Учебники / Глыбочко урология

Рис. 5.15. Эхограмма яичка и придатка в норме

Головка придатка указана стрелкой

как округлое образование до 1,5 см в диаметре. Тело придатка яичка имеет толщину не более 0,5 см. Выше придатка находится семенной ­канатик (рис. 5.15).

При увеличении жидкости в оболочках развивается водянка оболочек яичка (гидроцеле). На эхограммах при наличии данного заболевания яичко определяется в виде эхопозитивного образования овальной формы, окруженного эхонегативной зоной, которая лишена внутренних эхоструктур. Объем жидкости может быть различным. Точность диагностики водянки­ оболочек яичка приближается к 100 % (рис. 5.16).

Опухоли яичка составляют приблизительно 2 % всех новообразований, выявляемых у мужчин. В основном они бывают злокачественными. При небольших­ опухолях яичко не увеличено, но в нем появляется небольшой­ участок, несколько отличающийся по акустическим характеристикам от остальной части паренхимы. При больших опухолях яичко ­увеличивается

Рис. 5.16. Эхограмма яичка при гидроцеле

Вокруг яичка (указано стрелками) определяется анэхогенная жидкость

в размере, отмечается неровность­ его контура. Внутренняя структура яичка становится неоднородной. В основном опухоли яичка представляют ткань неоднородной структуры, преимущественно ­пониженной эхогенности (рис. 5.17).

При эходопплерографии определяется патологически усиленный кровоток в неоднородных участках. Точность диагностики опухолей­ яичка составляет 84,6 %.

Эхография также позволяет выявить метастазы рака яичка в регионарных лимфатических узлах (парааортальных и аортокавальных). Они определяются как образования округлой или овальной формы пониженной эхогенности. При сдавлении мочеточника увеличенными лимфатическими­ узлами наблюдается дилатация ЧЛС.

Эхография позволяет дифференцировать заболевания органов мошонки при ее увеличении — диагностировать​ мошоночную грыжу, гидроцеле или увеличенное яичко. На эхограммах при наличии паховомошоночной грыжи в увеличенной мошонке определяется множество аморфных неоднородных эхоструктур, иногда с наличием газообразного содержимого,­ характерного для кишечника.

При воспалительных заболеваниях органов мошонки почти у всех больных отмечаются увеличение мошонки, боль при пальпации, симптомы интоксикации. При эхографии возможна более точная диагностика локализации воспалительного процесса в яичке или его придатке. Так, при воспалении яичка (орхите) на эхограммах наблюдается его увеличение и изменение ­структуры в виде появления, как правило, гипоэхогенных участков в паренхиме. Если в процесс вовлечен и придаток, то сходные изменения определяются и в нем. При эпидидимите, что бывает чаще, увеличивается придаток­

Рис. 5.17.  Эхограмма яичка при опухоли (семиноме)

Опухоль обозначена пунктиром и указана стрелкой

вобласти хвоста или головки, эхогенность его становится пониженной (рис. 5.18).

При абсцедировании на эхограммах на фоне гипоэхогенно измененных участков паренхимы появляются анэхогенные участки. Часто воспаление яичка или его придатка сопровождается появлением реактивной ­жидкости

воболочках яичка, что регистрируется при эхографии. После лечения острого воспалительного процесса яичка или его придатка они ­долгое время могут оставаться увеличенными и плотными при пальпации. У таких больных при хроническом воспалительном процессе на ­эхограммах ткань яичка или придатка будет повышенной эхоплотности.

Киста придатка яичка может быть врожденной и приобретенной. На эхограммах кисты придатка представляют собой тонкостенное эхонегативное четко контурируемое образование овальной или округлой формы, расположенное чаще всего в головке придатка. Диаметр кист бывает­ различным — ​от 2 мм до 10 см. Небольшие­ кисты придатка часто выявляются как случайные находки (см. рис. 5.19). Киста придатка большого ­размера может быть ошибочно принята за гидроцеле.

Распознавание крипторхизма в большинстве случаев не представляет сложности. У некоторых­ больных трудно определить месторасположение задержавшегося яичка. С помощью эхографии это не всегда удается. При внутрибрюшинном расположении оно не определяется. Однако, если яичко находится в паховом канале, то при сканировании

вэтой области оно может быть выявлено по характерным эхографическим признакам. Основной особенностью аномально расположенного яичка является то, что в большинстве случаев размеры его несколько меньше, чем в норме.

Рис. 5.18. Эхограмма яичка и придатка при эпидидимите

Увеличен и гипоэхогенный хвост придатка (стрелка)

Рис. 5.21. Эхограмма яичка с цветовым допплеровским картированием при варикоцеле

Окрашенные цветом визуализируются расширенные вены лозовидного сплетения (ретроградный ток)

ности яичка и разрыве белочной оболочки определяется неоднородный конгломерат,­ в котором не удается выявить участки нормальной ткани.

