5 курс / Факультетская педиатрия / Осенний семестр 5к / Экзамен / Факультетская педиатрия кафедра №1 ответы на экзамен 2024-2025
.pdfЗначения индекса SCORAD могут варьировать в пределах от 0 (нет заболевания) до 103 (максимально тяжёлое течение атопического дерматита).
В соответствии с принятыми клиническими рекомендациями Российского общества дерматологов и косметологов, лёгкая степень тяжести атопического дерматита коррелирует со значениями менее 25 баллов, средняя — от 25 до 50 баллов, а тяжёлая — более 50 баллов.
Дифференциальная диагностика:
Проводится с себорейным дерматитом, чесоткой, псориазом, контактным дерматитом, энтеропатическим акродерматитом (при этом заболевании нарушается всасывание Zn, оно возможно лишь при грудном вскармливании и после отнятия ребенка от груди начинаются кожные проявления заболевания). Отличия заключаются в локализации, возрастных особенностях и типе высыпаний.
Современные принципы терапии:
1.Элиминация триггеров:
2.Топическая терапия:
○Эмоленты для восстановления кожного барьера.
○Кортикостероиды – с 6 мес можно мазь гидрокортизона 0,1% 2р/сут, с 1 года можно мазь/крем бетаметазона, преднизолона 0,5%. Не более 4х недель
При средней тяжести и тяжёлой форме наружно ингибиотры кальциневрина:
•с 2 лет мазь 0,03% такролимуса, с 16 лет 0,1% мазь 2 раза/сут. 3 нед., далее 2 раз/нед. до 12 мес., при неэффективности через 14 дней – консультация врача;
•или с 3 мес. крем 1% пимекролимуса 2 раза/сутки, интермиттирующая схема 1 раз/нед.
3.Системная терапия:
○Антигистаминные препараты (с 6 мес. цетиризин 5 кап 1р/сут до 28 дней / хлоропирамин с 1 года для уменьшения зуда)
○Иммуносупрессоры (циклоспорин) при тяжелых формах – дупилумаб (ингибитор интерлейкинов) п/к
4.Инфекционный контроль:
○Антисептики или антибиотики при вторичной инфекции.
5.Обучение семьи: уход за кожей, соблюдение гипоаллергенного быта.
Особенности вскармливания детей первого года жизни:
!Исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев, при невозможности – гипоаллергенные смеси.
!Введение прикорма не ранее 4-6 месяцев с постепенным включением новых продуктов.
Исходы:
У большинства детей симптомы ослабевают с возрастом. Однако часть пациентов переходит в «атопический марш» (развитие других аллергических заболеваний).
Профилактика:
Первичная профилактика:
●элиминация аллергенного продукта из диеты беременной с пищевой аллергией;
●грудное вскармливание 4–6 месяцев жизни;
●прикорм с 4-го месяца жизни вне зависимости от наследственной отягощенности;
●прикорм детей группы высокого риска смесями профилактическими или лечебными (высокогидролизными);
●прикорм здоровых детей без наследственной отягощенности по аллергии адаптированными смесями на основе коровьего молока;
●пробиотики с лактобактериями беременным и новорожденным из групп риска;
●не рекомендуются: - ограничительные гипоаллергенные диеты в общей популяции; - элиминационные диеты здоровым женщинам во время лактации;
●исключение воздействия табачного дыма;
●поддержание низкой влажности и адекватной вентиляции в помещениях;
●уменьшение воздействия загрязняющих веществ окружающей среды (поллютантов);
●элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов.
Вторичная профилактика:
●устранение выраженных факторов риска обострения и рецидива;
●обучение пациентов и/или членов семьи;
●профилактическое консультирование по коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний
Третичная профилактика:
●ограничение использования мыла, одежды из грубых тканей;
●минимализация влияющих на потливость факторов;
●рациональный уход за кожей.
Прогноз:
При соблюдении профилактических и терапевтических рекомендаций прогноз благоприятный. Тяжелые формы требуют длительного наблюдения у аллерголога и дерматолога.
5. Токсикоз с эксикозом у детей раннего возраста. Этиология. Патогенез. Степени и виды эксикоза. Клиника обезвоживания в зависимости от степени дегидрадатации. Фазы дегидратации, клинические проявления. Диагностика. Диагностика. Лечение. Профилактика. Принципы регидратационной терапии у детей раннего возраста.
Токсикоз с эксикозом — патологическое состояние, являющееся результатом действия на организм ребенка токсических продуктов, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного баланса. Чаще всего возникает при кишечных инфекциях, токсической диспепсии, экссудативной энтеропатии, ацетонемической рвоте, пневмонии, септических состояниях, кишечной непроходимости, ожогах, полиурии и др.
