43. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы, показания к ним, виды оперативных вмешательств. Обезболивание, доступ.

Показания: Опухоли ЩЖ (фолликулярная, токсическая аденома); Хрон.тиреоидит (зоб Риделя всегда, зоб Хашимото при копрес.синдр., безрезультатности лекарств.леч. и подозрении на малигнизацию); Эндемический и спорадический зоб (узловой, многоузловой, компрес.синдр., шейно-загрудинный зоб, быстрый рост узла, невозможность исключить зло, диффузный зоб больших размеров); Диффузный токсический зоб (неэффект. консерв. леч., большие размеры ЩЖ, осложнённый тиреотоксикоз, компрес.синдр); Первичный токсический зоб (базедова болезнь) при неэффект.леч. в теч. 2-3 мес.

Обезболивание

Обычно под наркозом. Но можно произвести под местным обезболиванием, т.к. четкое футлярное строение фасций шеи позволяет произвести любое вмешательство по поводу зоба совершенно безболезненно.

Доступ

• Больной на операционном столе на валике с откинутой кзади головой

• Доступ Кохера — поперечный разрез Кохера в виде воротника соответственно складкам кожи на шее – чем ниже разрез на коже и чем выше рассекаются мышцы шеи – более косметично – на разных ур. рассекаются мышцы и кожа и так же на разных ур. сшиваются ⇒ рубец не спаян с подлеж. мышцами.

  • После разреза кожи и m. platysma обнажаются передние мышцы шеи − грудинно-подъязычная и грудинно-щитовидная, прикрывающие ЩЖ.

  • Под наркозом мышцы можно не пересекать, а ограничиться рассечением белой линии шеи — лучший косметический эффект.

  • Под общим обезб, вводятся миорелаксанты – можно мышцы не пересекать.

  • После обнажения ЩЖ — само вмешательство, хар-р которого зависит от вида заб-я.

Виды оперативных вмешательств

Все операции на ЩЖ (кроме рака) — в пределах IV фасции шеи внутри капсулы ЩЖ ⇒ нет интраоперац-х осложнений (повреждений возвратного нерва, удаления параЩЖ и ранения крупных сосудов).

Операция должна быть органосберегающей, но достаточно радикальной.

Виды операций: 1)Энуклеация, 2)Резекция доли, 3)Субтотальная субкапсулярная резекция по Николаеву, 4)Гемиструмэктомия, 5)Тиреоидэктомия, 6)Экстирпация ЩЖ.

Энуклеация — При одиночных плотных узлах и эутиреоидном зобе вмешательство м.б.ограничено энуклеацией узла — После рассечения тк. ЩЖ над узлом он вылущивается тупым путем с остановкой кровотечения из подходящих к узлу сосудов. Далее ложе узла ушивают и накладывают на рану швы с резиновым выпускником к месту операции

Резекция доли — При смешанных эутиреоидных зобах. После гемостаза культи долей ушивают, дренируют и ушивают операционную рану.

Субтотальная резекция ЩЖ — При тиреотоксических зобах — Удаляют обе доли и перешеек ЩЖ, оставляя от 2 до 6 г еë ткани ⇒ сохр. норм. ф-я органа. 3 методики операции:

1. Т.Кохер — все 4 щитовидные артерии выделяют и перевязывают на протяжении, после чего иссекают боковые доли и перешеек железы, оставляя небольшие участки по бокам трахеи.

2. O.В. Николаев (чаще) — после обнажения ЩЖ и вскрытия наружного листка фасции каждый сосуд, подходящий к тк. ЩЖ, захватывается кровоостанавливающими зажимами, после чего пересекается. Оставляют задне-внутренние уч. боковых долей по бокам трахеи, обеспечивая ф-ю железы после операции и защищая возвратные нервы и паращит.железы от повреждения во время вмешательства

3. Е.С. Драчинская — перевязка на протяжении только верх. щитовидных артерий. Во время выделения долей железы все подходящие к ним сосудистые веточки перевязывают и оставляют после удаления долей уч. массой 2−6 г в нижних полюсах железы. При этом ниж. щитовидные артерии на протяжении не перевязываются, обеспечивая питание оставленных отделов железы. Также предохраняет обл. прохождения нижнегортанных нервов от повреждения во время операции..

Экстирпация, гемиструмэктомия — При опухолях ЩЖ: экстирпация (полное удаление) вместе с капсулой и регионарными ЛУ, или гемиструмэктомия (при малых опухолях) — внекапсульное удаление половины

железы с перешейком и регионарными ЛУ шеи.

• Экстирпация (Зоб Хашимото, рак) — после широкого обнажения органа. Перевяз-т 4 щитовидные арт. Затем вне капсулы удаляют ее бок. доли, перешеек и ЛУ шеи одним блоком. Для предупреждения повреждения нижнегортанного нерва его выделяют при мобилизации долей и на глаз отходят от него, не повреждая. После экстирпации ЩЖ больные в теч. всей последующей жизни должны находиться на заместительной терапии и принимать гормоны ЩЖ.

Осложнения: Артериальное, венозное кровотечение, повреждение нерва.