15. Лечение ожогов пищевода в зависимости от периода течения. Методы бужирования пищевода.

1.Острый период- Нейтрализация: − Промывание пищевода и желудка в первые 6 часов большим количеством воды (12-15 литров) с помощью толстого зонда, а лучше 1-2% раствор соды или 0,1% раствором соляной кислоты − При отравлении уксусной кислотой только водой! − Теплое кислое или щелочное питье , Альмагель − Активированный уголь.

Детоксикация − Гемодилюция с форсированием диуреза − Гемо- и лимфосорбция − Плазмаферез − Гемодиализ − ИВЛ в палате интенсивной терапии или реанимации − в\в инфузии растворов: Глюкозы, Электролитов, Гемодеза, Плазмы • Антибиотикотерапия - Тетрациклин по 1,0 (ампициллин). • Гормонотерапия: с первых суток после ожога – гидрокортизон, преднизолон.

II период (мнимого благополучия)- Раннее бужирование (с 8-10 суток).Позднее (лечебное) через 2 месяца (после периода мнимого благополучия).

III период • Пластика пищевода.

Методы бужирования пищевода

1. Бужирование через рот «вслепую» без рентгенологического и эндоскопического контроля. Бужирование делают утром натощак через день. Пациент сидит на стуле, голову немного наклоняют вперед, дыхание через нос. Врач надавливает пальцами левой руки на корень языка и плавно вводит буж в пищевод и в желудок. Начинают процедуру с бужа, который свободно проходит в просвет стеноза, затем вводят буж большего диаметра. За одну процедуру рекомендовано вводить не более 2-3 бужей, с разницей не более 2 номеров. Если новый калибр бужа проходит с затруднением, возвращаются к прежнему номеру.

2. Бужирование под контролем эзофагоскопии. Показано, когда возникают затруднения при проведении проводника.

3. Бужирование по металлической струнепроводнику под рентгенконтролем. Струна-проводник – это стальная проволока диаметром около 0,7 мм, имеющая на конце пружинку с гладким наконечником. • Суть метода: по каналу стеноза сначала проводится струна-направитель, а затем по ней – полый пластмассовый буж. • Жесткий металлический проводник не дает гибкому бужу согнуться или отклониться в сторону. • Струна может быть введена несколькими способами: − Под рентгенологическим контролем без применения эндоскопа. − Через биопсийный канал фиброэндоскопа.

4. Бужирование «без конца» за нить (по Гаккеру)- Предварительно больному накладывается гастростома. • Затем ему предлагают проглотить дробинку, к которой прикреплена крепкая нить. • Далее дробинку с нитью извлекают через гастростомическое отверстие. • В последующем эта нить является проводником для бужей, которые необходимо провести через суженное место пищевода. После процедуры концы нити завязывают и оставляют до следующего бужирования.

5. Бужирование пластмассовыми бужами.

Анестезия зева и глотки: 3% раствором дикаина или 5% раствором новокаина

Частота: • Ежедневно (до последнего размера) • 2 раза в неделю • 1 раз в месяц (год) Контроль каждые 3-6 месяцев 2-3 года.

16. Диагностика, хирургическое лечение стриктур пищевода, виды пластик пищевода. Пути проведения трансплантанта на шею. Заслуги отечественных хирургов в хирургии пищевода. При эзофагоскопии удается установить только уровень начала стриктуры и ориентировочно степень ее выраженности При рентгеновском исследовании с бариевой смесью можно выяснить уровень стриктуры, ее протяженность и степень сужения пищевода. При этом выявляется его супрастенотическое расширение. Контуры сужения обычно неровные.