Токсикоз с эксикозом (кишечный токсикоз; острая дегидратация) —
патологическое состояние, являющееся результатом значительных потерь воды и электролитов со рвотой и жидким стулом при острой кишечной инфекции, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, водно-- электролитного обмена и кислотно-щелочного баланса (ротавирусная инфекция, эшерихиоз, сальмонеллез, шигеллез и др.).
Этиология:
Инфекционные причины:
●Острые кишечные инфекции (ротавирус, норовирус, шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз);
●Сепсис;
●Пневмонии или другие тяжелые бактериальные инфекции - реже.
Предрасполагающие факторы к эксикозу:
l) Высокая потребность детей грудного и раннего возраста в воде;
2)Относительно большие физиологические потери воды с дыханием, потоотделением, мочой;
3)Физиологическая напряженность процесса обмена веществ на фоне низкого резерва белков, жиров, углеводов и других веществ;
4)Низкая концентрационная способность почек;
5)Слабость адаптивных механизмов регуляции гомеостаза;
6)Легко наступающая в силу физиологической незрелости не достаточность органов детоксикации (печени, почек, легких, кишечника);
7)Высокая чувствительность сосудистых стенок и клеточных мембран к гипоксии и действию токсических факторов.
Патогенез:
Выделяют три вида эксикоза: гипертонический, гипотонический, изотонический. Ниже патогенез каждого из них:
Клиника обезвоживания в зависимости от степени дегидрадатации:
*Насчёт фаз не уверена, но, скорее всего, так:
Фазы дегидратации — это последовательные этапы, через которые проходит организм при нарастающей потере жидкости и нарушении водно-электролитного баланса.
1.Фаза компенсации: основные механизмы компенсации:
●Усиление реабсорбции воды в почках (увеличение действия антидиуретического гормона — АДГ).
●Замедление диуреза (олигурия).
●Уменьшение потоотделения и слюноотделения.
Клинические проявления:
○Незначительная сухость слизистых.
○Легкая жажда.
○Общее состояние ребенка остается стабильным.
2.Фаза декомпенсации: начинают проявляться выраженные нарушения водноэлектролитного баланса:
●Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК).
●Нарушение микроциркуляции, снижение доставки кислорода к тканям.
●Появление метаболического ацидоза.
Клинические проявления:
○Ухудшение тургора кожи.
○Выраженная жажда.
○Снижение диуреза до олигурии.
○Тахикардия, слабость, раздражительность или сонливость.
3.Фаза необратимых изменений: крайняя стадия обезвоживания, при которой происходят критические нарушения метаболизма и функции органов:
● Гиповолемический шок. ● Гипоксия тканей.
● Резкий метаболический ацидоз.
● Острая почечная недостаточность, анурия.
Клинические проявления:
○Резкое снижение артериального давления (шок).
○Спутанность сознания, судороги.
○Выраженная сухость кожи («пергаментная кожа»), запавшие глаза.
○Нарушения дыхания, вплоть до остановки.
Диагностика:
a) дефицит массы тела, развившегося за последние дни;
б) выявление клинических проявлений эксикоза;
в) определение гемоконцентрационной триады в плазме крови: гемоглобин, гематокрит, общий белок;
г) измерение почасового, суточного диуреза, относительной плотности мочи;
д) выявление дефицита (избытка) электролитов в крови (натрий, калий, хлор и др.);
e) исследования осмолярности (осмолярность определяется или прямым методом (измерения температуры замерзающей жидкости) или по формуле: Ссм = 1,86ANa + Ck + C глюкозы + С мочевины, где С концентрация веществ (натрий, калий, глюкоза, мочевина). Или Сосм = (CNa + 5) × 2.).
Лечение:
Показания к инфузионной терапии:
-Тяжелые формы обезвоживания (2-3ст.), гиповолемический шок, инфекционнотоксический шок;
-Сочетание эксикоза с тяжелой интоксикацией;
-Олиго-анурия, не исчезающая во время первого этапа регидратации;
-Неукротимая рвота, парез кишечника.
Профилактика: Говорите, на что хватит фантазии. Я всегда топлю за вакцинацию (от инфекций, вызывающих данное состояние).
*Антиваксеров попрошу не читать мои ответы на вопросы (4-7,11).
Специфическая:
Рекомендована вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции Пентавалентная вакцина (RV5) РотаТек (США) и Рота-V-Эйд (Индия) per os Схема введения. Первая доза препарата вводится в возрасте от 6 до 12 недель с
интервалом между введениями от 4-10 недель. Все три дозы рекомендуется ввести до достижения ребенком возраста 32 недель жизни.
Неспецифическая профилактика токсикоза с эксикозом направлена на предупреждение состояний, которые могут привести к потере жидкости и электролитов, а также на раннее выявление и коррекцию признаков обезвоживания. Основные направления профилактики:
1.Профилактика кишечных инфекций : моем руки, пьем бутилированную воду , моем овощи и фрукты;
2.Рациональное питание: адекватное грудное вскармливание, особенно для детей первого года жизни. Избежание перекорма и соблюдение возрастных норм питания.
