Б И О Э Т И К А И М Е Д И Ц И Н А

Биоэтика как форма саморазвития медицины.

Современная медицина далеко ушла от уровня даже искуссного ремесла. Она представляет собой развитую научную отрасль, мощную ветвь бизнеса, приобрела культуртрегерские функции, оказывает мощное влияние на политику, что ставит ее над другими отраслями науки (1).

Появление биоэтики обусловлено ответом на возникающие противоречия в медицинской практике: между новейшими технологиями, достижениями медицинской науки, с одной стороны, и традиционными этическими, религиозными ценностями, сопровождающими функционирование медицины и культуры, с другой. Биоэтика, тем самым, представляет духовный механизм, инструмент согласования «быстро меняющихся под воздействием науки условий ежедневной жизни и устоявшихся за многие тысячелетия интерпретация базовых экзистенциалов человеческого бытия» (2).

Во второй половине ХХ века взаимоотношение медицины и человека достигло необычайной остроты: под угрозой стали такие ценности как честь, достоинство, здоровье и даже жизнь человека (пациента, донора, реципиента, испытуемого, клиента). Ответом на эти вызовы и стало появление биоэтики. Появление биоэтики стало выражением внутреннего саморазвития экспериментальной и клинической медицины. В качестве комплексного феномена биоэтика призвана обеспечить развитие медицинской науки и практики. Появление биоэтики свидетельствует о том, что традиционная деонтология и медицинская этика явно недостаточны для решения возникающих проблем медицинской практики второй половины ХХ века. Появление биоэтики обусловлено, порождено определенными основаниями, коренящимися в самой медицинской практике. Под основаниями мы полагаем противоречия, возникающие между методами, процедурами, технологиями, выполняемыми врачом (медперсоналом), с

____________________

1. Кузнецов Д. Медицина и биоэтика: проблема интеграции общества // Ценностный дискурс в науках и теологии. - М.,2009, с. 145.

2. Там же. С.141

одной стороны, и потребностями, интересами, надеждами, ценностями, представляемыми пациентом – с другой. Коллизии, проблемы, возникающие в подобных ситуациях, требуют не только пристального внимания и цивилизованного решения с помощью этического, правового, религиозного и иного инструментария, но и выработки правил, рекомендаций предупреждения подобных коллизий.

Онтологическое основание. Обратим внимание на два исторических обстоятельства в развитии медицины ХХ века, которые выступили причиной возникновения биоэтики как этического механизма саморазвития медицинской практики.

Основание, связанное с экспериментальной медициной. Главным обстоятельством здесь выступает принятие Нюрнбергского кодекса международным трибуналом в 1947 году. Нюрнбергский кодекс был принят международным трибуналом, который после второй мировой войны судил не только нацистских военных преступников, но и нацистских врачей.

Стали достоянием гласности жестокие бесчеловечные биомедицинские эксперименты, проведенные нацистскими врачами на узниках концлагерей: - декомпрессия; - гипотермия; - заражение опасными вакцинами; - испытание жидких и газообразных отравляющих препаратов; - пересадка половых органов, костных тканей; - сравнительные исследования свежевырезанных мозгов, глаз, внутренних органов здоровых, душевнобольных разных наций и другие. Нацистскими врачами было проведено более 60 тысяч экспериментов, в которых погибло около 300 тысяч узников. Из 23 нацистских врачей 15 были признаны виновными: 7- повешены, 5 -пожизненное заключение, 3 - разные сроки заключения. Международный трибунал квалифицировал эти биомедицинские эксперименты как преступление против человечности. Особенностью вышеперечисленных преступных экспериментов являлось то, что их проводили врачи, представители профессии, за которой исторически признаны такие моральные качества как милосердие, гуманность, сострадание.

Поэтому закономерно возникает вопрос: в чем истоки подобной бесчеловечности, жестокости нацистских врачей? Значит ли это, что немецкие врачи самые жестокие среди врачей других наций? Наверное, нет! Вересаев В.В. («Записки врача», 1901) был искренне удивлен тем, что на страницах медицинских журналов публиковались опыты врачей разных наций по заражению себя и пациентов опасными и даже венерическими заболеваниями. Об опытах, проводимых над ними, пациенты, конечно, не знали. Например, турецкий врач Гамид Осман во время первой мировой войны провел массовый опыт заражения сыпным тифом вначале 110, а затем 310 русских военнопленных; из 310 зараженных во «второй серии» заболели 74, умерли 19 человек. (3). Опыты, эксперимент – объективные формы развития медицинской науки и практики. Врачи разных стран с древних времен в поисках эффективных методик, препаратов проводили исследования, как на пациентах, так и на себе. Моральная, религиозная и правовая регламентация этих исследований, соответствующая своему времени, эпохе, не может быть однозначной.

