Учебники / Глыбочко урология
.pdfФизиология почек, мочевых путей и мужских половых органов |
|
111 |
|
|
|
го оплодотворения яйцеклетки в связи с тем, что содержимое семявыносящих протоков обнаруживает относительно кислую реакцию благодаря присутствию в нем лимонной кислоты и конечных продуктов метаболизма сперматозоидов, соответственно снижающую оплодотворяющую способность сперматозоидов. Это особенно важно, поскольку присутствующий в женских половых путях секрет характеризуется кислой реакцией (рН 3,5–4,0). Сперматозоиды не достигают достаточной двигательной активности до тех пор, пока рН в окружающем растворе не достигнет значений 6,0–6,5. Следовательно, не исключено, что легкая щелочная реакция простатической жидкости помогает нейтрализовать кислоты в среде, окружающей сперматозоиды в момент эякуляции, что увеличивает двигательную активность и оплодотворяющую способность сперматозоидов.
В регуляции роста и развития простаты здорового мужчины важнейшее значение принадлежит андрогенам. Тестостерон (свободная фракция) поступает в эпителиальные клетки простаты, где под воздействием 5α-редуктазы превращается в 5α-дигидротестостерон. Последний, взаимодействуя с андрогенными рецепторами ядер клеток простаты, образует андрогенорецепторный комплекс. Он,в своюочередь,регулирует эпители- ально-стромальныевзаимоотношения,воздействуяна образованиетканевых факторовроста(фибробластического,эпидермального,инсулиноподобного, трансформирующего и др.) в стромальных клетках простаты. Именно сбалансированныйметаболизм тканевыхфакторовростаопределяетпроцессы развития, старения и гибели клеток нормальной простаты.
Луковично-уретральные и уретральные железы при половом возбуждении выделяют в мочеиспускательный канал специфический секрет, который служит для увлажнения уретры и поддерживает щелочную реакцию, благоприятную для сперматозоидов во время их прохождения по уретре. Выделяясь из наружного отверстия мочеиспускательного канала, он облегчает введение полового члена во влагалище.
Семенной бугорок содержит большое количество сосудистых сплетений, которые набухают при половом возбуждении, препятствуя ретроградному забросу спермы в мочевой пузырь. Вокруг негоконцентрируются выводные протоки простаты, а на верхушке расположены концевые отделы семявыбрасывающих протоков, а также нервные окончания, связанные с центром эякуляции и оргазма.
Мочеиспускательный канал у мужчин, помимо проведения мочи при мочеиспускании, выводит сперму при эякуляции. Семяизвержение —
112 |
|
Глава 3 |
|
|
|
это рефлекторный акт, центр которого находится в поясничном отделе спинного мозга. Процесс эякуляции состоит из двух фаз:
1) выведение семени в предстательную часть уретры из придатка яичка; 2) выброс спермы из уретры.
Первая (эмиссионная) фаза эякуляторного рефлекса находится под контролем симпатической нервной системы. Вторая фаза (извержение семени из уретры) управляется спинальным рефлексом на уровне корешков спинного мозга SII–SIV. Передача нервного импульса, обеспечивающего завершение эякуляции, происходит по срамному нерву.
Во время эмиссионной фазы процесса эякуляции гладкая мускулатура семенных канальцев придатков яичек (vas deferens) сокращается, вследствие чего сперма извергается из придатков яичек и достигает широкой верхней ампулярной части семявыводящего протока. Затем семенная жидкость проходит по эякуляторному тракту, смешиваясь с жидкостью из семенных пузырьков, простаты и бульбоуретральных желез, вследствие чего формируется сперма, или эякулят.
Во время фазы выброса сформированный ранее эякулят извергается из уретры с помощью ритмичных сокращений гладкой мускулатуры луковично -губчатой мышцы (m. bulbospongiosus). Эти ритмичные сокращения являются частью мужского оргазма. После начала оргазма сперма толчкообразно выбрасывается из уретры. Типичный мужской оргазм состоит из 10–15 сокращений луковично-губчатой мышцы.
