Учебники / Глыбочко урология

Моча, находящаяся в пузыре, обладает потенциальной энергией,­ которая обусловлена внутрипузырным давлением. Во время мочеиспускания потенциальная энергия частично превращается в кинетическую, а частично теряется за счет возникновения турбулентности и, в небольшой­ степени, за счет трения.

Давление в уретре — это​ результат воздействия эластических мышечных сил ее стенки и эффективно передаваемых влияний внутрибрюшного­ давления.

Мочеиспускание как гидродинамический процесс принято оценивать тремя основными параметрами: объемной скоростью поступления мочи по уретре наружу (Q), соответствующим этому внутрипузырным давлением (Р) и необратимыми потерями давления в уретре — ​уретральным сопротивлением (R).

Оценку динамики объемной скорости потока мочи следует рассматривать как объективный метод диагностики нарушения мочеиспускания, как один из методов, позволяющих определить анатомо-­функциональное состояние­ мочевого пузыря и уретры в целом.

Трудности определения остаточной энергии выходящего потока мочи не позволяют точно определять уретральное сопротивление.

В норме у здоровых лиц величина уретрального сопротивления колеблется от 0,001 до 0,25 отн. ед. У мужчин сечение уретры достигает 0,23 см при объемной скорости потока мочи до 50 мл/с, а при наличии обструкции уретры оно может снижаться до 0,02 см. Средний функциональный диаметр уретры во время мочеиспускания составляет 0,33–0,38 см.

Важно учитывать, что фактором, определяющим интенсивность опорожнения мочевого пузыря, является не абсолютная величина внутрипузырного давления, а градиент давления между внутренним и наружным отверстием уретры. Ток мочи создает положительный ­перепад давления при условии открытия замыкательного аппарата.

При мочеиспускании поток мочи в мужской уретре претерпевает 4-кратное сужение, 3-кратное расширение, конвергенцию и инверсию в области наружного отверстия уретры.

Функция мочеиспускательного канала связана со своеобразным строением его мускулатуры, которая является непосредственным­ продолжением гладкомышечных элементов детрузора. Ей присуще спиралевидное направление волокон и спиралевидный ход сокращений, что не может не влиять на формирование струи мочи. Турбулентный, вихревой характер движения мочи в уретре, который формируют и анатомо-­функциональные

точном мозге, а также моторные эфферентные пути в ретикулоспинальном тракте,которыев видепреганглионарныхнейро­новиннервируютмоторный центр мочевого пузыря в сером веществе крестцового отдела спинного мозга. Второй функциональный круг служит для создания координированного рефлекса мочеиспускания достаточнойпродолжительности до полного опорожнения мочевого пузыря. Нарушения этого круга наиболее часто бывают обусловлены травмами, рассеянным склерозом или опухолью.

Третий функциональный круг иннервации состоит из эфферентных сенсорных волокон, которые тянутся от интрамуральных механорецепторов детрузора к моторным нейронам­ срамного сплетения в крестцовом­ отделе спинного мозга. Через этот функциональный круг тормозятся двигательные импульсы срамного ядра, что влечет за собой расслабление поперечнополосатой периуретральной мускулатуры. Этот функциональный круг предназначен для координации функции изгнания и последующего закрытия замыкательного аппарата. Его функциональную активность исследуют путем цистометрии с одновременной электромиографией­ тазового дна. Дисфункция этого круга чаще всего бывает следствием травм спинного мозга, арахноидита или сахарного диабета. Она проявляется в виде нарушений синергизма детрузора и сфинктера или в виде незаторможенного­ расслабления и потери произвольного контроля над деятельностью­ мочевого пузыря и уретры.