Решающую роль в снятии моральных преград в отношении узников концлагерей со стороны врачей, очевидно, сыграла нацистская идеология.

Узники концлагерей (взрослые и дети, мужчины и женщины, военнопленные) для нацистов – это были представители низшей расы, с мнением и правами которых необязательно считаться; все они должны быть либо порабощены, либо уничтожены. Зильбер А.П. приводит интересные данные: оказывается, в 1933 году (год прихода нацистов к власти) 6% немецких врачей стали нацистами, а в 1945 – уже 50% немецких врачей были членами нацистской партии (4). Расовая идеология, развязывала руки нацистским врачам в их исследованиях не только на узниках концлагерей, но и относительно своего народа. В рамках программы «тихая эвтаназия» свыше 70 000 ущербных умерло в приютах довоенной Германии вследствие лишения дополнительного питания (5). Но, если нацистская Германия разгромлена, нацизм развенчан, военные преступники и врачи наказаны, то зачем принимать Нюрнбергский кодекс? Ведь испытуемым будущих биомедицинских экспериментов опасаться некого. Однако, потенциальная возможность нарушения прав, чести, достоинства

_________________

3. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика. М..2003.с.244

4. Зильбер А.П. Трактат об эйтаназии. Петрозаводск,1998,с.249

5.. Дернер Клаус. Хороший врач. Пер. с немец. – М. : 2006,С.399

испытуемых содержится и в самом эксперименте.

Эксперимент – необходимая форма развития любой науки, в том числе и медицинской. В любом эксперименте можно выделить две составляющие: - технологическая (оборудование, методики, знания); - ценностная (этика, право и т. д.). В эксперименте имеется и конфликт интересов: экспериментатор - получение нового знания, проверка методик; испытуемый - сохранить здоровье, жизнь. Баланс интересов экспериментатора и испытуемого может быть нарушен под влиянием корыстных, сугубо научных, военных, политических обстоятельств. Принятие международным трибуналом этического документа, который впоследствии и был назван Нюрнбергским кодексом, означало саморазвитие экспериментальной медицины в форме нормативной базы биомедицинской этики. Защиту прав, чести и достоинства испытуемых в будущих биомедицинских экспериментах должны были обеспечить принципы, сформулированные международным трибуналом:

1. Абсолютно необходимым условием проведения эксперимента на человеке является добровольное согласие последнего.

2. Эксперимент должен приносить обществу положительные результаты, недостижимые другими методами или способами исследования; он не должен носить случайный, необязательный по своей сути характер.

3. Эксперимент должен основываться на данных, полученных в лабораторных исследованиях на животных, знании истории развития данного заболевания или других изучаемых проблем. Его проведение должно быть так организовано, чтобы ожидаемые результаты оправдывали сам факт его проведения.

4. При проведении эксперимента необходимо избегать всех излишних физических и психических страданий и повреждений.

5. Ни один эксперимент не должен проводиться в случае, если "a priori" есть основания предполагать возможность смерти или инвалидизирующего ранения испытуемого; исключением, возможно, могут являться случаи, когда врачи-исследователи выступают в качестве испытуемых при проведении своих экспериментов.

6. Степень риска, связанного с проведением эксперимента, никогда не должна

превышать гуманитарной важности проблемы, на решение которой направлен данный эксперимент.

7. Эксперименту должна предшествовать соответствующая подготовка, и его проведение должно быть обеспечено оборудованием, необходимым для защиты испытуемого от малейшей возможности ранения, инвалидности или смерти.

8. Эксперимент должен проводиться только лицами, имеющими научную квалификацию. На всех стадиях эксперимента от тех, кто проводит его или занят в нем, требуется максимум внимания и профессионализма.

9. В ходе проведения эксперимента испытуемый должен иметь возможность остановить его, если, по его мнению, его физическое или психическое состояние делает невозможным продолжение эксперимента.

10. В ходе эксперимента исследователь, отвечающий за его проведение, должен быть готов прекратить его на любой стадии, если профессиональные соображения, добросовестность и осторожность в суждениях, требуемые от него, дают основания полагать, что продолжение эксперимента может привести к ранению, инвалидности или смерти испытуемого.

Нюрнбергский кодекс явился первым международным документом закрепляющим принципы проведения медицинских опытов на людях. В тоже время он выступил этической формой самосознания и саморазвития экспериментальной медицины. Его принципы вошли в содержание Хельсинкской декларации (принятая в 1964 году и дополняемая в последующие годы), которая содержит рекомендации для врачей, участвующих в медико-биологических исследованиях на людях.