Сперма состоит из жидкости и сперматозоидов, поступающих из семенных протоков (около 10 % общего количества), содержимого семенных пузырьков (почти 60 %), содержимого простаты (около 30 %) и небольшого количества секрета слизистых желез, особенно бульбоуретральных.
Половой член способен при сексуальном возбуждении увеличиваться и приобретать значительную плотность, что необходимо для введения его во влагалище, совершения полового акта и проведения эякулята в женские половые пути. В состоянии эрекции головка полового члена остается эластичной, что не допускает травмирования половых органов женщины. Эрекция — рефлекторный акт, для которого важную роль играют три компонента:
1) расширение артериального русла полового члена;
2) расслабление мышечного аппарата пещеристых тел;
3) нарушение венозного оттока.
Если появляется подходящий половой партнер, то в мужской мозг поступают специальные сигналы. Информация отправляется непосредственно
Физиология почек, мочевых путей и мужских половых органов |
|
113 |
|
|
|
в ту часть головного мозга, которая является центром, ответственным за эрекцию (медиальная преоптическая область гипоталамуса). Оттуда нервные импульсы, поступающие в спинной мозг, через нервные волокна (симпатической и парасимпатической нервной системы) передаются на половой член. В состоянии сексуального возбуждения происходит расслабление гладкой мускулатуры пещеристых тел и растяжение синусоидов, а также наблюдается удлинение и расширение малых артерий, что в итоге ведет к активному заполнению ячеек пещеристых тел артериальной кровью. Заполненные синусоиды приводят к сдавлению венозного сплетения. В результате этих изменений нарушается венозный отток и половой член увеличивается в размере.
Выделяют следующие фазы эрекции.
1. Фаза расслабленного состояния (покоя). Преобладает тонус симпатической нервной системы, малые артерии и мышцы пещеристых тел сокращены. Сохраняющийся минимальный кровоток через артерии выполняет только питающую функцию. Наблюдается свободный отток венозной крови.
2. Фаза наполнения. После сексуальной стимуляции повышается тонус парасимпатической нервной системы. В результате отмечается усиление кровотока через внутреннюю половую и пещеристые артерии без каких -либо изменений системного АД. Пенис удлиняется, но давление внутри кавернозных тел сохраняется на прежнем уровне.
3. Фаза тумесценции (набухания). Наблюдается увеличение кровяного притока по сравнению с предыдущей фазой в 30–60 раз и быстрый рост давления внутри пещеристых тел. Расслабление гладкой мускулатуры пещеристых тел вызывает наполнение кровью синусоидов пениса и эрекцию. В конце этой фазы приток артериальной крови снижается.
4. Фаза полной эрекции. Пещеристые тела наполняются кровью и вызывают сдавление венозного сплетения. В результате уменьшается отток крови (веноокклюзионный механизм) и увеличивается давление внутри пещеристых тел. Последнее достигает уровня, который меньше систолического АД на 10–20 мм рт. ст.
5. Ригидная фаза. Давление внутри пещеристых тел продолжает увеличиваться и уже превышает систолическое АД, вследствие чего происходит сокращение луковично-пещеристых и седалищно-пещеристых мышц.В результатеэтиизмененияприводятк ригидной(твердой)эрекции.
114 |
|
Глава 3 |
|
|
|
6. Переходная фаза. Усиление активности симпатической нервной системы приводит к восстановлению тонуса спиральных артерий полового члена и гладких мышц. Веноокклюзионный механизм все еще активный . Артериальный приток крови снижается.
7. Фаза начальной детумесценции. Наблюдается умеренное снижение давления внутри пещеристых тел, что свидетельствует о восстановлении венозного оттока и снижении артериального притока.
8. Фаза детумесценции. Давление внутри пещеристых тел быстро падает, и веноокклюзионный механизм выключается. В результате этих процессов половой член возвращается в расслабленное состояние.
