2. Техника лапароцентеза. Показания к лапароскопии при закрытой травме живота.

В операционной или противошоковой палате пострадавшему обрабатывают переднюю брюшную стенку раствором 5%-ного хлоргексидина.

• По средней линии живота на 3 см ниже пупка делают анестезию кожи и пжк 0,5%-ным раствором новокаина. − Это наиболее распространенное место лапароцентеза.

− Однако можно делать лапароцентез по краю прямой мышцы живота, по средней линии выше пупка, в зависимости от предполагаемого места повреждения органов.

− Но при пункции ниже пупка легче провести катетер в полость малого таза, где скапливаются и кровь, и содержимое полых органов.

• Рассекают кожу и пжк до апоневроза разрезом 3-4 см.

• Затем двумя лигатурами толстой нитью прошивают апоневроз так, чтобы вкол и выкол были на 1,5 см от края разреза.

• Потягивая за эти лигатуры, поднимают переднюю брюшную стенку.

• В середине разреза троакаром диаметром 8 мм прокалывают апоневроз и брюшину.

• Удаляют мандрен и через трубку вводят в брюшную полость стерильный уретральный катетер или хлорвиниловую трубку длиной 30-40 см; шприцем аспирируют содержимое.

− Если получают кровь, то становится ясным, что имеет место внутрибрюшное кровотечение.

Остается решить вопрос, продолжается оно или нет. · Если кровь, вылитая из шприца, сворачивается, то кровотечение продолжается (положительная проба Рувилуа-Грегуара). В этом случае больному показана лапаротомия.

· Если кровь не сворачивается или получена жидкость, окрашенная кровью, желчью или с запахом мочи, кишечного содержимого, то операция может быть отложена до выведения больного из шока. В этом случае троакар из брюшной полости извлекают, а катетер остается. Накладывают 1- 2 шва на рану и этими лигатурами привязывают катетер. При проведении противошоковых мероприятий, а также при вынужденной отсрочке операции периодически аспирируют содержимое из брюшной полости и контролируют, не возобновилось ли кровотечение. Если кровотечение возобновится, показана экстренная операция - лапаротомия с проведением противошоковых мероприятий уже на операционном столе.

-Если в брюшной полости сухо, то через катетер в брюшную полость вводят 600-800 мл физиологического раствора и вновь аспирируют. · Если получена жидкость, интенсивно окрашенная кровью, или в ней есть примесь мочи или кишечного содержимого, то показана экстренная операция. · Если жидкость светлая, то катетер фиксируют и периодически аспирируют содержимое.

Показания к лапароскопии при закрытой травме живота:Обязательное условие для выполнения лапароскопии - стабильность гемодинамических и респираторных показателей, отсутствие признаков перитонита. • Информативен у лиц в состоянии алкогольного опьянения, наркотического оглушения, травматического шока и комы • Показания: − увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости со скоростью от 200 до 500 мл/ч по данным динамического УЗИ [больше 500 мл/ч – экстренная лапаротомия] − Невозможность исключения повреждений полых органов на основании данных клинических и инструментальных методов обследования, подозрение на повреждение полого органа.

3. Клиника, диагностика и лечение забрюшинных гематом, травм почек, мочевого пузыря. Забрюшинная гематома- симптомов шока, внутреннего кровотечения и синдрома «острого живота». •тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченное притупление перкуторного звука, не меняющее своих границ при смене положения тела больного (симптом Джойса), очень рано появляется парез кишечника. • при обильных кровотечениях указанные признаки слабо выражены. Д-ка • ОАК (анемия), ОАМ • УЗИ брюшной полости, УЗИ забрюшинного пространства, КТ забрюшинного пространства • лапароцентез, лапароскопия. Лечение • переливание крови, гемостатическая терапия, лечение костных повреждений. • При нагноении гематом - вскрытие и дренирование. • Прогноз обычно благоприятный, если имеются только забрюшинные гематомы: они рассасываются. Переломы костей таза или позвоночника резко ухудшают прогноз.

Травма почек- боли в пояснич обл, ир-щие в паховую область и промежность. гематурия Пальпаторно - припухлость в области почки (гематома, урогематома); при разрыве брюшины - перитонит, метеоризм. • Характерно отсутствие перистальтических шумов, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Д-ка • ОАК, ОАМ, БАК (креатинин, мочевина) • инфузионная урография. ретроградная урография, обзорная рентгенография почек, • сцинтиграфия почек, • эхолокационное исследование почек. Лечение - консервативная терапия.Назначаются строгий постельный режим в течение 15 сут, динамическое наблюдение, гемостатическая терапия, анальгетики, уросептики.• Оперативное лечение -Если не предполагается повреждение органов брюшной полости, то целесообразна люмботомия. При подозрении на сочетанную травму - срединная лапаротомия.• При массивных травмах почки, ее размозжении, разрыве сосудистой ножки показана нефрэктомия. Если травма позволяет ушить рану почки, зашить разрыв лоханки, то предпочтительнее органосохраняющая операция.− Шьют кетгутом на круглой игле, ткани прошивают на всю глубину раны. − При поясничном доступе рану зашивают с дренажем. − При лапаротомии делают доп разрез сбоку для дренажа околопочечного пространства. Ушивают задний листок брюшины над почкой.− В БП помещают микроирригатор для введения аб. • В послеопер-ном периоде - гемостатическая терапия, уросептики, аб, переливание крови. Динамика за суточным количеством мочи, уровнем мочевины, электролитов, белков.

Травма мочевого пузыря-(Внутрибрюшинный разрыв)- из постоянных позывов к мочеиспусканию, нередко они носят характер тенезмов.Из мочеиспускательного канала выделяется капелька крови. Самостоятельно больной помочиться не может.Больные вначале беспокойны, затем вялы, адинамичны, лежат на спине с приведенными к животу ногами.Жажда, губы сухие; пульс учащен, АД имеет тенденцию к понижению.Живот вздут, в акте дыхания участвует, за исключением нижних его отделов. Перистальтика ослаблена.Симптом Щ-Б слабоположителен над лобком.Явления перитонита медленно прогрессируют.К концу 1-х суток притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.При пальцевом исследовании прямой кишки - нависание передней стенки, наличие жидкости в дугласовом кармане. (Внебрюшиный разрыв)- моча изливается в околопузырную клетчатку, вызывает ее некроз, флегмону таза и тромбоз тазовых вен. Наступает уросепсис. Быстро развивается инфильтрация пахово-подвздошных областей, где определяются припухлость, болезненность.Д-ка: цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря, контрастной рентгеноцистографии. Лечение: до операции – кат-ция мочевого пузыря, уросептики (фурагин, фурозолин). • Лечение оперативное: − нижнесрединная лапаротомия, − дефект мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом без захвата слизистой, − пузырь дренируют наложением надлобкового свища. − При внутрибрюшинных разрывах - удалить жидкость из брюшной полости, промыть раствором фурацилина. Брюшная полость ушивается с микроирригатором для введения аб. − При внебрюшинном разрыве - широко дренировать детоксикация, аб, уросептиков.