49. Диагностика варикозной болезни, функциональные пробы. Дифференциальный диагноз.

Варикозное расширение вен нижних конечностей — заб-е вен, хар-ся увеличением их длины, наличием змеевидной извитости подкожных вен, мешковидным расширением их просвета, наруш.венозной гемодинамики (чаще на левой ноге).

Диагностика варикозной болезни: 1)Анамнез; 2)Объективное исследование (функциональные пробы по изучению состояния клапанного аппарата большой подкожной вены, перфорантных вен, проходимости глубоких вен); 3) Ультразвуковая допплерография (оценка проходимости вен, ф-ю их клапанного аппарата); 4)Дуплексное сканирование (при проведении компрессионных проб и пробы Вальсальвы (с натуживанием) оценивается ф-я клапанного аппарата (неэффективно при лимф.недост. — проводят радионукл. Флебосцинт.); 5)Радионуклидная флебосцинтиграфия (накладывают жгут и вводят препарат); 6)Эндоваскулярное исследование; 7)Рентгеноконтрастная флебография ((инваз. метод) ⇒ по строгим показаниям (уточнение локализации и состояния клапанов в глубоких и поверхностных венах; опред-е степени проходимости глубоких вен; выявление причин послеоперационных рецидивов; проведение дифференциальной диагностики с посттромботической болезнью; выявление врожденных венозных ангиодисплазий. (Рентгеноконтрастное в-во при восходящей дистальной флебографии в вену тыла стопы, при ретроградной флебографии − в бедренную вену)); 8)КТ, МРТ – флебография. 9) ♀вагинальное и ♂ректальное иссл-е (исключить новообразование малого таза), 10) коагулограмма; 11) Реовазография, 12)Флебоманометрия, 13) Термография, 14)Венозная окклюзионная плетизмография

Объективно: обращают внимание на хар-р, степень расширения и распространенность расширенных вен, сост. кожных покровов, наличие трофических расстройств. Пальпаторно опред. сост. кожи, ПЖК, напряженность расширенных вен, температуру над ними, измеряют объем пораженной конечности.

Для хар-ки клапанов поверхностных вен: Проба Троянова-Тренделенбурга

Для оценки функции клапанного аппарата перфорантных вен: 1)Проба Пратта 2; 2)Трехжгутовая проба Берроу-Шейниса; 3)Проба Тальмана.

Для опред. проходимости глубоких вен (имеют принципиальное значение для определения показаний к оперативному лечению): 1)Маршевая проба Дельбе-Пертеса; 2) Проба Пратта 1; 3)Любелиновая проба.

Клин. тесты для опред-я рефлюкса (сейчас пробы Троянова, Пратта, 3-жгутовую не проводят): 1) Проба Гаккенбруха (вертикальный рефлюкс); 2) Проба Фергана (горизонтальный рефлюкс).

Дифференциальный диагноз

1) Вторичное (компенсаторное, симптоматическое) расширение вен — при непроходимости глубоких вен в р-те флеботромбоза, сдавления пат. процессом. Клиника: перенесенный флеботромбоз, стойкий, выраженный отек, диффузное и более выраженное расширение вен, когда дилатированы даже самые мелкие подкожные вены, большая выраженность трофических расстройств. Уточняется на флебографии.

2) Синдром нижней полой вены — из-за ее окклюзии. Клиника: умеренная отечность дист. отделов нижней конечности, расширение поверхностных вен, трофические изменения мягких тканей (как при варикозной болезни в стадии декомпенсации). Характерный признак — расширение подкожных вен передней брюшной

стенки. Уточняется на флебографии.

3) Заболевания ОДА (артриты, периартриты, плоскостопие и т.д.) — Клиника: Боли в нижних конечностях, отеки. Уточняется при тщательном обследовании.