Мошонка является вместилищем для яичек, осуществляющим две основные функции, которые связаны с присутствием в ее стенке мышц, поднимающих яички. Во-первых, благодаря изменению тонуса в зависимости от внешних температурных условий они способны приближать или удалять яички с придатками относительно туловища, что обеспечивает поддержание в них температуры яичек на 1–8 °С ниже, чем температура тела. Идеальной температурой мошонки у мужчин считается 34,4 °С. Во-вторых, при возникновении сильного болевого стимула (при травмах) мышцы, поднимающие яички, резко сокращаются и плотно прижимают яички к телу, обеспечивая их защиту от повреждения.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
■■ Почка является основным органом, поддерживающим гомеостаз.
■■ Образование мочи состоит из клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции.
■■ Регуляция мочеобразования осуществляется нервными и гуморальными механизмами.
■■ Экстраренальные мочевые пути обеспечивают порционный транспорт мочи из вышележащих отделов в нижележащие.
■■ Мочеиспускание — произвольный акт эвакуации мочи из мочевого пузыря.
■■ Диурезом, в классическом представлении, называется отношение суточного количества выпитой жидкости к объему выделенной мочи, однако обычно за негопринимают только количество мочи, выделенной за сутки.
Физиология почек, мочевых путей и мужских половых органов |
|
115 |
|
|
|
■■ Яички выполняют герминативную и инкреторную функции.
■■ Сперматогенез представляет собой последовательный процесс образования зрелых форм сперматозоидов из первичных половых клеток в особых температурных условиях в срок до 2,5 мес.
■■ Придаточные половые железы вырабатывают секреты, входящие в состав эякулята.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Назовите невыделительные функции почек.
2. Что является структурно-функциональной единицей почек? 3. Какими процессами представлен механизм образования мочи? 4. Каковы количество и состав первичной мочи?
5. Каковы количество и состав конечной мочи?
6. В чем суть противоточно-множительной системы нефрона?
7. За счет каких механизмов осуществляется регуляция мочеобразования? 8. Какова роль мочевого пузыря и каков механизм его опорожнения?
9. Каковы основные функции главных половых желез мужчины? 10. Как осуществляется регуляция роста и развития простаты?
4Симптомы заболеваний
исостояний почек, мочевых путей
имужских половых органов
Заболевания органов мочеполовой системы характеризуются следую щими группами симптомокомплексов: боль, расстройства мочеиспуска ния, изменение количества и качества мочи, патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения спермы. Эти симптомы или изменения могут быть как изолированными, так и сочетанными.
Боль
Боль при заболеваниях органов мочеполовой системы может быть раз личной выраженности и локализации, крайне выраженной в поясничной области или тупой периодической, постоянной или ноющей, в той же по ясничной области и боковых отделах живота или над лоном, с иррадиа цией или без. Локализация боли обычно соответствует местонахожде нию пораженного органа: в пояснице или подреберье — при заболева нии почки; внизу живота, над лонным сочленением — при заболевании мочевого пузыря; в заднем проходе, промежности, крестце, паховых об ластях — при заболевании простаты; в мочеиспускательном канале в ви де зуда, жжения, усиливающегося в момент мочеиспускания, — при вос палении уретры. Однако в некоторых случаях боль может иррадиировать в близлежащие области, чаще всего в живот и паховые области. Выяснение характера и локализации боли значительно облегчает установление то пического диагноза. Так, при заболеваниях верхних мочевых путей боль может иррадиировать по ходу мочеточника, в паховую область, яичко или
116
Симптомы заболеваний и состояний почек, мочевых путей... |
|
117 |
|
|
|
половые губы, редко — на внутреннюю поверхность бедер, задний про ход. При камнях, инородных телах мочевого пузыря могут быть жалобы на боль в головке полового члена, особенно выраженной при ходьбе или мочеиспускании.
