Учебники / Глыбочко урология
.pdf
Симптомы заболеваний и состояний почек, мочевых путей... |
|
121 |
|
|
|
Рис. 4.2. Причины ишурии:
1 — фимоз; 2 — сужение выходного отверстия уретры; 3 — опухоль уретры; 4 — камень уретры; 5 — разрыв уретры; 6 — стриктура уретры; 7 — простатит; 8 — гиперплазия простаты; 9 — рак простаты; 10 — камень мочевого пузыря; 11 — уретероцеле; 12 — опухоль мочевого пузыря; 13 — внутритазовая гематома; 14 — нейрогенный мочевой пузырь
плазии последней. Самой частой причиной императивного недержания мочи является гиперактивность детрузора.
Стрессовое (при напряжении) недержание — непроизвольное выделе ние мочи по уретре при физической нагрузке: кашле, чиханье, поднятии тяжести и т. д. Оно обусловлено повышением внутрибрюшного и вну трипузырного давления у больных с недостаточностью (слабостью) уре трального сфинктера и мышц тазового дна, чаще наблюдается у женщин. Встречается при травме и опухоли спинного мозга, миелите, после опера ций на прямой кишке, экстирпации матки, трансуретральных эндоскопи ческих манипуляций и т. д. У мужчин наиболее часто стрессовое недержание мочи наблюдается как осложнение после аденомэктомии или проста тэктомии. Оно может быть постоянным или возникать при минималь ном напряжении, например при перемене положения тела из горизон тального в вертикальное. У женщин одной из частых причин стрессового
122 |
|
Глава 4 |
|
|
|
неде ржания мочи является смещение уретры и шейки мочевого пузыря во время напряжения при опущенной передней стенке влагалища.
Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия) — непро извольное истечение мочи по уретре в результате переполнения и пассив ного перерастяжения мочевого пузыря. Самостоятельное мочеиспуска ние отсутствует, моча постоянно по каплям выделяется по уретре наружу из предельно переполненного, перерастянутого, декомпенсированного, атоничного мочевого пузыря, что обусловлено значительным превыше нием внутрипузырного давления над уретральным. Обычно парадок сальная ишурия развивается при инфравезикальной обструкции любо го генеза, однако чаще при гиперплазии и раке простаты, стриктуре уре тры. Может быть обусловлена неврологической патологией, например диабетической нейропатией, рассеянным склерозом или повреждением крестцового отдела спинного мозга, денервацией мочевого пузыря при травматической операции на органах малого таза.
Ночное недержание мочи (ночной энурез) — непроизвольное мочеиспу скание во сне, при нормальном днем. Наблюдается обычно в детском воз расте, преимущественно у мальчиков. Возникает вследствие отсутствия выработки условного рефлекса подавлять позыв на мочеиспускание во время сна. Помимо воспалительного компонента предрасполагающими к немуявляются фимоз, глисты и заболевания носоглотки.
Изменения количества мочи
Здоровый человек в течение суток выделяет 1,2–1,5 л мочи. Объем вы деленной мочи зависит от количества принятой жидкости, температуры окружающей среды, когда, например, в условиях жаркого климата часть ее активно выводится из организма с выдыхаемым воздухом и потовы ми железами, а также от концентрационной способности почек. В связи с этим учитывается количество принятой жидкости и количество выделен ной мочи за сутки, а их соотношение определяет положительный или отри цательный суточный диурез. Количественные изменения мочи характери зуются увеличением (полиурия) или уменьшением (олигурия) суточного объема, прекращением ее поступления в мочевой пузырь (анурия).
Полиурия — увеличение количества выделенной мочи (> 1,8 л). Полиурию можно разделить на внепочечную и почечную. Внепочечная
Симптомы заболеваний и состояний почек, мочевых путей... |
|
123 |
|
|
|
анурия наблюдается при обильном питье, при приеме мочегонных средств, сахарном и несахарном диабете, эндокринных расстройствах и ишемиче ской болезни сердца. Характерным признаком полиурии является низкая плотность мочи (< 1010). Исключение составляют пациенты с декомпен сированным сахарным диабетом, у которых наряду с большим количе ством мочи плотность ее остается высокой (≥ 1030), что обусловлено на личием в ней глюкозы (1 % глюкозы = 4 ед. удельной плотности), а также больные с гематурией и протеинурией.
