Задача № 1
В дежурный гинекологический стационар обратилась мать с дочерью 14 лет.
Раз в дежурный стационар, то возможно наружное кровотечение из половых органов, либо острый живот.
Девушка жалуется на обильное маточное кровотечение, начавшееся на 20-й день менструального цикла.
На этом этапе возможный диагноз: Острое АМК в пубертатном периоде.
Из анамнеза выяснено: менархе в 13 лет, в течение года нерегулярные обильные безболезненные менструальные кровотечения со сгустками (через 6-8 недель по 8-10 дней).
На этом этапе диагноз: Острое АМК на фоне хронического. Менструация длительная (8-10 дней). Овуляторная дисфункция, т.к. месячные идут через 40-56 дней (6-8 недель).
Отмечены эпизоды носовых кровотечений с детского возраста.
Носовые кровотечения могут указывать на коагулопатию.
При осмотре: кожные покровы бледные, без патологических изменений, пульс 82 уд./мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст.
Гемодинамика стабильная. Возможен анемический синдром, т.к. кожные покровы бледные.
Живот мягкий, безболезненный.
Если бы был острый живот, то можно было бы говорить о прерывании трубной беременности.
Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. Выделения из половых путей кровянистые, обильные.
Диагноз: Острое на фоне хронического АМК в пубертатном периоде. Подозрение на хроническую постгеморрагическую анемию.
(Овуляторная дисфункция ? Коагулопатия?)
Тактика:
Гемастазиологический анамнез.
Берем информированное согласие матери на осмотр гинекологом (т.к. только с 15 лет подростки могут решать сами).
Тест на ХГЧ в сыворотке крови – качественный (скорее всего будет отрицательным).
Клинический анализ крови (тромбоциты, эритроциты, гемоглобин, ЦП, гематокрит, ретикулоциты).
Коагулограмма.
БАК (помимо стандартного – ферритин, ОЖСС, сывороточное железо).
Клинический анализ мочи.
Анализ на агрегацию тромбоцитов. или Тромбоэластаграмму (ТЭГ).
Анализ на фактор Виллебранда.
Мазок на флору.
УЗИ ОМТ трансабдоминально/трансректально (смотрим на яичники, на эндометрий (толщину, структуру), фолликул персистирующий) – на УЗИ можем заподозрить – полип эндометрия, гиперплазию.
Лечение:
1.Остановить кровотечение – показания к выскабливанию нет. Медикаментозная гормональная терапия (показания: Острое на фоне хронического АМК, Анемия средней степени, если подтвердится) – КОК, Эстроген, Гестагены (если есть непереносимость эстрогена). ( Низкодозированные монофазный кк Дезогестрил по 3т в сут . По 1т через 6 часов. До остановки кровотечения. С каждым днем снижаем дозу по 1. (3.2.1) чтоб перенести кровотечение отмены.
2.Лечение анемии – препарат выбора – Сорбифер Дурулес
3.Регуляция цикла – Гестагены (Дюфастон, Норколут) – т.к. сексуальнонеактивный подросток – Назначается с 11 по 25 день цикла (чтобы не было внеочередного выброса ЛГ), в течении 4-6 циклов.
Если сексуальноактивный подросток – кобинированные контрацептивы. (Клайра)
Ответы на тест: 1) 1-5; 2) 1-5; 3) 5.