67. Диагностика и дифференциальная диагностика облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

Облитерирующий атеросклероз − хроническое системное заболевание, приводящее к дегенеративным изменениям стенки артерий и образованию атером в субинтимальном слое.

Диагностика: 1)Анамнез (провоцир.факторы, хар-е теч-е); 2)Объективное обследование (трофические нарушения кожи, ногтей, атрофия мышц, снижение кожной температуры. Пульсация бедренной и подколенной артерий, артерий стопы (Резкое ослабление пульсации / отсутствие на стопе — облитерирующий тромбангиит, на бедренной артерии − атеросклероз, аорто-артериита; Облитерирующий тромбангиите — утолщения по ходу поверхностных вен (мигрирующий тромбофлебит), атеросклероз — над местом стеноза артерии систолический шум. 3)Лаб. иссл.: облитерир. тромбангиита, неспецифического аорто-артериита — ↑ СРБ, атеросклероз — ↑холестерина, ЛПНП, ЛПОНП.

4) Инструмент. иссл.:

• Реография (облитер. артерий — ↓амплитуды основной волны кривой, сглаженность еë контуров, исчезновение доп.волн, уменьшение реографического индекса. Декомпенсация кровообращения — прямы линии.),

• Ультрозвук.доплеровское иссл. (Опред-е лодыжечно-плечевого индекса (отношение max сАД на 1 из берцовых артерий к этому же показателю на плечевой артерии). N выше 1,0. ↓ — стеноз. или окклюзионном поражении артерий. ниже 0,3 − критического состояния кровообращения в конечности)

• Ультрозвук.дуплексное сканирование,

• Ангиография (атеросклероз — неравномерное сужение просвета магистральных артерий, краевые дефекты наполнения, «изъеденность» контуров, сегментарные окклюзии, кальциноз, хорошо развитая сеть крупных коллатеральных сосудов. Облит. Тромбангит — сужение просветов артерий малого и среднего калибров, сегментарные окклюзии, вокруг которых штопорообразно извитые коллатерали, коническая форма «культи» контрастированного сосуда; контуры артерий ровные, чëткие; Аорто-артериит — сужение аорты и еë основных ветвей, формирование аневризм)

• Чрезкожное измерение рО2 (Крит.⩽30 мм рт.ст.), капилляроскопия, лазерная доплерофлоуметрия — при Крит. Ишемии конечности

5) Функциональные пробы:

• Симптом плантарной ишемии Оппеля (побледнение подошвы стопы больной конечности, поднятой вверх под углом 45°);

• Проба Самюэлса-Гольдфлама ( лëжа на спине с согнутыми под прямым углом в тазобедренных суставах обеими ногами в теч. 1 мин сгибать и разгибать стопы в голеностопных суставах. Ч/з неск. секунд побледнение стопы (проба Самюэлса), а ч/з 10−20 движений утомляемость поражëнной конечности (проба Гольдфлама).

• Проба Шамовой (нога находится в том же положении. Жгут на верхнюю треть бедра до полного пережатия артерий. Через 5 мин жгут снимают. В норме ч/з 10 с — реактивная гиперемия пальцев стоп. При артер. недостаточности артериального позже.

• Коленный феномен Панченко (сидя, больная нога запрокинута на колено здоровой ⇒ боли в икроножной мышце, чувство онемения в стопе, «ползание мурашек» в пальцах.

• Проба Алексеева (температура м/у I и II пальцами на обеих стопах — на стороне поражения она на 2−3°С ниже; после ходьбы на месте в течение 3−5 мин разница температур увеличивается)

• Проба Казаческу (тупым предметом проводят черту по длине всей конечности — красная линия обрывается на уровне расстройства кровообращения)

Дифференциальная диагностика облитерирующих заболеваний артерий

1) Облитерирующий атеросклероз — ♂ старше 40 лет; Локализация — брюшная аорта, артерии крупного калибра; В анамнезе: курение, ИБС; «+» перемежающаяся хромота. Лаб-но: наруш.липидного обмена. Хар-р течения: медленно прогрессирующее.

2) Облитерирующий тромбангиит — ♂ 20-30 лет; Локализация — артерии голени, глубокая артерия бедра; В анамнезе: курение, охлаждение; Перемежающаяся хромота «+» низкая; Тромбофлебиты поверхностных вен; Лаб-но: ↑СОЭ, лейкоцитоз, ↑конц.циркулирующих иммунных комплексов, IgG и IgM при обострениях. Характер течения процесса: чередование периодов обострения и ремиссии.

3) Неспецифический аорто-артериит — ♀ 20-30 лет; Локализация — брюшная аорта, подвздошные артерии, грудная аорта, почечные артерии. В анамнезе: полиартриты, полиневриты, миокардиты; Перемежающаяся хромота незначительна; Лаб-но: ↑СОЭ, лейкоцитоз, анемия, тромбоцитоз, ↑α2-глобулина, «+» СРБ; Хараткре течения процесса: волнообразный.

4) Болезнь Рейно от облитерирующего тромбангиита с поражением сосудов верхних конечностей отличает — сохранение пульсации на лучевой, локтевой артериях, артериях кистей в течение всего заболевания (даже при трофических язв и некрозов), а также симметричность поражения.

5) Диабетическая ангиопатия — Сохранение пульсации на артериях стоп на фоне язвенно-некротических изменений. +для диабетических поражений артерий типично раннее присоединение полиневритов, ретинопатий, нефропатий