Учебники / Глыбочко урология

лении мочеиспускательного канала можно обнаружить наряду с отеч­ ностью слизистой оболочки наружного его отверстия различного рода выделения.

Гиперемия, отечность, исчезновение складчатости кожи, увеличение соответствую­щей половины мошонки наблюдаются при воспалении придатка и вовлечении в процесс яичка (эпидидимоорхит), отечность, цианоз кожи и гнойные свищи — ​при туберкулезе придатка яичка. При скоплении жидкости в оболочках яичка (гидроцеле, гематоцеле) и при опухоли­ соответствующая половина мошонки увеличена, напряжена.

Осмотр мошонки в проходящем свете — ​диафаноскопия (источник света устанавливается позади мошонки) — ​позволяет установить характер этих изменений: при скоплении внутри оболочек прозрачной жидкости свет равномерно проникает сквозь нее (положительная диафаноскопия); при наличии гноя, крови или лимфы, а также уплотненных, утолщенных оболочек или опухоли яичка просвечивание мошонки не наблюдается (от­ рицательная диафаноскопия). При расширении вен семенного канатика (варикоцеле) мошонка на стороне поражения отвисает книзу, напоми­ нает грозди винограда. При некоторых­ заболеваниях органов мошонки увеличение ее половины наступает при напряжении или в вертикальном положении тела (пахово-мошоночная грыжа, варикоцеле, ­сообщающаяся водянка оболочек яичка).

Пальпация органов мошонки проводится обеими руками в положении больного лежа и стоя. Раздельно устанавливают наличие яичек, размер и консистенцию каждого, определяют состояние его придатка, элементов семенного канатика. Возможны отсутствие одного или обоих яичек в мо­ шонке (крипторхизм, кастрация), недоразвитие­ или атрофия чаще одно­ го, реже обоих яичек после перенесенного в детстве эпидемического па­ ротита, увеличение яичка, образующего с придатком единый бугристый­ плотный конгломерат (опухоль яичка).

При бимануальной пальпации можно установить уплотнение голов­ ки придатка яичка, которое часто бывает при хроническом эпидидими­ те, опухоли придатка; бугристое уплотнение придатка, спаянного с яич­ ком и сопровождающееся четкообразным утолщением семявыносяще­ го протока, — ​характерный признак туберкулезного воспаления. При пальпации семенного канатика обращают внимание на состояние одного из его компонентов — ​венозных стволов, т. к. их расширение ­указывает на ­нарушение оттока по гроздевидному сплетению (идиопатическое или симптоматическое варикоцеле).

Таблица 4.1.  Показатели эякулята, согласно критериям ВОЗ 2010 г.

Олигозооспермия — уменьшение​ в эякуляте количества зрелых спер­ матозоидов до менее 15 млн в 1 мл. Считается, что при таком количестве зрелых сперматозоидов беременность может не наступать. Нарушение об­ разования зрелых сперматозоидов может быть обусловлено патологией­ развития яичек (двусторонний крипторхизм), варикозным расширением­

вен семенного канатика, приводящим к дегенеративным изменениям спер­ матогенного эпителия яичка вследствие нарушения оксигенации (истин­ ная азоо-, олигозооспермия), нарушением проходимости семявыносящих протоков в результате перенесенных двустороннего эпидидимита, уре­ трита, простатита, везикулита (ложная азоо-, олигозооспермия), дегене­ ративными изменениями сперматогенного эпителия, вызванными воз­ действием ионизирующего излучения (лучевая азоо-, ­олигозооспермия), общей интоксикацией организма.

Астенозооспермия — ​менее 32 % подвижных сперматозоидов в эякуляте. Тератозооспермия — ​менее 4 % сперматозоидов нормальной формы

(морфология) в эякуляте.

Некроспермия — ​наличие в эякуляте преобладающего числа нежиз­­ неспособных (неподвижных)­ сперматозоидов. Причиной некроспер­ мии в большинстве случаев является воспалительный процесс в проста­ те, способствующий переходу щелочной реакции секрета в кислую, при которой он теряет способность поддерживать активную подвижность сперматозоидов. Кроме того, некроспермия возможна вследствие па­ тологических изменений в придатке яичка, в котором в норме заверша­ ется созревание сперматозоидов. Ложная некроспермия возникает при неправильном­ получении­ (доставке) спермы.

Гемоспермия — ​наличие крови в сперме. Различают истинную и лож­ ную гемоспермию. При первой кровь равномерно окрашивает спер­ му в ржавый или шоколадный цвет, источником ее являются простата или семенные пузырьки (специфическое и неспецифическое воспале­ ние, камни, рак простаты). При ложной гемоспермии кровь примешана к сперме в виде отдельных нитчатых сгустков и является признаком вос­ паления задней­ уретры. Наличие эритроцитов в сперме подтверждается лабораторным исследованием.

Пиоспермия — ​появление гноя в сперме, симптом гнойно-воспа­ лительного заболевания простаты, семенных пузырьков и, возможно, задней уретры.