3.Поддержание водного баланса и использование растворов для пероральной регидратации (например, «Регидрон») при первых признаках повышенной потери жидкости (диарея, рвота, обильное потоотделение).
4.Контроль за состоянием стула и мочеиспускания ребенка (снижение количества мочи может быть ранним признаком обезвоживания).
5.Ранняя диагностика и лечение первых признаков обезвоживания: родители должны быть обучены распознавать ранние симптомы эксикоза: жажду, сухость кожи и слизистых, снижение мочеиспускания, сонливость.
6.Своевременная коррекция патологий, способствующих эксикозу: лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могут вызывать диарею или нарушения всасывания.
7.Поддержание оптимальной температуры и влажности в помещении, чтобы избежать перегрева.
6. Хронические расстройства питания (гипотрофия, паратрофия, гипостатура). Этиология. Патогенез. Классификация гипотрофии. Клиника в зависимости от степени. Диагностика. Лечение. Современные принципы комплексной терапии. Программы диетической коррекции. Профилактика. Исходы.
Хронические расстройства питания (дистрофия) – патологическон состояние, характеризующееся нарушением физического развития, метаболизма, морфофункционального состояния внутренних органов и систем организма в результате недостаточного или избыточного поступления и / или усвоения питательных веществ.
У детей 1-го года жизни:
Нормотрофия – состояние питания, при котором масса тела соответствует возрасту и обязательно соответствует длине тела: масса по возрасту – 4 коридор и масса по длине – 4 коридор; при массе по возрасту – 3 или 5 коридор, а по длине – 4 коридор;
Гипотрофия – хроническое расстройство питания, характеризующееся отставанием массы тела от роста в результате прекращения нарастания массы тела, нарушением трофических функций организма, пищеварения, обмена веществ, задержкой нервнопсихического развития, снижением специфических и неспецифических сил организма вследствие белково-энергетического голодания. Синоним гипотрофии – БЭН:
1 степень – масса по возрасту и по длине – 3 коридор и другие варианты. 2 степень - масса по возрасту и по длине – 2 коридор и другие варианты. 3 степень - масса по возрасту и по длине – 1 коридор и другие варианты.
БЭН – это алиментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/ или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста, нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.
Паратрофия – нарушение питания, которое чаще характеризуется избытком массы тела по возрасту и по длине тела: масса по возрасту – 4 коридор, по длине – 5 коридор и другие варианты.
Гипостатура – нарушение питания, которое характеризуется пропорциональным отставанием в массе и длине тела: масса по возрасту – 1 или 2 коридор, длина по возрасту 1 или 2 коридор, масса по длине – 4 коридор.
Этиология гипоторофии:
Преплацентарные:
-Конституц особенности и недостаточное питание матери;
-Гестозы;
-Соматические заболевания матери;
-Возраст матери;
-Вредные привычки матери.
Плацентарные:
-Тромбоз, гематомы и инфаркты плаценты;
-Гиперплазия плаценты;
-Кальциноз плаценты, её сосудов;
-Фиброз плаценты, её сосудов;
-Плацентит.
Постплацентарные:
-Аномалии пуповины;
-Многоплодная беременность;
-ВУИ;
-Врожденные пороки развития;
-Хромосомные заболевания.
Экзогенные факторы:
-Алиментарные (гипогалактия, недостаток или избыток углеводов/белков/жиров);
-Неврогенная анорексия (из-за насильственного кормления);
-Острые и хронические инфекции, особенно ЖКТ (приводят к мальабсорбции, угнетению ферментативной активности);
-Неправильная организация ухода, режима питания и воспитания.
Эндогенные факторы:
-Пороки развития ЖКТ ( артезия, пилоростеноз, расщелины мягкого и твердого нёба);
-Пороки развития сердца и сосудов;
-Синдром мальабсорбции;
-Наследств нарушения обмена веществ (фенилкутонурия, галактоземия);
-Эндокринные и нейроэндокринные расстройства;
-Тяжелые поражения ЦНС, ИДС.
Патогенез:
Пренатальной гипотрофии:
Нарушение маточно-плацентарного кровообращения → гипоксия плода → эндокринные и метаболические нарушения → стрессовая реакция организма (приводит к гиповолемии, централизации кровообращения, гипогликемии, гипокальциемии, гипомагнемии, метаболическому ацидозу, гиперкоагуляции и иммунодепрессии)
Постнатальной гипотрофии:
Нарушение обмена веществ (приводит к изменению со стороны внутренних органов – ЖКТ, ЦНС, нарушению возбудимости коры ГМ), извращение функции ЖКТ – нарушение моторной, секреторной функции кишечника.
Паратрофии:
Избыточное питание с преобладанием углеводов и жиров в рационе + низкая физическая активность + нарушения регуляции аппетита, эндокринные нарушения.