Олигурия — уменьшение количества выделенной мочи. Может на блюдаться у здоровых лиц при малом количестве потребляемой жид кости, у урологических больных при тяжелых деструктивных измене ниях в почечной паренхиме, а также при состояниях, сопровождаемых централизацией кровообращения и снижением ОЦК.
Анурия — состояние, при котором в мочевой пузырь не поступает мо ча или ее объем не превышает 50 мл в сутки, характеризуется отсутствием мочи в мочевом пузыре (рис. 4.3).
В связи с этим нет позывов к мочеиспусканию, а при УЗИ в мочевом пузыре мочи нет. Различают четыре основных вида анурии: преренальную (допочечную), ренальную (почечную), постренальную (послепочечную)
Рис. 4.3. Виды и причины анурии
124 |
|
Глава 4 |
|
|
|
и аренальную (анатомическое или функциональное отсутствие почек). При первых двух почки не выделяют мочу, т. е. отсутствует мочеотделение (секреторная анурия). Почечная анурия возникает при заболевани ях почек, сопровождающихся поражением дистального отдела нефро на (различных формах хронической болезни почек, сморщенной поч ки). При постренальной анурии почки мочу выделяют, но нарушено ее поступление из почек в мочевой пузырь. Подробнее анурия описана в гл. 11.
Увеличение относительной плотности до 1030 и более (гиперстенурия) может быть при сухоядении, поносе, обильном потоотделении при сахарном диабете с содержанием глюкозы в моче (глюкозурия), наличии в моче примеси крови, гноя, солей.
Уменьшение относительной плотности до 1010 и менее (гипостенурия) свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек, что наблюдается при несахарном диабете, поликистозе почек, сморщенных почках, коралловидном нефролитиазе, хроническом пи елонефрите, гиперплазии простаты III степени и указывает на развив шуюся хроническую болезнь почек. В этих наблюдениях наряду с низ кой плотностью мочи отмечается и отсутствие ее колебаний (изостенурия). Сочетание низкой и монотонной плотности мочи именуется
гипоизостенурией.
Реакция мочи здорового человека слабокислая, однако она легко меня ется в зависимости от характера пищи (в норме 6,2–6,8, в некоторых слу чаях она может колебаться и разово иметь значения от 5,5 до 8,0). Так, при употреблении белковой пищи и жиров кислотность мочи увеличивается. Овощи, молоко, черный хлеб ощелачивают мочу.
Изменение реакции мочи происходит при некоторых урологических заболеваниях, особенно инфекционно-воспалительных. При неспеци фическом воспалении рН мочи чаще всего нейтральный или щелоч ной. Повышение кислотности мочи наблюдается при уратном литиазе, сахарном диабете, туберкулезе почек и мочевых путей.
Щелочная реакция свежевыпущенной мочи определяется при неспеци фической мочевой инфекции, способствующей разложению мочеви ны с образованием аммиака, фосфатурии, при распадающейся опухоли мочевого пузыря.
Определение реакции необходимо проводить только в свежевыпущен ной моче, т. к. при хранении, особенно в жаркое время года, происходит ее ощелачивание. В щелочной моче форменные элементы легко распадаются.
Симптомы заболеваний и состояний почек, мочевых путей... |
|
125 |
|
|
|
Прозрачность мочи. Свежевыпущенная нормальная моча — про зрачная. При содержании в ней патологических примесей (соли, гноя, бактерий, лимфы, крови, слизи) она мутнеет. Помутнение мочи может наступать при стоянии вследствие выпадения солей и небольшого коли чества слизи и не является патологическим состоянием. Тем не менее крайне важно выяснить причину мутности мочи.
Фосфатурия — выделение с мочой большого количества кальциевых и магниевых солей, фосфорной кислоты. Моча мутная, молочного цве та, щелочной реакции. Различают истинную (связана с нарушением ми нерального обмена у лиц с повышенной кислотностью желудочного со ка, а также с лабильной нервной системой) и симптоматическую (связа на с хроническим употреблением соды и щелочных минеральных вод, молочно-растительной пищи) фосфатурию.