Диагностика варикоцеле (расширение вен семенного канатика) осуществляется с помощью допплерографии. При обычном УЗИ можно выявить расширенные вены в виде анэхогенных структур линейной формы, располагающихся над яичком, чаще (или почти всегда) слева (рис. 5.20).

При ЦДК в выявленных линейной формы анэхогенных структурах ­будет регистрироваться кровоток (рис. 5.21).

Исследование при варикоцеле проводят в положении больного стоя, лежа и при натуживании (проба Вальсальвы). При повышении внутрибрюшного давления на эхограммах определяется расширение вен лозовидного­ сплетения, а при исследовании кровотока в режиме спектральной допплерографии отмечается ретроградный ток крови в вены. В зависимости от стадии заболевания расширение вен может определяться только в положении больного стоя либо при натуживании. При выявлении варикоцеле пристальное внимание необходимо уделять размерам яичка, его эхоструктуре. Необходимо исключить симптоматическое варикоцеле­ при опухолевом тромбозе и опухоли почки.

Использование эходопплерографии позволяет установить наличие или отсутствие артериальной пульсации в яичке для дифференциации перекрута яичка, при котором кровоток резко замедлен или вообще отсутствует, от острого эпидидимоорхита, характеризующегося ­значительным увеличением притока крови к органу.

УЗИ полового члена выявляет структурные изменения органа, а именно губчатого и пещеристых тел, оболочек. Губчатое и пещеристые тела

■■ При УЗИ опухоль, исходящая из паренхимы почки, определяется как округлое или овальной формы образование, различное по эхоплотности, т. е. неоднородное. Информативность УЗИ в диагностике образований почки составляет ­около 90 % в зависимости от размера.

■■ Минимальный размер опухоли почечной паренхимы, которая с большой вероятностью­ может быть обнаружена при эхографии, — 1,5 см​.

■■ Ультразвуковым методом могут быть обнаружены любые конкременты вне зависимости от их химического состава. Однако камни менее 4 мм ­определяются с трудом. «Песок в почках» при УЗИ не выявляется.

■■ УЗИ остается основным методом выявления урологических заболеваний или состояний. Это обусловлено высокой информативностью, относительно низкой стоимостью, неинвазивностью, отсутствием ионизирующей­ радиации, доступностью. Все это характеризует его как скрининг-метод в диагностике ­заболеваний и/или состояний почек, мочевых путей­ и мужских половых органов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.  Какие урологические органы могут быть видны при УЗИ в норме?

2.  Какого химического состава камни в почках могут быть выявлены при УЗИ?

3.  Как с помощью УЗИ провести дифференциальную диагностику образований­ почки?

4.  Каким образом можно провести дифференциальную диагностику почечной­ ­колики и других заболеваний органов брюшной полости и малого таза?

5.  Как называется метод, позволяющий оценивать кровоток?

6.  В какой плоскости необходимо сканировать мочевой пузырь?

вертикальной оси почек по отношению к позвоночнику. Далее обращают внимание на тень поясничных мышц (т. psoas). Тень этих мышц в норме имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела XII грудного позвонка. Изменение контуров этой мышцы или исчезновение их на одной из сторон может наблюдаться при воспалительных или опухолевых процессах и после перенесенных операций в забрюшинном пространстве. Отсутствие тени поясничных мышц при травме почки свидетельствует о наличии урогематомы в забрюшинном пространстве.

Мочевые пути на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря может быть выявлена, если последний наполнен насыщенной мочой. Затем обращают внимание на наличие добавочных теней­. Характер теней­ может быть различным по форме, величине, контрастности, однородности.

Любая тень, имеющая ту или иную степень плотности и находящаяся в зоне расположения мочевых путей,­ должна трактоваться как тень, возможно имеющая отношение к мочевым путям, или, как чаще всего ­принято говорить, тень, подозрительная на конкремент (рис. 6.1).

Часто на обзорном рентгеновском снимке могут наблюдаться тени, которые не имеют отношения к мочевым путям. Нередко­ они обусловлены инородными телами в кишечнике и других полостях (каловые камни, обызвествленные лимфатические узлы, камни желчных путей)­ .

Экскреторная урография

Экскреторная урография (ЭУ) пока остается рутинным методом исследования почек и мочевых путей­ в урологии, однако в последнее время, с широким внедрением высокоинформативной мультиспиральной компьютерной томографии, она выполняется все реже и реже и становится малоинформативным устаревшим методом. ЭУ основана на способности почек­ выделять контрастное вещество, введенное ­внутривенно (см. рис. 6.2).

ЭУ позволяет получить представление о морфологическом строении мочевых путей,­ мочевого пузыря. Однако для этого функция почек должна быть удовлетворительной. По мере снижения почечной функции плотность тени контрастного вещества на рентгенограмме соответственно уменьшается. Функция почек — обеспечение​ гомеостаза — постоянства​ состава и свойств внеклеточного сектора организма. Контрастность рентгеновского изображения зависит от концентрации контрастного вещества