39. Спорадический зоб, этиология, клиника, лечение.

Спорадический зоб – увеличение ЩЖ и соответ. расстройства ее ф-ии, которые встречаются у отдельных людей в различных местностях и не зависят от недостатка йода в природе. Гланый признак — увеличение ЩЖ, не связанное с кровотечением, воспалением и образованием опухоли.Клиника, лечение, профилактика = эндемическому.

Наследственная ферментопатия → ↓синтеза тиреоидных гормонов → компенсаторное ↑синтеза тиреотропина → гиперплазия ткани ЩЖ → зоб (если с детского возраста – то ещё и кретинизм); М:Ж → 1:12

Этиология: Врожденный (генетический) / приобретенный дефект синтеза гормонов. Факторы: 1)Врожденные – генетические дефекты окислительных ферментов; 2)Приобретённые – наруш. всасывания йода в ЖКТ (изменение метаболизма йода, влияние ТТГ- подобных факторов и IgG, стимулирующих рост ЩЖ, но не влияющих на её функцию)

Клиника: 1)Увелич-е ЩЖ; 2)Клиническая симптоматика может: отсутствовать / проявляться косметическим дефектом или синдр. сдавления трахеи, пищевода (расстройства дыхания, дисфагия, охриплость голоса);

3)При загрудинном зобе больших размеров мб деформация шеи, набухание шейных вен (за счет компрессионного синдр.). 4)Пальпаторно мб — узловые обр-я, иногда слегка болезненные за счет перерастяжения капсулы ЩЖ. 5)дети — наруш умственного (кретинизм) и физ. развития.

Лечение: Цель – нормализ-я / уменьш объема ЩЖ.

1)Этиотропная терапия — калия йодид (100–200 мкг/д), при отсутствии эффекта — левотироксин натрия + калия йодид / монотерапия левотироксином;

2)Хирургия — при огромных размерах, затрудняющих ношение одежды, сдавлении сосудов шеи:

• Энуклеация узла — при одиночных плотных узлах и эутиреоидном зобе. После рассечения тк. ЩЖ над узлом последний вылущивается тупым путем с остановкой кровотечения из подходящих к узлу сосудов. Далее ложе узла ушивают и накладывают на рану швы с резиновым выпускником к месту операции.

• Резекция пораженных долей железы — при смешанных эутиреоидных зобах. После гемостаза культи долей ушивают, дренируют и ушивают операционную рану.

Профилактика: 1)Всеобщее йодирование соли; 2)Для достижения оптимального потребления йода (150 мкг/сут для взрослых) ВОЗ и Международный совет по контролю за ЙДЗ рекомендуют добавление в среднем 20-40 мг йода на 1 кг соли; 3)Йодирующая добавка — йодат калия.

40. Тиреотоксический зоб, этиология, клиника, классификация тиреотоксикоза, лечение в зависимости от стадии тиреотоксикоза. Показания к оперативному лечению.

Диффузный токсический зоб – Базедова болезнь (болезнь Грейвса, болезнь Парри)

Зоб тиреотоксический − заб-е организма, хар., кроме увелич. ЩЖ, извращением ее функции, главным образом ↑ (увелич ЩЖ + ↑функции). 16-40 лет, чаще женщины

Этиология: 1)Наслед. предрасп. с аутоимуннными механизмами со стойкой гиперпродукцией тиреоидных гормонов диффузно увелич. ЩЖ. 2)Стрессовые ситуациями, но в последние годы основное значение придают аутоиммунным процессам в сочетании со стрессом и другими факторами. 3) Факторы: психическая травма, инфекции, беременность, длительное пребывание на солнце, приём больших доз йода