Четвертый функциональный круг иннервации ответствен за супраспинальнуюи сегментарнуюиннервациюпоперечнополосатойпериуретральной мускулатуры. Супраспинальный отдел этого функционального круга содержит сенсорные нервные пути в задних столбах спинного мозга, которые соединяютмышцыи сухожилиямускулатурыднатазас вентробазальнымядром таламуса. Отсюда тянутся новые аксоны к синапсам с нейронами­ и дендритами пирамидных клеток срамной зоны сенсорного отдела коры. Моторные импульсы от пирамидных клеток через кортикоспинальный тракт, внутреннюю капсулу и ствол мозга подводятся к моторному срамному ядру в сером веществе крестцового отдела спинного мозга. Сегментарный отдел четвертого круга состоит из афферентных волокон мышц и сухожилий, которые прямо связаны с моторными ­нейро­нами в срамном ядре.

От моторных нейронов­ в срамном ядре α-аксоны в составе срамного нерва тянутся к мускулатуре дна таза, а γ-аксоны — ​к рецепторам растяжения в стенке мочевого пузыря, чувствительность которой они регулируют.

С открытием шейки мочевого пузыря в проксимальный отдел уретры устремляется поток мочи, напряжение детрузора при этом внезапно усиливается. Это происходит под влиянием уретродетрузорактивирующих рефлексов. Прохождение мочи в заднюю уретру, раздражение заложенных там чувствительных рецепторов и хеморецепторов вызывают афферентные импульсы. Последние могут как реализоваться местно на сегментарном уровне по тазовым нервам через сакральный центр, так и поступать

вклювовидную часть мозга по срамным нервам и боковым пучкам, а воз- вращаться — по​ латеральному ретикулоспинальному тракту­ и тазовым нервам, обусловливая усиление сокращения детрузора. Одновременно происходит выраженная активация сакрального центра мочеиспускания. Именно это является мощным стимулом сокращения ­детрузора, ­обеспечивающего быстрое и полное опорожнение ­мочевого пузыря.

Повышение давления в проксимальном отделе уретры и раздражение заложенных там хеморецепторов активируют уретросфинктеральный тормозящий рефлекс. Усиление мышечного сокращения детрузора при этом реализуется по срамным нервам через пудендальные ядра сакрального отдела путем торможения деятельности уретрального сфинктера до полного завершения мочеиспускания.

Мочеиспускание, произвольно начатое и автоматически скоординированное интегральными рефлексами, продолжается до завершения. Когда мочевой пузырь пуст, поступление мочи в уретру прекращается. При этом теми же путями, что и уретродетрузорактивирующий рефлекс, реализуется перионеобульбарный тормозящий рефлекс, в результате которого при сокращении мышц промежности и тазового дна прекращается струя мочи, ее последние порции выбрасываются из уретры и восстанавливается фаза наполнения мочевого пузыря. Детрузор возвращается

всостояние покоя и активной дилатации. Торможение сфинктера уретры ­прекращается, повышается его тонус.

Возможности каждого человека при опорожнении мочевого пузыря индивидуальны. Физиологическая и максимальная емкость мочевого пузыря определяются возрастом, особенностями формирования данной функциональной системы, преобладанием тонуса какого-либо из отделов вегетативной нервной системы, степенью предшествовавшего­ ­наполнения мочевого пузыря.

Важна и роль железистого аппарата уретры. В женской уретре

это слизистые уретральные железки, которых особенно много в дистальном отделе мочеиспускательного канала, скопление желез Скина,

вого пузыря и задней­ уретры, значительное повышение давления в уретре дистальнее сфинктера, что может быть обусловлено рефлекторным сокращением седалищно-пещеристой (m. ischiocavernosus) и луковичнопещеристой мышц (m. bulbocavernosus).

Существование сложных физиологических процессов, разобщающих уретру с просветом мочевых путей­ при половом возбуждении, препятствует осуществлению мочеиспускания на фоне эрекции даже при наличии позыва или делает его резко затрудненным и замедленным. Иногда функциональные взаимоотношения могут быть обратными: в ответ на ­переполнение мочевого пузыря у мужчин может появиться эрекция, усиливающая действие замыкательного аппарата пузыря на фоне преобладания тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной ­системы во сне. При этом опорожнение пузыря ликвидирует эрекцию.

