62. Этиопатогенез посттромботической болезни. Классификация.

Посттромботическая болезнь (ПТБ) – это пат. сост., которое развивается вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и хар. клинической картиной ХВН и ее осложнений (отекают и болят ноги, появляются язвы)

Исходы тромбозов вен: Частичная реканализация просвета, Полная реканализация, Сегментарная окклюзия (редко), Рубцовая облитерация вены,Разрушение клапанного аппарата (всегда!)

Патогенез ПТБ

Гибель клапанного аппарата и Ретроградный ток крови → ↑давления в вене и перфорантах → недостаточность клапанов перфорантов → сброс крови в подкожные вены и ↑ в них давления → раскрытие артериоло-венулярных шунтов → наруш. микроциркуляции → гипоксия тканей → трофические расстройства

Застой венозной крови и лимфы ⇒ накопление в тканях продуктов обмена веществ ⇒ разрастание СТ в ПЖК и коже, склероз ⇒ Hижняя часть голени истончается, голень приобретает вид перевернутой бутылки. ⇒ Ч/з неск. месяцев / лет развивается варикозное расширение поверхностных вен, которое носит вторичный характер и значительно отягощает течение посттромботической болезни.

Помимо трофических язв, венозная недостаточность осложняется дерматитами, экземой, тромбофлебитами подкожных вен, рецидивирующим рожистым воспалением. Последнее уничтожает лимфатические щели и сосуды и приводит к необратимой посттромботической слоновости

ХВН, развивающаяся при ПТБ, является самым тяжелым вариантом. Однажды сформировавшись, она затрагивает артериальную и лимфатическую системы, регионарную иннервацию, микроциркуляторное русло, сопровождается необратимыми анатомическими изменениями разной степени выраженности. От их количества зависит успех консервативного или оперативного лечения.

Классификация ПТБ (В.С. Савельев и соавт., 1983)

Форма ПТБ: склеротическая, варикозная.

Стадия ПТБ: I,II, III

Локализация поражений: нижняя полая, подвздошные, бедренные, подколенные, берцовые вены.

Характер поражений вен: Окклюзия, Частичная реканализация, Полная реканализация.

Степень венозной недостаточности: Компенсация, Субкомпенсация, декомпенсация

63. Клиническая картина посттромботической болезни, диагностика.

Посттромботическая болезнь (ПТБ) – это пат. сост., которое развивается вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и хар. клинической картиной ХВН и ее осложнений (отекают и болят ноги, появляются язвы)

Клиника (складывается из обычных симптомов ХВН, но более стойких и выраженных, чем при варикозной болезни): 1)Чувство тяжести, боли (усил-ся при длит. Пребывании на ногах, проходят после сна);

2)Отёки разной степени выраженности к вечеру (после сна не проходят;

3)Голень в виде перевернутой бутылки; 4)Подёргивание мышц; 5)Ночные судороги;

6)Вторичное компенсаторное расширение подкожных и ретикулярных вен по типу ангиом;

7)Симптом Пайра (боль при надавливании на внутренний край подошвы), Мейра (боль при сдавливании тканей между берцовыми костями);

8)Трофические расстройства, язвы; 9)Рецидивирующие тромбофлебиты, рожистое воспаление;

10)Необратимая посттромботическая слоновость. 10)Индурация тканей в нижней трети голени, кожа темнокоричневого цвета.

Диагностика: 1)Анамнез; 2)Объективный осмотр;

3)Ультразвуковое исследование вен — утолщение стенок глубоких вен, клапаны сращены со стенкой вены, неподвижны. При окклюзии кровоток над ней не определяется, мб коллатеральный кровоток. При реканализированной форме интенсивность магистрального кровотока снижена, регистрируется длительный и протяженный рефлюкс;

4)Радионуклидная флебосцинтиграфия — наруш. транспорта радиофармпрепарата по магистральным венам: задержка изотопа при клапанной недостаточности или его отсутствие в участках окклюзии.;

5) Рг контрастн. Флебография – наиболее эффективна — нет контрастирования на каком-либо участке или на всем протяжении глубокой вены, при этом контраст оттекает по поверхностным венам. Реканализация проявляется неровными контурами вен, отсутствием характерных паравальвулярных расширений из-за разрушения клапанов, рефлюксом контраста из глубоких вен в поверхностные

64. Лечение посттромботической болезни (оперативное, консервативное). Профилактика посттромботической болезни.

Посттромботическая болезнь (ПТБ) – это пат. сост., которое развивается вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и хар. клинической картиной ХВН и ее осложнений (отекают и болят ноги, появляются язвы)

Лечение ПТБ должно быть направлено на: улучшение венозной гемодинамики, трофики и функции конечности, улучшение качества жизни больных. ХВН при ПТБ — полностью ликвидировать невозможно

Консервативное лечение ПТБ:

Показания: противопоказания к операции/ отказ больных +как подготовка перед операцией и как реабилитация после нее.

1. Режим, лечебная гимнастика

2. Рациональное трудоустройство

3. Эластическая компрессия (III-IV класс) — противопоказание: хрон. облитерирующие заб-я артерий нижних конечностей со ↓сАД на берцовых артериях ниже 80 мм рт. ст.

4. Фармакотерапия: Флеботоники (гинкор форт, эндотелон, детралекс); Энзимотерапия (Вобэнзим)— от отёков; Дезагреганты (аспирин. плавикс, трентал и т.д); НПВП и АБ – при воспалительных осложнениях

5. Местное лечение (лиотон-гель, фастум-гель, эссавенгель) и лечение трофических язв

6. Физиотерапия (магнитотерапия, электрофорез с ферментами (трипсин, террилитин, лидаза), йодистым калием.

7. Санаторно-курортное лечение в лечебницах с радоновыми (Пятигорск), сероводородными (Кисловодск, Пятигорск, Сочи) термальными водами.

Оперативное лечение

Показания: клапанная недостаточность подкожных и перфорантных вен; рецидивирующие трофические язвы; несостоятельность клапанов глубоких вен; сегментарная окклюзия бедренной и подвздошной вен.

Противопоказаниями: серьезные сопутствующие заб-я; обширные, некорригируемые нарушения трофики; резко выраженная вторичная слоновость; ПТБ, протекающая без отеков и нарушения трофики.

Виды оперативных вмешательств

1) Удаление варикозно расширенных вен с перевязкой перфорантных вен (по Линтону, эндоскопически) — подлежат удалению только пат. измененные поверхностные вены, ухудшающие условия оттока из конечности. Вены, сохранившие полноценный клапанный аппарат, должны бережно сохраняться.;

2) Обходное шунтирование:

• Операция Пальма — при односторонней окклюзии подвздошных вен. В качестве надлобкового шунта исп-ся большая подкожная вена здоровой конечности «на ножке», свободный венозный трансплантат / синтетические протезы.;

• Бедренно-подколенное шунтир-е с временной артерио-венозной фистулой — Временная (3-6 мес) фистула применяется, когда нельзя выполнить шунтирующую операцию. За счет ↑скорости венозного кровотока лучше разв-ся венозные коллатерали, которые берут на себя ф-ю венозного оттока.

3) Реконструкция клапанов, их трансплантация — после перенесенных тромбозов створки клапанов подвергаются грубому рубцеванию, поэтому возможны лишь операции по транспозиции и пересадке венозных сегментов, содержащих интактные клапаны (чаще всего фрагменты плечевой вены). + операция Веденского по переключению венозного кровотока вены с погибшими клапанами в венозный фрагмент с удовлетворительной функцией последних.