2. Коагулограмма
3. биохимический анализ
4. общий анализ мочи
5. Кал на яйцеглист
6. анализ крови на маркеры гепатита В (HbSAg)
7. гепатита С (АнтиHCV)
8. анализ крови на трепонему палидум (сифилис ) методом ИФА
9. анализ крови на антитела к ВИЧ
10. электрокардиограмма с расшифровкой и заключением
11. флюорография органов грудной клетки
12. группа крови и резус-фактор
13. консультация терапевта или педиатра
14. Мазок
15. Цитология из экто и эндоцервикса
16. УЗИ (картирование миоматозных узлов; толщина, структура эндометрия)
17. маммография
18. кольпоскопия
Гистероскопия с выскабливанием полости матки и цервикального канала + гистология (для исключения аденокарциномы эндометрия и наличие EIN (тотальная гистерэктомия, если исключить EIN субтотальная гистерэктомия).
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое: Субтотальная или тотальная гистерэктомия (зависить будет от гистологии эндометрия)
Ответы на тест: 1) 1-3; 2) 2,4; 3) 1-5.
Задача № 14
Женщина 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности - аномальное маточное кровотечение в позднем репродуктивном возрасте и подозрение на анемию. Считает себя больной в течение 6 месяцев - АМК хроническое. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 78 уд/мин, ритмичный. АД 125/80 мм ртутного столба, уровень гемоглобина 80 г/л. Status genitalis: шейка матки визуально не изменена, выделения из половых путей слизистые. Тело матки увеличено до размеров, соответствующих 6-7 неделям беременности, тугоэластической консистенции, подвижно, безболезненно, шаровидной формы. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, околоматочная клетчатка не инфильтрирована, наружный зев закрыт.
Диагноз: Хроническое аномальное маточное кровотечение в поздний репродуктивный период.
Подозрение на постгеморрагическую железодефицитную анемию.
Обследование:
1. Мазок из заднего свода влагалища и цервикального канала.
Общеклиническое обследование и обследование на предмет анемии.
2. Клинический анализ крови (снижение кол. Эритроцитов, снижение цветового показателя, ретикулоциты, снижен гемоглобин)
3. цитологию с эндоцервикса
4. Биохимический анализ крови.
5. Коагулограмма.
6. ОАМ.
7. Аппаратный метод: УЗИ (картирование, если обнаружен узел), оценка состояния миометрия - по критериям: толщина, структура и васкуляризация.
8. Гистероскопия (во время можем обнаружить узел 0,1,2 типа; полип или гиперплазию) с выскабливанием полости матки и цервикального канала.
9. Гистологическое исследование эндометрия (чтобы исключить аденокарциному, предрак и EIN).
Лечение:
1. лечение анемии - препараты железа (сорбифер дурулес)
2. Если миоматозный узел 0-1 типа - гистерорезектмиомэктомия
3. Если миоматозный узел 2 типа - двухэтапная гистерорезектмиомэктомия
4. Если это полип, то проводим - гистерорезектполипэктомия.
5. Если это аденомиоз, то назначим - гистогены (Визанна, или внутриматочная рилизинг система мирена).
6. Если гиперплазия без атипии - внутриматочная рилизинг система мирена.
7. Если хронический эндометрит, то КОК с натуральным идентичным эстрогеном (Эстеректа)
Ответы на тест: 1) 1-5; 2) 1-5; 3) 1-5.
Задача № 15
У пациентки 38-ми лет, внезапно на работе развился приступ острых болей в нижних отделах живота. Возможен острый живот (аппендицит, внематочная беременность)
Менструальный цикл без изменений, последняя менструация была 3 недели назад.
Задержки нет, значит беременность маловероятна.
В анамнезе двое родов. Контрацепция барьерная.
Метод контрацепции относительно надежный.
В течение 7 лет пациентка находится на диспансерном наблюдении по поводу миомы матки.
У миомы м.б. осложненное течение (перекрут ножки субсерозного узла, нарушение кровоснабжение узла), т.е. миома м.б. причиной острого живота. Также на основании боли м.б. воспаление придатков, почечная колика ⇒ все что угодно.
При поступлении в дежурный гинекологический стационар: АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 уд./мин, удовлетворительного наполнения.
Про температуру не написано ⇒ значит маловероятна причина острого живота: воспаление, внутрибрюшное кровотечение, а наиболее вероятная причина – нарушение кровоснабжения.
При пальпации живота определяется болезненный верхний полюс плотной опухоли, исходящей из малого таза.
Над лоном расположен мочевой пузырь и мочеточник ⇒ болезненность м.б. из-за камня. Но мы не сомневаемся в том, что это нарушение кровоснабжения узла
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Нет симптома раздражения брюшины. Если нарушение кровоснабжения – перитонеальных симптомов не будет, а если некроз узла, то будут.
Status genitalis: шейка матки визуально не изменена. Тело матки тугоэластической консистенции, увеличено до 16 недель беременности, бугристое за счет множества узлов, один из них спереди 10×9×8 см, резко болезненный при пальпации, мягковатой консистенции. Клетчатка малого таза не инфильтрирована.
Раз узлы бугристые, то они 4, 5, 6 типов, м.б. 7, но тогда должно быть матка+еще одно образование. Раз узел мягкий (это не норм), то идет нарушение питания и кистозные полости.
Диагноз: Множественная миома матки: 16 недель, 4,5,6 типов. Подзрение на Нарушение питания (кровоснабжения) миоматозного узла.
Тактика:
Тест на беременность – ХГЧ (будет отрицательным)
Общеклинические анализы + мазок (в крови асептическое воспаление: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, ↑СРБ, гиперкоагуляция. Моча будет нормальная, если нет, то ищем камень)
УЗИ с картированием миоматозных узлов (трансабдоминальное и трансвагинальное) – увидим, что узел будет отличаться по структуре.
Доплеровское исследование – в этом узле будет сильно выражен венозный застой.
Лечение:
Стартовое консервативное лечение (не исключает в последующем оперативное):
Один АБ (один, чтобы воспаление не стало септическим) – Цефтриаксона 1,0 г 1 р/сут
Кристаллоиды в/в 1000 мл
Спазмолитики + НПВП (Баралгин) в/м
Низкомолекулярный гепарин – из-за нарушения кровоснабжения – отменяется за 12 ч до операции. В данном случае назначаем дезагреганты (Трентал).
Наблюдаем в динамике:
Улучшение ⇒ лечим до купирования болевого синдрома, выписываем домой с рекомендацией плановой миомэктомии.
Без динамики – ждем не более суток.
Ухудшение – Появление симптомов раздражения брюшины ⇒ операция субтотальная гистерэктомия.
Ответы на тест: 1) 1-5; 2) 2; 3) 2,4,5.