У женщин уретра не является частью половых путей,­ а лишь открывается в преддверие влагалища. Однако, как и в организме мужчин, у женщин есть определенный механизм, препятствующий осуществлению мочеиспускания при половом возбуждении. Первый его компо- нент — ​возбуждение α-адренорецепторов шейки — ​аналогичен таковому у мужчин. Второй — ​собственно строение ткани, окружаю­щей уретру и уретральный сфинктер. Она буквально пронизана сосудами и имеет пещеристый вид.

Таким образом, деятельность мочевого пузыря и мочеиспускательного канала — это​ накопление и удержание мочи с активной аспира­цией ее из тазовых отделов мочеточников и эвакуация по уретре наружу. Силой, способствующей­ поступлению каждой порции мочи из мочеточников, является дыхательный перепад внутрипузырного давления. С наполнением пузыря он прогрессивно уменьшается. Накопление мочи происходит при низком внутрипузырном и высоком внутриуретральном давлении, которое обеспечивается функ­цией замыкательного аппарата и сфинктера уретры.

Мочеиспускание — ​произвольный акт, контролируемый сознанием. Оно происходит под влиянием сокращения детрузора и повышения внутрибрюшного давления при условии активной дилатации шейки мочевого пузыря, задней­ уретры и открытия уретрального сфинктера. Ток мочи при этом турбулентный, что значительно ускоряет опорожнение. Возникающее в конце мочеиспускания резкое падение тонуса детрузора способствует скорейшему опорожнению пузыря.

Основной андроген существует в нескольких видах: около 2 % циркулирующего в крови тестостерона находятся в свободном состоянии и являются активной фракцией,­ 50–60 % — тесно​ связаны с тестостеронсвязывающим глобулином и неактивны, около 30–40 % — ​находятся в комплексе с альбуминами и обладают частичной андрогенной активностью. Содержание общего тестостерона в плазме здоровых мужчин составляет 12–40 нмоль/л с суточными колебаниями до 30 % и максимальной концентра­ цией­ в утренние часы.

Основным и наиболее активным внутриклеточным метаболитом тестостерона является 5α-дигидротестостерон, который образуется при участии 5α-редуктазы, содержащейся в избытке в простате и семенных пузырьках мужчины. Он образует с белками плазмы андрогенорецепторный комплекс, способный связываться с ядерными акцепторами и стимулировать­ многие биохимические процессы.

Процесс сперматогенеза осуществляется в извитых семенных канальцах паренхимы яичка, расположенного в мошонке, которая обеспечивает температуру ниже телесной на 2 °С. Внутренняя поверхность мембран извитых канальцев выстлана двумя видами клеток — ​сустентоцитами

и­первичными половыми клетками — сперматогониями​ . Сустентоциты (клетки Сертоли) обеспечивают в основном трофическую и опорную функции для развивающихся половых клеток.

Сперматогонии размножаются и превращаются в зрелые сперматозоиды, последовательно проходя стадии сперматоцито-, спермато-

и­спермиогенеза. Данный процесс занимает у человека около 75 дней­. Базальная мембрана канальцев совместно с сустентоцитами образует

гематотестикулярный барьер, защищающий герминативный эпителий от инфекционных, иммунных и токсических поражений.

Деятельность яичек находится непосредственно­ под влиянием ЦНС, гипоталамуса и гипофиза. Кора головного мозга выполняет наиболее ответственную функцию — ​приспособление деятельности эндокринной системы к постоянно меняющимся факторам внешней­ и внутрен­ ней среды. Действие коры головного мозга на половые железы реализуется через гипоталамус, гипофиз или через изменение функционального состояния вегетативной нервной системы, приводящее к расстройствам кровообращения. Надо полагать, что наряду с нарушением васкуляризации нарушается обмен веществ в яичках, что и приводит к нарушению сперматогенеза. Гипоталамус посредством рилизинг-фактора воздействует на гипофиз, который секретирует фолликулостимулирующий­