Почечная колика — это симптомокомплекс, проявляющийся сильной болью в поясничной области, чаще с одной стороны, обусловленный вне запно наступившим нарушением оттока мочи по верхним мочевым пу тям (из ЧЛС почки), которое приводит к повышению давления в ЧЛС, расширению ее вследствие переполнения мочой, или перерастяжени ем фиброзной капсулы почки, нарушением лимфо- и кровообращения в почке. Чаще всего причиной этого может быть камень мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, реже — сгусток крови, гноя или слизи, фрагменты опухоли. Почечная колика может продолжаться от не скольких минут до более длительного времени, сопровождаться тошно той и рвотой, вздутием живота, беспокойством пациента в виду силь ной боли, которая может иррадиировать в подреберье, живот, паховую область, половые органы (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Иррадиация боли при почечной колике
118 |
|
Глава 4 |
|
|
|
В случаях расположения конкремента в нижних отделах мочеточни ка приступ может сопровождаться учащенным мочеиспусканием или болезненными позывами к нему. Все эти проявления объясняются ана стомозами почечного нервного сплетения с чревным, нередко требуют дифференцировать почечную колику от неотложных состояний органов брюшной полости и других заболеваний.
Температура тела нормальная или субфебрильная. Обычно при ми кроскопии в моче обнаруживают эритроциты (микрогематурия), изред ка моча окрашена кровью (макрогематурия). Клинические проявления почечной колики могут сопровождаться повышением температуры те ла, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, азотемией, что связано с забрасыванием мочи (рефлюксом) из ЧЛС в кровоток.
Тупая, чаще односторонняя, ноющая боль в поясничной обла сти обусловлена медленно развивающимся нарушением оттока мо чи из почки или хроническим воспалением в связи с дистрофиче скими изменениями в паренхиме, что чаще наблюдается при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктуре мочеточника, ретро перитонеальном фиброзе, камне лоханки, включая коралловидные опу холи мочеточника или мочевого пузыря, раке простаты с прорастани ем в устье мочеточника или сдавлением инфильтратом, а также при сдавлении мочеточника другими органами (маткой, лимфатическими узлами).
Боль в области мочевого пузыря обычно связана с актом мочеиспу скания и может возникать при воспалении или быть постоянной над лонным симфизом при раке (камне) мочевого пузыря и усиливаться под конец мочеиспускания. Боль над лонным сочленением характерна при задержке мочи.
Боль в надлобковой области, в промежности, паховых областях, крестце чаще связана с воспалением нижних мочевых путей и простаты, реже — с опухолью простаты.
Боль или резь в мочеиспускательном канале при остром его воспале нии — острая, режущая, при хроническом — сопровождающаяся зудом, щекотанием, жжением. Она обычно связана с актом мочеиспускания, но может быть самостоятельной, вне его.
Боль в яичке или его придатке обычно бывает следствием воспале ния последних, наблюдается при опухоли яичка, травме, нарушении кровообращения и ряде заболеваний. Может быть иррадиирующей при заболеваниях позвоночника, при пахово-мошоночной грыже.
Симптомы заболеваний и состояний почек, мочевых путей... |
|
119 |
|
|
|
Расстройства мочеиспускания
Расстройства мочеиспускания (дизурия) характерны, как правило, для заболеваний нижних мочевых путей и простаты и бывают двух основных видов: учащенное и затрудненное. Последнее нередко сопровождается за держкой мочеиспускания. Расстройства мочеиспускания называют сим птомами нижних мочевых путей, которые делятся на две большие груп пы: ирритативные (или симптомы нарушения наполнения) и обструктив ные (симптомы нарушения опорожнения). К ирритативным симптомам относят поллакиурию, императивные позывы к мочеиспусканию, боль, жжение при мочеиспускании, ургентное недержание мочи и т. д.; к об структивным — затрудненное мочеиспускание вялой струей, преры вистое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и т. д.
