51. Хирургическое лечение варикозной болезни. Задачи хирургического лечения.

Варикозное расшир-е вен нижн. конечностей — заб-е вен, хар. увелич. их длины, змеевидной извитостью подкожных вен, мешковидным расшир-м просвета, наруш.венозной гемодинамики (чаще на левой ноге).

Противопоказания: 1)Тяжелые сопутствующие заб-я ССС, легких, печени, почек; 2)Гнойные заб-я; 3)Беременность; 4)Престарелый возраст; 5)Наличие трофических язв не является противопоказанием к операции, но перед вмешательством они должны быть залечены или хотя бы санированы.

Задачи хир. коррекции — Устранение: 1)Высокого сброса в поверхн. вены при несост. устьевых клапанов; 2)Пат. емкости подкожных вен; 3)Низкого ретроградного сброса ч/з несост. перфоранты; 4)Ретроградного кровотока в глубоких венах; 5)Сопутствующих и вторичных наруш. (трофические язвы, слоновость)

Операции: Анестезия — эпидуральная или спинальная анестезия. Перед операцией необх. маркировка варикозно расширенных вен, локализации недостаточных перфорантных вен зеленкой.

1) Операция Троянова-Тренделенбурга — Перевязка основного ствола большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную после лигирования добавочных ветвей — «кроссэктомия».

2) Операция В.Бебкокка с помощью зондов — Удаление расширенных вен на бедре и голени ⇒ Устранение пат. емкости поверхностной венозной системы. — В дист. отдел вены вводят зонд и продвигают до верхней ⅓ голени. Ч/з небольшой разрез над оливой зонда вену обнажают, фиксируют ее на оливе, пересекают и подтягиванием за рукоятку зонда извлекают его вместе с вывернутой в виде гармошки веной.

• Длинный стриппинг — удаление большой подкожной вены на всем ее протяжении (сверху вниз), Короткий стриппинг — в пределах только бедра. (Малую подкожную вену удаляют снизу вверх)

3) Склерозирование магистрального ствола большой подкожной вены с помощью введенного сосудистого катетера (альтернатива №2) после устранения всех вено-венозных рефлюксов. — Используют 1,5−2% Фибровейн / Тромбовар (1 мл на 10 см вены).

4) Лазерная и радиочастотная облитерация вены.

5) Эндовазальная и Экстравазальная электрокоагуляция большой подкожной вены — просвет после коагуляции облитерируется. При этом остаются некрозы кожи, темные гиперпигментированные полосы по ходу коагулированных вен, что снижает косметичность операции.

6) П/к тоннелизация зажимом по Нарату(флебэктомия)— иссеч-е сильно извитых вен ч/з небольш. разрезы

7) Минифлебэктомия с минифлебоэкстракторами (альтернатива №6).

8) Флебэктомия по Маделунгу — основной ствол большой подкожной вены и ее ветви иссекают единым блоком из лампасных разрезов по медиальной поверхности бедра и голени от паха до лодыжки.. Недостаток: травматичность, грубые разрезы, лимфостаз после операции

9) Перевязка несост. перфорантных вен — Устранение низкого ретроградного сброса крови — Надфасциально по Коккету; Подфасциально по Линтону из разреза по внутр.пов-ти в нижн. ⅓ голени или По Фельдеру из разреза по занд.по-вти голени. Чрезкожно отдельные вены, узлы по Клаппу или Соколову, чтобы вызвать облитерацию их просвета. Вены диаметром до 5 мм можно выключить из кровотока путем непрерывного чрескожного продольного прошивания по Веденскому.

10) Эндоскопическая диссекция несост. перфорантных вен — нет грубых послеоперационных рубцов; можно не ждать закрытия трофических язв; снижается частота послеоперационных осложнений;

Сроки пребывания в стационаре сокращаются вдвое. +Косметические преимущества.

11) Склерозирования несост. перфорантов склерозантами (Фибровейн, Этоксисклерол) — при дуплексном ангиосканировании, перфорантная вена пунктируется, из вены аспирируется кровь и вводится склерозант. Необх. немедленная компрессия латексной подушкой, далее − немедленное эластичное бинтование на 10-12 суток. Осложнения: незначит. постинъекционные гематомы, паравазальные реакции.

12) Лазерная коагуляция перфорантных вен.

13) Окклюзия задних большеберцовых вен по Веденскому (альтернатива №9) — При тяжелых троф. расстройствах мягких тканей в ниж. ⅓ голени — из разреза позади медиальной лодыжки обнажаются и дистально перевязываются обе заднеберцовые вены. Выше лигатуры стенка вены надсекается и в ее просвет вводится полоса из удаленной поверхн. вены шириной 3-4 мм и длиной 20-25 см, которая обтурирует просвет заднеберцовой вены. ⇒Прерывается пат. ретроградный ток по надлодыжечным перфорантам и устраняется ретроградный кровоток по заднеберцовым венам в глубокие вены стопы

14) Экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен спиралью Веденского — при несост.клапанов глубоких вен. Наложение на вену спирали из танталовой проволоки, никелида титана, лавсана, фторопласта. В/в метод создания псевдоклапанов — не используется.

Комб-я флебэктомия в неск. этапов — чаще при обширных трофических язвах: 1)Некрэктомия и удаление ствола большой подкожной вены по Бебкокку; 2)Эндоскопическая диссекция несост. перфорантов; 3)Удаление поверхностных вен на голени.

Послеоперационный период: 1)Бинтование конечности эластичным бинтом (2-3 мес+); 2)Возвышенное положение; 3)Hа 3-и сутки разрешается ходить; 4)Швы снимают на 7−8 сутки; 5) Магнитотерапия для рассасывания гематом.