксиаденина. В настоящее время эффективному литолизу (растворению) подлежат лишь камни, состоящие из мочевой кислоты, дигидрата мочевой кислоты, и смешанные камни из кальция оксалата и мочевой кислоты при содержании оксалата кальция до 25 %.
Выделяют первичные (асептические) и вторичные (инфицированные) камни. Первичными принято считать камни, образующиеся в асептической моче, вторичными — камни, которые образуются в инфицированной моче при наличии воспалительного процесса в органах мочевой системы, при нарушении оттока мочи и физико-химических свойств мочи. Камни лоханки, дающие ветвистые отростки в чашечки, нередко причудливой формы, носят название коралловидных камней (см. рис. 8.1). Камни мочеточника бывают большей частью продолговатой или конусовидной формы (см. рис. 8.2).
188 |
|
Глава 8 |
|
|
|
Рис. 8.1. Коралловидный камень почки
Симптоматика заболевания зависит прежде всего от локализации камня и определяется наличием или отсутствием нарушения оттока мочи из почки и инфекции мочевых путей. В начале заболевания при наличии камней в почке, не нарушающих отток мочи, МКБ может протекать бессимптомно. Размер камня не является определяющим в клинической картине болезни. Так, наиболее крупные коралловидные камни, будучи малоподвижными, редко нарушают пассаж мочи по верхним мочевым путям и до появления инфекционных и функциональных осложнений могут длительное время не вызывать жалоб. Наиболее характерными клиническими симптомами, обусловленными нарушением уродинамики, функции почки и присоединившимся воспалительным процессом, являются боль, гематурия, дизурия, пиурия, отхождение камней, редко — анурия (постренальная), которая возникает при камнях мочеточников.
Острая боль в поясничной области наблюдается не менее чем у 80 % больных МКБ. Причиной острой и сильной боли является внезапное
Рис. 8.2. Камни почки и мочеточника
Мочекаменная болезнь |
|
189 |
|
|
|
нарушение оттока мочи, обусловленное нарушением оттока мочи (обструк цией) по верхним мочевым путям. Такое состояние называется почечной коликой. Боль при почечной колике внезапная, острая, с периодами облегчения и повторными приступами, начинается в области почки — по- ясничной области, может быть по ходу мочеточника, иногда иррадиирует вниз в подвздошную, паховую области, внутреннюю поверхность бедра. Больные ведут себя беспокойно, не находя положения тела, при котором уменьшились бы болевые ощущения. В результате резкого повышения внутрилоханочного давления при почечной колике возможно развитие пиеловенозного рефлюкса в форникальной зоне, что проявляется ознобом и тотальной макрогематурией после купирования почечной колики. В возникновении гематурии большое значение имеет выраженная венозная гипертензия в почке на фоне острой окклюзии мочеточника. Дизурия возникает при расположении камней в юкставезикальном и интрамуральном отделах мочеточника. Вследствие рефлекторных влияний бывает поллакиурия. Ввиду выраженной дизурии возможна ошибочная гипердиагностика цистита, простатита и т. д.
Пиурия (лейкоцитурия) при МКБ является важным симптомом, указывающим на присоединение инфекции мочевых путей, что имеет место не менее чем у 80 % пациентов. Правильнее рассматривать данный симптом как проявление хронического калькулезного пиелонефрита.
Отхождение камней, как правило, сопровождается почечной коликой, однако может быть и без болевых ощущений. Способность к самостоятельному отхождению во многом зависит от размера и локализации камня, а также анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей. Однако при длительном нахождении камня в мочеточнике без продвижения прогрессивно ухудшается функциональное состояние мочевых пу тей и почки вплоть до ее гибели и усугубляется течение воспалительного процесса. При наличии камней обоих мочеточников или при камне мочеточника единственной (или единственно функционирующей) почки может развиться постренальная анурия, требующая неотложных лечебных мероприятий восстановления нарушенного оттока мочи.
Диагностика. Необходимо детализировать жалобы и уделить внимание следующим особенностям анамнеза: длительность и характер МКБ (односторонний, двусторонний, рецидивный), эпизоды камнеотхождения, эпизоды гематурии и ее характер, возможная наследственность по заболеванию, предшествующие методы лечения (консервативные и хирургические),
190 |
|
Глава 8 |
|
|
|
сопутствующие заболевания (эндокринные, ЖКТ, переломы крупных кос тей и т. д.). При отсутствии почечной колики и почечной недостаточности состояние больного может быть удовлетворительным. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек отмечается у больных с сопутствующей анемией при тяжелом двустороннем процессе, осложненном хроническим пиелонефритом и почечной недостаточностью. У молодых пациентов может наблюдаться артериальная гипертензия (почечная гипертензия). Для больных с уратным литиазом характерна избыточная масса тела.
Особое внимание уделяется осмотру и пальпации живота в поясничной области. При пальпации почек и легком поколачивании поясничной области можно выявить болезненность, положительный симптом поколачивания на стороне поражения. Обязательными являются пальпация и перкуссия мочевого пузыря, т. к. не исключается возможность хронической задержки мочи вследствие наличия камней мочевого пузыря или при заболеваниях, предрасполагающих к их развитию (гиперплазия или рак простаты). Исследование у больных мужского пола должно заканчиваться пальцевым исследованием простаты, включающим пальцевое ректальное исследование. Женщин обследуют вагинально для оценки состояния женских половых органов. В некоторых случаях удается ректально у мужчин и вагинально у женщин прощупать камень, локализующийся в интрамуральном отделе мочеточника.
Лабораторная и инструментальная диагностика. Общий анализ крови.
У больных чаще наблюдаются нормальные показатели в общем анализе крови, однако во время почечной колики или при обострении острого пиелонефрита может отмечаться лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, возможно выявление сопутствующей анемии.
Общий анализ мочи: могут иметь место незначительная протеинурия (белок 0,03–0,3 г/л), микрогематурия (свежие эритроциты), единичные цилиндры. При наличии калькулезного пиелонефрита наблюдается пиурия (лейкоцитурия и бактериурия). Лейкоциты более 10 в поле зрения свидетельствуют о воспалительном процессе. Клиническое значение имеет оценка реакции мочи (кислая, щелочная) и показателей удельной плотности мочи (удельный вес). Кристаллы солей могут быть эпизодическими и нередко зависят от характера питания и рН мочи.
Биохимическое исследование крови включает определение содержания креатинина, мочевины, кальция, ионизированного кальция, неорганического фосфора, мочевой кислоты, натрия, калия, витаминов А и D и т. д.