Клиника зависит от степени нарушения проходимости пищевода (полная, неполная) • Дисфагия, истощение (главные признаки) • Регургитация («Пищеводная рвота») • Тошнота, рвота, гиперсаливация. Снижен тургор кожи • Подкожная клетчатка исчезает • Мышцы атрофируются. Хирургическое лечение стриктур пищевода:

1.Местная эзофагопластика- При стриктуре шейного отдела пищевода протяженностью менее 1,5 см стриктуру резецируют и накладывают однорядный эзофагоэзофагоанастомоз по типу «конец в конец» узловыми швами. При стриктуре протяженностью менее 1 см делают продольный разрез стенки пищевода в области стриктуры через все слои, растягивают его края в стороны и ушивают в поперечном направлении однорядными узловыми швами.

2. Искусственные пищеводы: Bircher и. Брайцев Кожная эзофагопластика.из кожи груди,Преимущество: восст питание через рот.

Ру , Тонкокишечная эзофагопластика по Ру- из петли тонкой кишки с сохраненным питанием. Тонкокишечная эзофагопластика по Ру-Герцену- тонкая кишка близка к структуре пищевода. − Она полноценно перистальтирует. Юдин,Тонкокишечная эзофагопластика по Ру-ГерценуЮдину- путем снятия адвентиции с сосудов брыжейки мобилизованной кишки добивался некоторого удлинения трансплантата.

Андросов- толстого кишечника с сохранением питания. Лафарг, Дюфур, Кабанье-из дистального отдела подвздошной кишки и правой половины толстого кишечника. Жиану и Гальперн ,Бакулев- пищевод из части большой кривизны желудка.

А.Г. Савиных- после иссечения рубцово-измененного пищевода в освободившийся тоннель в заднем средостении провел тонкокишечный трансплантат и выполнил пластику пищевода в заднем средостении.

Еремеев- тонкокишечная пластика пищевода с проведением трансплантата в переднем средостении. Осипов- создание туннеля между грудиной и внутренней грудной фасцией. Плотный листок ее предохранял от проникновения инфекции в клетчатку средостения при развитии гнойных осложнений. Загрудинно-предфасциальный путь проведения трансплантата стал для многих хирургов операцией выбора при проведении пластики пищевода.

Современные методики пластики пищевода: Ру-Герцен-Юдин- начального отдела тонкого кишечника с сохранением питания • По Юдину выделяют сохраненные сосуды, что позволяет удлинить трансплантат.( Трансплантат проводится на шею − под кожей груди, − загрудинно-предфасциально − или в заднем средостении).

по Лафаргу-Дюфуру и Кабанье- толстого кишечника путем мобилизации илеоцекального угла и восходящей ободочной кишки с перевязкой одной подвздошно-толстокишечной артерии (=пищевод из дистального отдела подвздошной кишки и правой половины толстого кишечника).

Скобелкин и Черноусов- пластику пищевода из большой кривизны желудка.

17. Виды гастростомий, показания к наложению гастростом.

Цель гастростомии – кормление больного чз искусственный свищ при раке кардиального отдела желудка.

Показания: онкологические заболевания, например, рак желудка, гортани, пищевода, тяжелые воспалительные заболевания,хирургическое удаление части желудка или пищевода,нарушение функции глотания (дисфагия),после инсульта или черепно-мозговой травмы, операции на желудке, горле, пищеводе.

Оперативные доступы: параректальный(по наруж краю прямой мышцы живота), траснректальный(ч/з прямую мышцу живота).

Витцель- после лапаротомии трубку вводят в просвет желудка и прикрывают в виде канала из сдвоенной серозно-мышечной оболочки.

Кадер -после введения трубки в желудок и ее фиксации вокруг трубки накладывают три кисетных шва, которые при затягивании погружают трубку в просвет желудка в виде воронки. Сначала разрез, накладывается 3 кисетных шва, затягивать начинают с внутреннего.

Топровер- трубка в желудке также фиксируется, а наложенные вокруг нее три кисетных шва затягивают так, чтобы стенка желудка вытягивалась наружу в виде сосочка.Тоже накладывают 3 кисета, а потом вскрывают стенку желудка.

Все эти методы направлены на то, чтобы предотвратить вытекание содержимого из желудка наружу.