Асперматизм — отсутствие​ семяизвержения (эякулята) во время по­ лового акта при сохранении нормальных семяобразования, полового влечения, эрекции и оргазма. Причинами асперматизма могут быть ме­ ханические препятствия в области семенного бугорка, сужения семявы­ носящих протоков, выводных протоков простаты и семенных пузырьков, а также стриктуры мочеиспускательного канала. В первом случае спер­ ма не может выделяться в уретру через суженные протоки, во втором — ​

не может пройти через суженную уретру и затекает в противоположном направлении, в мочевой пузырь (ретроградная эякуляция).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 1.  В чем отличие клинических проявлений анурии и ишурии?  2.  Что такое остаточная моча?

 3.  С какой формой анурии чаще встречается уролог?  4. Классификация гематурии.

 5.  Что такое полипозиционная пальпация почек и для какой цели она проводится?  6.  Назовите причины препочечной и почечной полиурии.

 7.  Чем отличается лейкоцитурия от пиурии?  8.  Что такое ложная протеинурия?

 9.  Каковы особенности общего анализа мочи при туберкулезе органов мочевой системы?

10.  Какое исследование необходимо выполнить для исследования ­относительной плотности мочи?

11.  Какой метод исследования необходимо выполнить для определения ­локализации воспалительного процесса в органах мочеполовой системы?

12.  Каковы причины возникновения парадоксальной ишурии?

13.  Что такое уретроррагия?

14.  Какие заболевания возможны при отрицательной диафаноскопии?

15.  Какой признак характерен для туберкулезного воспаления?

16.  Может ли быть олигоспермия у здорового мужчины?

17.  При каких заболеваниях возможна гемоспермия?

18.  Каковы причины асперматизма?

19.  При каком количестве зрелых сперматозоидов может не наступать беременность? 20.  Какие виды аспермии бывают?

Следует отметить, что в норме верхние мочевые пути при УЗИ не видны. Только при нарушенном оттоке мочи мы можем наблюдать ЧЛС и/или, фрагментарно, мочеточник.

Мочевой пузырь определяется только при достаточном наполнении, а уретра­  — ​при мочеиспускании или ретроградном ее наполнении жидкостью.

Необходимо помнить, что УЗИ остается субъективным методом, ­основанным на опыте врача, проводящего исследование.

Ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей­

УЗИ любого органа должно быть полипозиционным, т. е. сканирование органа необходимо проводить со всех доступных для ультразвуковой визуализации поверхностей­. Исследование почек начинают с поясничной области,сканируяих сзадив продольномнаправлении.Затемдатчикперемещают на латеральную и, далее, на переднюю поверхность брюшной стенки. После этого проводят серию поперечных и косых срезов в этих же отделах, определяя топографию, размеры, состояние паренхимы,­ синуса­ почек и ЧЛС.

Кроме местоположения и размера почки обращают внимание на контур почечной паренхимы, ее толщину, однородность, наличие или отсутствие визуализации ЧЛС, патологических образований, размеры почечного синуса, а также подвижность почки при дыхании и выраженность фиброзной капсулы.

Нормальная почка на продольных срезах представляет собой образование бобовидной формы с четким, ровным наружным контуром, который создает фиброзная капсула в виде тонкой (до 1 мм) гиперэхогенной прослойки ткани между паранефральной клетчаткой и почечной паренхимой. Паренхима почки обычно пониженной эхоплотности (гипоэхогенная) и представляет собой ткань однородной эхоструктуры. В норме толщина почечной паренхимы равна 1,5–2,0 см. Внутренняя часть паренхимы граничит с синусом почки, имеет несколько неро­вный контур за счет выступающих в синус сосочков. Почечный синус имеет повышенную эхоплотность, сходную с эхогенностью паранефральной клетчатки, и расположен в центре почки, окружен паренхимой при продольном эхосканировании­. ЧЛС и мочеточник в норме не определяются (см. рис. 5.1).

­сморщивания почки. При гипоплазии уменьшаются только размеры ­органа. Соотношение паренхимы и синуса почки остается нормальным, контур почки ровный.

Ультразвуковая диагностика при удвоении верхних мочевых путей­ в основном позволяет получить лишь ориентировочное представление, на основании которого можно заподозрить данную аномалию. При продольном эхосканировании отмечается увеличение длины почки и появление в ­ней двух отдельно расположенных структур почечного синуса.

Подковообразная почка нередко­ при УЗИ не диагностируется, если сканирование проводится со стороны поясничной области. При этом перешеек, являющийся абсолютным подтверждением данной аномалии, не может быть выявлен, поскольку в зоне его расположения образуется акустическая тень от позвоночного столба.

При поликистозе выявляют значительное увеличение размера почки и множество эхонегативных зон различных формы и размера в паренхиме. Почка за счет множества кист часто имеет неро­вный контур. Нормальная паренхима может не определяться вовсе. В этом случае она полностью замещена кистами.

Кисты почек при УЗИ выявляются обычно легко (рис. 5.2). Эхограмма почки с кистой из паренхимы имеет вид округлого, четко очерченного эхонегативного образования с ровными внутренними контурами, лишенного внутренних структур. В зависимости от расположения и размера­ кисты­ контур и размер почки могут меняться.

Кисты почечного синуса. Характерной особенностью является их локализация в синусе почки. Расположенные в непосредственной­ близости с лоханкой, эти кисты называют парапельвикальными. Они ­определяются как

Рис. 5.2. Эхограмма почки с кистой из паренхимы

Округлое анэхогенное образование с эффектом усиления (стрелка)