Оксалатурия — содержание в моче большого количества кальциевых солей щавелевой кислоты. Зависит от избыточного употребления продук тов, включающих щавелевую кислоту (щавель, шпинат, редис, кофе, ка као, шоколад), а также может наблюдаться при сахарном диабете, лейкозе.
Уратурия (урикозурия) наблюдается при выпадении в осадок мо чи кальциевых солей мочевой кислоты (уратов) или кристаллов моче вой кислоты. Обычно происходит при охлаждении мочи и расценива ется как нормальное явление. Большое и систематическое содержание уратов в свежевыпущенной моче рассматривается как патологическое состояние и наблюдается при нарушении пуринового обмена (уратном нефролитиазе, подагре) и избыточном употреблении мясных продуктов. У этих больных осадок мочи имеет кирпично-красный цвет.
Пиурия — наличие гноя в моче. В общем анализе мочи в норме у муж чин 0–3 лейкоцита в поле зрения, у женщин — 1–5 в поле зрения. В анали зе мочи по Нечипоренко в норме количество лейкоцитов до 2000 в 1 мл. Моча становится мутной также при наличии в ней гноя, большого коли чества лейкоцитов, что в значительном числе случаев свидетельствует
овоспалительном процессе в органах мочеполовой системы (см. рис. 4.4). После отстаивания такой мочи на дне сосуда образуется слой осадка. Для определения ориентировочной локализации источника пиурии
применяют исследование мочи в трех порциях (трехстаканная проба) (см. рис. 4.5).
Больной мочится, не прерывая струи, в два стакана: в первый — до 50 мл, во второй — 50–100 мл. Мочеиспускание прекращается. Больному
126 |
|
Глава 4 |
|
|
|
Рис. 4.4. Возможные причины пиурии (прямые и косвенные):
1 — сужение крайней плоти; 2 — сужение наружного отверстия уретры; 3 — стриктура уретры; 4 — камни мочевых путей; 5 — дивертикул уретры; 6 — парафимоз; 7 — фолли- кулит; 8 — врожденные клапаны задней уретры; 9 — простатит, абсцесс простаты; 10 — контрактура шейки мочевого пузыря; 11 — сужение уретеровезикального соединения; 12 — сдавление сосудом нижнего отдела мочеточника; 13 — сдавление мочеточника дивертикулом мочевого пузыря; 14 — перегиб мочеточника; 15 — опухоль почки; 16 — ту- беркулез почки; 17 — пиелонефрит; 18 — околопочечная флегмона; 19 — пионефроз; 20 — сдавление верхнего отдела мочеточника добавочным сосудом; 21 — сужение мочеточника; 22 — гидроуретер; 23 — нейромускулярное заболевание мочевого пузыря; 24 — гипертрофия семенного бугорка; 25 — вагинит; 26 — эндометрит
Рис. 4.5. Трехстаканная проба мочи
Симптомы заболеваний и состояний почек, мочевых путей... |
|
127 |
|
|
|
выполняют массаж простаты, после чего он мочится в третий стакан (для легкого получения секрета простаты рекомендуется воздержаться нака нуне исследования от половых актов в течение 1–2 дней) . Если только
впервой порции обнаруживается повышенное количество лейкоцитов, то воспалительный процесс локализуется в передней уретре, т. к. в начале мочеиспускания поток мочи смывает гной со слизистой оболочки мочеи спускательного канала. Если гной появляется только в третьей порции мо чи, то это типично для воспаления простаты или семенных пузырьков — содержимое их попадает в мочеиспускательный канал при массаже желе зы. И наконец, равномерное содержание гноя во всех трех порциях мочи характерно для воспалительного процесса в почках или мочевом пузыре.