В 40-е годы ХХ века этическое обеспечение развития медицинской практики в части ее нормативной базы было дополнено следующими документами: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (1949), нормы и принципы которых предписывают врачу «высочайшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия» и «лишь в интересах пациента в процессе оказания медицинской помощи осуществлять вмешательства, способные ухудшить его физическое или психическое состояние

Справедливости ради отметим, что отечественная экспериментальная медицина развивалась в том же направлении, какое было обозначено в международных послевоенных документах. Еще в 1936 г. Наркомздрав РСФСР принял Положение об условиях клинических экспериментов, которое включало, да и в определенной степени предваряло Нюрнбергский кодекс. Положение включало следующие необходимые принципы проведения биомедицинских исследований на людях: - только в больничных условиях; - предварительные опыты на животных; - согласие пациента; - строгое документирование; - контроль со стороны администрации.

Таким образом, трагическое столкновение способов проведения медицинских экспериментов с честью, достоинством, правом на здоровье и жизнь испытуемых вызвало к жизни необходимый комплекс принципов (Нюрнбергский кодекс), призванных обеспечить фундаментальные права человека в медицине и ограничить власть врача-экспериментатора над испытуемыми.

Если в 40-е годы ХХ века мощным импульсом возникновения биоэтики явились проблемы, связанные с трагическими экспериментами нацистских врачей, то во второй половине того же века предпосылкой выступили проблемы, возникшие в клинической медицине развитых стран (США, Канада, Великобритания и другие).

Основание, порождающее биоэтические проблемы, было связано с прогрессивным развитием клинической медицины во второй половине ХХ века.

Широкое применение новейших (для тех лет) медицинских технологий, таких как искусственное кровообращение, искусственное дыхание, пересадка жизненноважных органов, гемодиализ, методы искусственного оплодотворения и т.д. Эти технологии и ныне исцеляют миллионы пациентов. Нам важно подчеркнуть, что вместе с этим технологии обнажили разрыв между клинической медицинской практикой и человеческими ценностями, между долгом врача и интересами, потребностями пациента. Об этом свидетельствуют широко обсуждавшиеся за рубежом казусы: «Терри Шайво» (США), «Бэби М.» (США), «Т. Таrasoffа» (США). В России практика широкого обсуждения случаев, связанных, например, с отказом от переливания донорской крови пациентами членами секты Свидетелей Иеговы, нарушением медицинской тайны, к сожалению, отсутствует. Хотя такие случаи имеют место. Анализ этих казусов не только в узкой профессиональной среде медицинских работников, но и с привлечением широкого круга специалистов (этиков, юристов, психологов, экономистов и др.), представителей религиозных конфессий, без сомнения помог бы «сформулировать новые этические постулаты», «осознать моральные дилеммы» и способствовал бы утверждению в стране таких ценностей медицины как милосердие, согласие, солидарность, благотворительность (6). Таким образом, и в клинической практике противоречие между технологиями и ценностями рождает биоэтические проблемы, которые требуют решения с учетом уважения мировоззренческих постулатов пациента.

Гносеологическое основание биоэтических проблем заключается в том, что

______________________

6 Мишаткина т.В. Три круга этики //Человек. 2006. № 5. С.90

имеет место противоречие между разного рода знания в медицине. В этом отношении интересным является точка зрения, выдвинутая польским биоэтиком З.Шаварским. Он выдвигает этико-логическое обоснование необходимости биоэтики. Правда, сам автор использует термин «медицинская этика». Шаварский З. исходит из противоречия между «теоретическим медицинским знанием и практическим клиническим знанием» (7). Автор анализирует силлогизм, в котором имеются большая и меньшая посылки. Силлогизм следующий: если пациент страдает от болезни Р, то его следует лечить с помощью средств А, Б или В, или их комбинацией; пациент страдает от болезни Р. Следовательно, пациента нужно лечить с помощью средств А, Б или В, или их комбинацией. Большая посылка, по мнению автора, представляет собой естественнонаучное знание, меньшая – конкретного пациента. Современная медицина, как считает Шаварский З., акцентирует внимание на большей посылке, и пациент тогда выступает

просто «случаем». Но, пациент - то конкретный человек со своим здоровьем,

болезнью и проблемами. Если за большей посылкой стоит наука, то за меньшей посылкой - клинический опыт врача, страдания и беспокойства конкретного пациента. Врач обязан делать то, что хорошо для пациента. Но, в чем это «хорошо» и где искать ответ на вопрос что «хорошо»: в большей или меньшей посылке? Большая посылка абстрактна, в ней нет места индивидуальности. Поэтому выбор методов и средств лечения обусловливается во многом меньшей посылкой, а значит, насыщен этическими проблемами, так как ориентируется на конкретного человека. То есть, этические вопросы неизбежно возникают на стыке есть, этические вопросы неизбежно возникают на стыке естественнонаучного знания и клинического опыта врача. Умение практикующего врача или врача-ученого видеть и решать эти вопросы как раз и составляет этическую, более того, биоэтическую культуру современного врача.