Учащенное мочеиспускание малыми порциями мочи называется
поллакиурией.
В норме, при среднем суточном диурезе 1500 мл и нормальной емкости мочевого пузыря 250–300 мл, у здоровых лиц мочеиспускание происходит 4–5 раз днем; учащение его при обильном питье (увеличении диуреза), охлаждении или волнении является физиологическим явлением.
Учащенное, малыми порциями, разной интенсивности, часто болез ненное мочеиспускание, не зависящее от времени суток, имеет место при остром цистите. Однако при некоторых заболеваниях поллакиу рия меняет свой ритм. Больных гиперплазией простаты с ирритативной симптоматикой чаще беспокоят ночные частые мочеиспускания малы ми порциями (ночная поллакиурия). При камне мочевого пузыря, нао борот, ночное мочеиспускание не учащено, а днем, когда больной двига ется и камень, перемещаясь, раздражает нервные окончания слизистой оболочки, оно учащено.
Важно дифференцировать поллакиурию от полиурии. С этой целью больные ведут дневник мочеиспусканий с указанием времени и объема мочи при каждом мочеиспускании в течение суток.
Затрудненное и болезненное мочеиспускание (странгурия) обыч но возникает при наличии препятствия к оттоку мочи — гиперплазии и раке простаты, стриктуре уретры, камне или опухоли мочеиспуска тельного канала, сужении крайней плоти (фимозе), опухоли шейки мо чевого пузыря. Однако оно возможно и при заболеваниях головного или спинного мозга, что обусловлено нарушением иннервации мочевого
120 |
|
Глава 4 |
|
|
|
пузыря. В зависимости от тяжести заболевания истончается струя мочи, интенсивность ее снижается, акт мочеиспускания удлиняется, больному приходится тужиться, напрягая мышцы брюшного пресса, ожидать нача ла мочеиспускания. В далеко зашедших случаях болезни моча выделяется по каплям.
Для преодоления затруднения при мочеиспускании вначале происхо дит гипертрофия мышцы мочевого пузыря (детрузора), усиливаются со кращения мышц брюшного пресса, промежности. Мочеиспускание ста новится многоактным: больной выпускает часть мочи, затем через неко торое время вновь натуживается и выводит следующую порцию и т. д. Основным критерием выраженности затруднения мочеиспускания явля ется возможность или невозможность полного опорожнения мочевого пузыря. Появляется остаточная моча, количество которой постепенно нарастает и может достигать 1,5 л и более, т. е. наступает хроническая
задержка мочеиспускания.
В отличие от хронической задержки мочи, развивающейся постепен но, острая задержка мочеиспускания (ишурия) возникает внезапно и вы ражается в невозможности опорожнения мочевого пузыря, несмотря на сильные позывы. Наиболее частыми причинами ее являются гипер плазия и рак простаты, камень задней уретры, острый простатит, трав ма; значительно реже — оперативное вмешательство на органах малого таза, эмоциональный фактор и т. д. (рис. 4.2).
Особое внимание необходимо уделить дифференцировке ишурии и анурии в связи с общим для этих понятий симптомом — отсутствием мочеиспускания. Следует помнить, что анурия — это отсутствие мочи в мочевом пузыре.
Недержание мочи — состояние, при котором происходит непроиз вольное истечение мочи по уретре. Основными причинами недержания являются нарушения функции детрузора и сфинктера уретры, а также перерастяжение мочевого пузыря. Различают несколько основных ти пов истинного недержания мочи: императивное, стрессовое, от пере полнения, ночное.
Императивное (ургентное) недержание — выделение мочи в разных количествах по уретре на высоте неудержимого императивного позыва на мочеиспускание. У больных в этот момент возникает ощущение, что вот-вот начнется мочеиспускание и любое промедление может закон читься неудержанием мочи. Может наблюдаться при воспалении моче вого пузыря, особенно шейки, задней уретры и простаты, а также гипер