Вбольшинстве случаев мутная моча содержит разнообразное количе ство микроорганизмов. Наличие в моче бактерий называют бактериурией. Чаще обнаруживают грамотрицательную флору — различные штаммы протея, кишечную и синегнойную палочки, клебсиеллу; реже — стафи лококк, энтерококк и другие микроорганизмы. В то же время мутная моча при большом количестве лейкоцитов может не содержать бакте рий — асептическая пиурия, что наблюдается при туберкулезе моче вой системы. В этом случае, при значительной пиурии, при посеве мочи рост микрофлоры не определяется, при этом рН мочи кислый, что неха рактерно для неспецифического воспаления. Среди других редких причин можно отметить следующие.
Хилурия — наличие в моче лимфы. Моча приобретает молочный вид. Состояние обусловлено появлением соустья между лимфатическими со судами и мочевыми путями. В большинстве случаев хилурия наблюдает ся при филяриозе — заболевании, распространенном в жарких странах и вызываемом гельминтом филярия (паразитарная), реже — в результате воспалительного процесса, травм.
Пневматурия — выделение с мочой газа — обусловлена попаданием
вмочевой пузырь воздуха при цистоскопии либо кислорода или углекис лого газа при пневмоцистографии, проникновением кишечных газов через кишечно-мочевые свищи чаще вследствие прорастания опухолью, броже нием глюкозы в моче с образованием углекислоты при сахарном диабете.
Важным симптомом в оценке качества мочи является определение ее цвета.
Цвет свежевыпущенной нормальной мочи — соломенно-желтый. Однако
взависимости от количества выпитой жидкости он меняет свою интен сивность. Так, при обильном приеме жидкости моча светло-желтая или
128 |
|
Глава 4 |
|
|
|
бесцветная, при малом употреблении жидкости становится темно-желтой. От примеси крови моча окрашивается в красный цвет различной интен сивности — от цвета мясных помоев до темно-вишневого. Наличие крови в моче называется гематурией. Красный цвет мочи может быть обуслов лен употреблением в пищу определенных продуктов (свекла), лекарствен ными препаратами (нитрофурантоин, рифампицин), острой порфирией. Обязательно выполнение лабораторных исследований, подтверждающих наличие крови в моче. Кровь окрашивает мочу уже при содержании ме нее 0,5 мл крови на 500 мл мочи. Цвет мочи в зависимости от кислотно сти может быть от почти черного до ярко-красного. Различают микро- (определяется в общем анализе мочи) и макроскопическую (видимое изменение цвета мочи) гематурию.
Кровь в моче — грозный симптом заболевания или состояния почек и мо чевых путей, может быть при любых урологических нарушениях, но бес симптомная гематурия — чаще симптом онкологических заболеваний по чек и мочевых путей, требующий соответствующего диагностического поиска. Для определения приблизительной локализации патологическо го процесса используют трехстаканную пробу. По форме различают ини циальную, тотальную и терминальную гематурию в зависимости от пре имущественной окраски в начале, конце или всего акта мочеиспускания.
Бессимптомная тотальная гематурия является ренальным симптомом опухоли почки, в связи с чем всегда требует выяснения источника (топи ческого диагноза) и причины (этиологического диагноза). Необходимо проведение цистоскопии и лучевых методов диагностики.
Кровь может образовывать сгустки в верхних мочевых путях и соз давать обструкцию последних, вызывая боль (почечную колику). Последовательность симптомов (макрогематурия — боль в поясничной области) указывает на опухолевую природу заболевания, а макрогема турия, появившаяся после купирования приступа почечной колики (бо ли в поясничной области), указывает на наличие камня в мочевых путях.
Протеинурия (альбуминурия) — наличие белка в моче. Нормальная моча может содержать следы белка. Различают истинную и ложную про теинурию. Первая зависит от воспалительных и дегенеративных про цессов в почках и связана в основном с нарушением мембран почечных клубочков. Небольшая протеинурия наблюдается после физических на грузок, во время беременности; более значительная — при острых ин фекционных заболеваниях, нефрите. Ложная протеинурия связана с пе реходом белка из лейкоцитов и эритроцитов в мочу и отмечается при
Симптомы заболеваний и состояний почек, мочевых путей... |
|
129 |
|
|
|
выраженной пиурии и гематурии. Кратковременная и умеренная эри троцитурия может быть следствием физического перенапряжения или злоупотребления острой пищей.