4) Бедренная грыжа, паховый лимфаденит — большая подкожная вена в паховой области образует аневризматическое расширение — при этом расширена вся большая подкожная вена, варикозный узел увеличивается при прижатии пальцем выше, исчезает при прижатии ниже узла, перкуторно над узлом определяется тупость, кожа над ним истончена, синевата, но нет гиперемии, инфильтрации.

5) Врожденная дисплазия вен (болезнь Клиппеля-Треноне) — диф.диагностика на основании анамнеза т.к. заб-е проявляется с рождения / в период половой зрелости. Клиника: триада симптомов (сосудистые пигментные пятна; извитые, резко расширенные вены (на лат. пов-ти конечности); увеличение объема и длины конечности).

6) Синдроме Паркса-Вебера (врожденные артериовенозные свищи) — вены расширяются в ре-те сброса в них артериальной крови ⇒ ускоряется рост конечности, она гипертрофирована, выражен гипертрихоз, гипергидроз, ↑темп. кожи на 4-8°, пульсация расширенных вен и систолический шум над ними, пальпаторно в области свищей — вибрация («кошачье мурлыкание»).

Описание проб: *Перед выполнения проб лежачих, нужно опорожнить вену.

Проба Троянова−Тренделенбурга — для хар-ки клапанов поверхностных вен — больной лежа поднимает ногу вверх. Сдавливают большую подкожную вену у места впадения в бедренную пальцем (жгут) → больной встает ⇒ Ствол большой подкожной вены ч/з 20-30с заполняется кровью снизу вверх. → После отнятия пальца вена быстро наполняется кровью снизу вверх, ↑напряжение узлов. ⇒ Быстрое наполнение вены сверху указывает на несостоятельность венозных клапанов, в частности расположенного у места перехода большой подкожной вены в бедренную.

Проба Пратта 2 — больному лежа на ногу, начиная от стопы, накладывают эластичный бинт, сдавливающий поверхностные вены → Hа бедро под пупартовой связкой накладывают жгут → больной встает на ноги → под самым жгутом накладывают 2-й резиновый бинт. → Нижний бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают ногу, чтобы м/у бинтами оставался промежуток в 5−6 см ⇒ Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь перфорантных вен с недостаточными клапанами.

Трехжгутовая проба Берроу-Шейниса — больному лежа на ногу накладывают 3 жгута: вблизи паховой складки, на середине бедра и ниже колена. Больной встает ⇒ быстрое набухание вен на каком-либо участке, ограниченном жгутами, указывает на наличие здесь перфорантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных вен на голени — наличие несост-х перфорантных вен ниже последнего жгута ⇒ Перемещая последний жгут по голени, можно более точно локализовать их расположение.

Проба Тальмана — один длинный жгут из мягкой резиновой трубки, накладывают на ногу по спирали снизу вверх до паховой связки; расстояние между витками должно быть 5−6 см → больной встает ⇒ там, где перфорантные вены несост-ны, они выбухают

Маршевая проба Дельбе-Пертеса — больному стоя на бедро накладывают жгут, сдавливающий только

подкожные вены → просят походить / помаршировать на месте 3−5 мин. ⇒ Если подкожные вены спадаются ⇒ глубокие вены проходимы. Если вены не спадаются ⇒ не всегда непроходимость глубоких вен, т.к. вены могут не уменьшиться из-за несостоятельности перфорантных вен, из-за резкого склероза стенок.

Проба Пратта 1 — лежа на ногу, начиная от стопы, накладывают эластический бинт → походить 10 мин ⇒ боли ⇒ поражение глубоких вен, объем конечности при этом увеличивается.

Любелиновая проба — ногу бинтуют эластическим бинтом, исключающим возможность циркуляции крови

по поверхностным венам. В 1 из вен стопы вводят лобелин (1 мг на 10 кг) ⇒ Если в теч. 45с не появляется кашель, больной должен сделать неск. шагов на месте и снова выждать 45 с. → укладывают и снимают бинт. ⇒ Появление после этого кашля говорит о непроходимости глубоких вен.