93. Диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения.

Диагностика (не более 1,5 часа): • Анамнез; • Объективные данные; • Лабораторные исследования (гиперлейкоцитоз, начиная с 1-ой стадии, сдвиг влево, гиперкоагуляция); • Рентгенографическое исследование (картина паралитической кишечной непроходимости); • Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием; • Селективная ангиография мезентериальных артерий; • Ультразвуковое ангиосканирование с допплерографией и цветным картированием; • Лапароскопия; • Диагностическая лапаротомия; • Подумать о заболевании – половина диагноза!

Чрезвычайно важное значение имеет хорошо собранный анамнез: • заболевание почти без исключения возникает в возрасте старше 40 лет, на фоне сердечно-сосудистых патологий (атеросклероз, гипертоническая болезнь, болезни сердца, крови); • В анамнезе часто бывают приступы «брюшной жабы» − кратковременные схваткообразные боли в животе; • Имеют значение наличие жидкого стула и примесь крови в нем.

Забол. развив. при мягкой брюшной стенке, напряжение мышц возникает поздно, с развитием перитонита!

В ОАК лейкоцитоз − (10−15)·10 9 /л, нарастающий с развитием перитонита; В БАК - гиперкоагуляция, ↓мочеотделения вплоть до анурии; Рентген. - картина паралитической кишечной непроходимости: раздутые неподвижные петли кишечника, просвет их уже, чем при механической КН из-за имбибированных кровью толстых стенок, складки слизистой широкие, набухшие; ОНМК в течение первых 4−6 ч с момента заболевания лапароскопия: геморрагический выпот в брюшной полости, изменение окраски кишечника, отсутствие пульсации краевых сосудов, отсутствие перистальтики; селективной ангиографии ветвей брюшной аорты путем ретроградной катетеризации ее через бедренную артерию сразу же после начала заболевания.

Спец. методы обсл. не должны занимать более 1,5 ч. Если они невозможны, а имеется обоснованное подозрение на мезентериальную эмболию или тромбоз, показана диагностическая лапаротомия.

Для подтверждения клинического диагноза применяют лапароскопию, а при невозможности ее или неубедительности − лапаротомию, даже если она может оказаться пробной.

94. Дифференциальная диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения.

Дифференциальная диагностика проводится с: • кишечной непроходимостью (паралитической, спастической, механической); • острым аппендицитом; • острым панкреатитом; • перфоративной язвой желудка и ДПК; • острым холециститом; • внематочной беременностью; • перекрутом кисты яичника; • почечной коликой; • энтероколитами, дизентерией; • базальной пневмонией, плевритом; • абдоминальной формой инфаркта миокарда.

• Дифференциальная диагностика между эмболией и тромбозом брыжеечных сосудов:

Эмболия брыжеечных сосудов: • острое начало; • резкая боль; • бурная перистальтика кишечника;

• позывы на дефекацию; • в анамнезе – сердечная патология, эмболии других локализаций у 25 – 40% больных.

Тромбоз брыжеечных сосудов: • более медленное развитие клинической картины; • пожилой возраст больных; • в анамнезе – «брюшная жаба».

• Дифференциальная диагностика артериального и венозного тромбоза:

Артериальный тромбоз: Встречается при наличии сердечно-сосудистой патологии

Венозный тромбоз: Встречается при циррозе печени, спленомегалии, портальной гипертензии, раковых опухолях, послеродовых осложнениях, острых воспалительных процессах брюшной полости.

Диф. диагноз острого наруш. мезентериального кровооб. приходится проводить почти со всеми забол., сопровож. синдромом острого живота, не только органов брюшной полости, но и грудной клетки.

• Инвагинация кишечника: инвагинация чаще наблюдается у детей, для нее характерен симптом Данса − пустота в правой подвздошной области, коллапс наблюдается поздно; при ней также наблюдается наличие крови в стуле, брюшная стенка мягкая, а в брюшной полости определяетсямягкая, эластичная, подвижная «опухоль» − инвагинат; Правильный диагноз позволяет поставить рентгенологическое исследование, особенно с контрастной клизмой.

• Острый аппендицит: общие признаки: боли в правой половине живота, рвота, ранний лейкоцитоз, нередко определяется в правой подвздошной области «опухоль», которая трактуется как аппендикулярный инфильтрат; Hо боли при остром аппендиците никогда не бывают такими мучительными, положение больного обычно спокойное, при обследовании выявляются другие симптомы острого аппендицита, состояние ухудшается с развитием перитонита; При острой окклюзии мезентериальных сосудов состояние больного тяжелое уже в начале заболевания, часто отмечается гиперлейкоцитоз, брюшная стенка мягкая, симптом Щеткина−Блюмберга становится положительным только тогда, когда развивается перитонит.

• Острый панкреатит: при остром панкреатите боли носят опоясывающий характер, при объективном исследовании живота определяются симптомы, свойственные острому панкреатиту, в моче высокое содержание диастазы; Острый панкреатит, как и закупорка мезентериальных сосудов, проявляется интенсивными болями в животе, рвотой, общим тяжелым состоянием, парезом кишечника, отсутствием выраженного напряжения мышц брюшного пресса.

• Прободная язва: • Прободную язву с острой окклюзией брыжеечных сосудов объединяет внезапное начало, невыносимая боль в животе; • Hо при ней язве живот доскообразно напряжен, резко положителен симптом Щеткина−Блюмберга, отсутствует печеночная тупость, больной лежит неподвижно; • При рг исследовании определяется свободный газ в брюшной полости.

• Острый холецистит: для острого холецистита иррадиация болей в плечо, положительные симптомы острого холецистита, нередко желтушность склер и кожи; • Окончательно вопрос решается при ультразвуковом исследовании; Общим для острого холецистита и острого нарушения мезентериального кровообращения являются интенсивные боли, частая рвота, рефлекторный парез кишечника, часто преклонный возраст больных.

• Почечная колика: • Иногда приходится дифференцировать закупорку брыжеечных сосудов с почечной коликой; • В почечной колики будут говорить характерная иррадиация болей в половые органы, дизурические расстройства, положительный симптом Пастернацкого; • В трудных случаях сомнения разрешаются с помощью урологического обследования.