Клиника: 1)Мерзебургская триада (описана Базедовым): экзофтальм, зоб, тахикардия; 2)Поражение НС: ↑возбудимость, психоэмоц лабильность, ↓концентрации внимания, плаксивость, быстрая утомляемость, наруш. сна, тремор пальцев рук и всего тела (с-м телеграфного столба), неустойчивость в позе Ромберга, ↑потливость, стойкий красный дермографизм, ↑сухожильных рефлексов. 3)Глазной синдр (всл-е гипертонуса мышц ГЯ и верх века): с-м Дальримпля – экзофтальм (расширение глазн щели), с-м Грефе – отставание верхн века, с-м Кохера – отставание нижн века, с-м Штелльвага – редкое мигание, с-м Мёбиуса – неспособность фиксировать взгляд на близком расстоянии, с-м Репнёва-Мелехова – «гневный взгляд». 4)Поражение ССС (тиреотоксическое сердце): тахикардия, наруш. ритма, высокое пульсАД (высокое сАД и низкое дАД), систол шум на верхушке и над сонными артериями. 5)Поражение ЖКТ: диарея, приступы болей в животе, мб желтуха. 6)Поражение др. желёз: недост-ть коры надпочечников (низкое дАД, гиперпигментация кожи вокруг глаз (с-м Силинека)), тиреогенный СД, наруш менстр цикла, тиреотоксическая мастопатия (б-нь Вельяминова) – фиброзно-кистозная мастопатия, Гинекомастия (у мужчин). 7)С-м катаболических наруш: похудание при ↑ аппетите, субфебрилитет, мыш слабость. 8)Претибиальная «микседема» — кожа на передней п-ти голеней отёчна и утолщена, у 1-4%.

Классификация:

По В.Г. Баранову: 1)Первичный токсический зоб (Базедова болезнь). 2)Диффузный/смешанный зоб с вторичным тиреотоксикозом. 3)Тиреотоксическая аденома.

По МКБ-10: 1)Диффузн.токсический зоб. 2)Многоузловой токсический зоб. 3)Токсическая аденома.

По Ш. Милку: 1)Невротическая ст – с-мы малозаметны и мало отличаются от невротической р-ии. 2)Нейро-эндокринная ст – выражены с-мы заб-я. 3)Висцеропатическая ст– обратимые изм-я внутр органов (миокардит, нефрит, гепатит). 4)Кахектическая ст – необратимые изменения, к-е могут привести к гибели.

По степени тяжести: 1)Субклинический (лёгкого теч) — клиника стёрта, но ЧСС до 80-100 в мин, мб слабый тремор рук и психоэмоциональную лабильность; диагноз устанавливают преимущ. на основании данных гормонального иссл-я — ↓ур ТТГ при N уровнях Т3 и Т4.

2)Манифестный (ср тяжести) — развёрнутая клиника тиреотоксикоза: ЧСС до 100-120 в мин, ↑ пульсАД, выраж-й тремор рук и похудание до 20% от исходной m тела; ↓ур ТТГ до полного подавления, ↑ур Т3 и Т4;

3)Осложнённый (тяжёлый) — ЧСС превышает 120 в минуту, хар. высокое пульсАД, мерцательная аритмия, СН, тиреогенная надпочечниковая недост-ть и дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко ↓ (до кахексии); ТТГ не определяется, ↑↑↑ур. Т3 и Т4.

Лечение

1. Медикаментозное (ф-ть 50-70%): 1)Тиреостатики (тиамазол 30-60 мг/сут, пропилтиоурацил 100-400 мг/сут) — 2 фазы: 1-я — достижение эутиреоза (N сост ЩЖ), 2-я — поддержание эутиреоза (↓дозировки тиреостатиков); 2)Седативные ЛС, 3)β-аб (бисопролол, атенолол); 4)ГКС (преднизолон 5-30 мг/сут).

2.Хирургическое — субтотальная резекция ЩЖ — удаляют обе доли и перешеек ЩЖ, оставляя от 2 до 6 г еë ткани. Целесообразность хир. вмешательства опред. по классификации Ш. Милка: В 1 ст — непоказано; во 2 и 3 — целесообразно; в 4 — неэффективно. 3 методики:

1. Кохер — все 4 щитовидные арт выделяют и перевязывают на протяжении, затем иссекают боковые доли и перешеек железы, оставляя небольшие участки по бокам трахеи.

2. Николаев — после обнажения железы и вскрытия наруж. листка фасции каждый сосуд, подходящий к тк. железы, захватывается кровоост-ми зажимами, после чего пересекается. При этом задне-внутренние уч. боковых долей по бокам трахеи ост. нетронутыми, обесп-я ф-ю железы после операции и защищая возвратные нервы и паращит железы от повреждения во время вмешательства

3. Е.С. Драчинская — перевязка на протяжении только верхних щитовидных арт. Во время выделения долей железы все подходящие к ним сосудистые веточки перевязывают и оставляют после удаления долей участки массой 2−6 г в нижних полюсах железы. При этом нижн щитовидные арт на протяжении не перевязываются, обеспечивая питание оставленных отделов железы