Одни авторы под биоэтикой понимают этическое отношение к живому на Земле: растительный мир, мир животных и мир человека. В этом случае

______________________

7. Шаварский з. Чего ожидать от медицинской этики? // Человек. 2006. №5. С. 79

биоэтика сближается с экологией и своей этической составляющей смыкается с философскими учениями Востока. В частности, такую позицию занимает Мишаткина Т.В. Она проводит различие между биоэтикой, биомедицинской этикой и медицинской этикой. Биоэтика, по ее мнению, ориентирует на выработку и установление нравственного отношения к жизни вообще и любому живому, на заботу о правах биоса на основе швейцеровского принципа благоговения перед жизнью. Предметом биомедицинской этики выступает нравственное отношение общества в целом и профессионалов – медиков и биологов – к человеку, его жизни, здоровью, смерти – как в процессе лечения, так и проводимых с его участием исследований. Медицинская этика, считает Мишаткина Т.В., включает традиционные установки медицинской деонтологии, но не сводится к ней, а поднимается на новый уровень осмысления этических проблем, возникающих в ходе медицинских манипуляций. Методологической основой вышеизложенного соотношения выступают, по мнению автора, фундаментальные положения биоэтики. Хотя, принципиального различия между биомедицинской и медицинской этикой она не проводит, считая, что «вполне допустимо употреблять эти понятия как синонимы, уделяя основное внимание анализу их содержания» (8). На наш взгляд подход Т.В. Мишаткиной к вопросу о соотношении биоэтики, биомедицинской этики и собственно медицинской этики свидетельствует как раз о том, что широкое понимание биоэтики элиминирует специфические проблемы медицинской практики. Вторые – отождествляют биоэтику с медицинской этикой. Например, известный врач-кардиохирург Л.Бокерия и соавторы выделяют в развитии медицины три этапа: 1 этап: от Гиппократа до сер. ХХ века; 2 этап: от сер. ХХ века до 80-х г.г.; 3 этап: от 80-х годов по настоящее время (9). В этом случае исчезает специфика возникновения биоэтики (истоки ее уходят в 40-е годы ХХ века). Да, к тому же, и формальная логика не рекомендует удвоения терминов.

__________________________

8. Мишаткина Т.В. Три круга этики // Человек. 2006. №5. С. 91,92.

9. Бокерия Л.А., Ступаков Н.И., Самородская И.В. Роль биомедицинской этики в современном здравоохранении //«Сердечно-сосудистые заболевания». 2002. Т.3. № 9. С. 7-8.

Третьи – биоэтику считают качественной ступенью развития медицинской этики второй половины ХХ века. Например, Летов О.В., возникновение биоэтики связывает с расширением предмета традиционной медицинской этики, обусловленного прогрессом естественных наук и медицинской практики (10). Именно в это же время возникает понятие и «биомедицинская этика», как отражение новой ситуации в медицинской практике и науке, в том числе и в человеческой культуре. Актуальность проблем биоэтики настолько фундаментальна, что, по мнению некоторых зарубежных авторов, биоэтика «способна вытеснить философию». В определении биоэтики Летов О.В. придерживается в тоже время известной дефиниции – это «область междисциплинарных исследований, направленных на осмысление, обсуждение и разрешение моральных проблем, порожденных новейшими достижениями биомедицинской науки и медицинской практики» (11). Разделяя позицию автора, отметим, тем не менее, что, если биоэтика – междисциплинарное исследование, то недопустимо сводить ее проблемы только к моральным проблемам, хотя они и выступают ключевыми для биоэтики.

Рассматривая биоэтику как « продолжение и современную форму традиционной медицинской этики», Летов О.В. в тоже время, указывает на их различие. Последнее состоит в том что, если медицинская этика по существу патерналистская, то биоэтика в центр внимания ставит уважение свободы субъекта, когда решение принимается « в процессе взаимодействия между врачом и пациентом». Говоря проще, водоразделом между медицинской этикой и биоэтикой являются модели отношения врача и пациента: медицинская этика – авторитарная (патерналистская), биоэтика – информированного согласия.

Четвертые – под биоэтикой понимают все этические проблемы, возникающие в биомедицинских экспериментах, генных исследованиях, клонировании. Профессор А.П. Зильбер горечью отмечает, что «ныне биоэтика - уже не та «древняя» наука 1970-1980 годов, которая занималась

____________________________