Появление в моче цилиндров (цилиндрурия) более характерно для нефрологических заболеваний. Они представляют собой слепки почеч ных канальцев, состоящих из различных видов белка, и подразделяются на гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные.
Редким симптомом эндемического паразитарного заболевания эхино коккоза является гидатидурия (эхинококкурия) — наличие в моче ги датид, дочерних эхинококковых пузырьков и их оболочек, напоминаю щих шелуху винограда. Они могут определяться невооруженным глазом, а также при микроскопии фрагментов оболочек и являются признаком эхинококковой кисты, чаще почки, вскрывшейся в мочевые пути.
Выделения из мочеиспускательного канала. У здоровых лиц при по ловом возбуждении (эрекции) может увлажняться слизистая оболочка уретры или выделяться несколько капель жидкости серого цвета, являю щейся секретом уретральных желез Литтре. При эякуляции в конце поло вого акта или при ночных поллюциях (семяизвержение во сне у юношей
ипри длительном половом воздержании у мужчин) выделяется сперма. Все выделения другого характера рассматриваются как патологические.
Наиболее часто выделения из уретры гнойные и являются симптомом воспаления последней. Они различаются по количеству, цвету, составу
иобычно достигают наибольшей интенсивности утром, после длитель ного перерыва в мочеиспускании. Их характер определяется после ми кроскопического исследования соскоба со слизистой оболочки уретры.
Кдругим видам выделений из уретры относятся уретроррагия, простаторея и сперматорея.
Уретроррагия — выделение крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания, признак опухоли или травмы уретры.
Простаторея — выделение секрета простаты в конце мочеиспуска ния или дефекации, связана с потерей тонуса выводными протоками в результате воспаления.
Сперматорея — выделение из уретры спермы без полового возбуждения в конце мочеиспускания или дефекации. При микроскопическом исследо вании выделений в них находят сперматозоиды. Наблюдается при воспа лении и снижении тонуса мышечной оболочки семявыбрасывающего про тока и семенных пузырьков (везикулите), воспалении семенного бугорка (колликулите). Непрерывная сперматорея может быть при заболеваниях
130 |
|
Глава 4 |
|
|
|
иповреждениях спинного мозга. Сперматорею следует отличать от пол люций, которые являются возможным физиологическим явлением во сне
исопровождаются сладострастными ощущениями.
Симптомы заболеваний наружных половых органов у мужчин
Осмотр наружных половых органов у мужчин начинается с полового члена. В первую очередь при осмотре можно выявить аномалии разви тия полового члена. Так, у 2 % мужчин встречается половой член малого размера — микропенис (> 2,5 раза меньше среднестатистического раз мера — менее 7 см в состоянии полной эрекции или менее 2,5 см в состо янии покоя), при котором полноценная половая жизнь может быть объ ективно затруднена. При подозрении на микропенис необходимо физи кальное исследование полового члена и определение его размеров при полноценной эрекции, которая может быть вызвана в т. ч. с помощью ле карственных средств. Одной из аномалий является локализация наруж ного отверстия уретры на передней поверхности — эписпадия (отсут ствие передней стенки уретры) или нижней поверхности — гипоспадия (отсутствие задней стенки уретры), если рассматривать половой член в состоянии покоя.
При пальпации полового члена в пещеристых телах могут быть об наружены локальные уплотнения, связанные с воспалением (кавернит) или пластической индурацией (болезнь Пейрони). Пальпация мочеиспу скательного канала у мужчин проводится по нижней поверхности поло вого члена. В норме уретра равномерно гладкая, безболезненная и без каких-либо уплотнений. Выявление последних, а также появление вы делений из наружного отверстия мочеиспускательного канала свидетель ствуют о воспалительном процессе в уретре, ее железах или о рубцовых изменениях ее стенки.
Осмотр полового члена может выявить сужение крайней плоти (фимоз ) или ущемление суженной крайней плоти позади головки поло вого члена (парафимоз), воспалительные изменения головки и крайней плоти (баланопостит), кондиломы головки и препуциального мешка. Если осмотр проводится до акта мочеиспускания, то при остром воспа