Теоретические основания проблемы формирования поведенческих навыков у дошкольников с расстройством аутистического спектра средствами ава-терапии

1. Особенности коррекционного сопровождения детей дошкольного возраста с расстройством аутистического

Термин «аутизм» введен в психиатрию E. Bleuler [1]. Автор назвал аутизмом отрывом от реальности с наличием внутренней жизни, особого мира грез и фантазий при шизофрении. Значительно позже он признавал возможность присутствия аутизма в клинической картине таких болезней, как маниакально-депрессивный психоз (МДП), а также шизоидная психопатия, при истерических и аффективных расстройствах. По мнению автора, в основе аутизма лежат аффективные комплексы, как, несомненно, и нарушения мышления.

Многие клиницисты внесли свои дополнения в понятие аутизма. E. Kretschmer [77] отмечал взаимосвязь аутизма с шизоидней; по мнению E. Minkowski [76], аутизм является следствием нарушения «витального» инстинкта; этот автор описал «аутистическую активность» не только «богатого», но и «бедного» аутизма; J. Glatzel [77] проанализировал аутизм в аспекте информационного нарушения между личностью и средой. Собственную трактовку аутизма предложил H. S. Sullivan [69], отнеся его к следствиям регресса на ранние уровни психического онтогенеза.

В детской психиатрии понятие аутизма как симптома или синдрома стало впервые использоваться со времени выделения ранней детской шизофрении и шизоидии. Впервые Т. П. Симсонн [62] проследила за формированием шизоидной психопатии у детей 3-5 лет, подчеркнув, что им свойственны аутизм и малая привязанность к объектам реального мира. J. Lutz [77] назвал аутизм у детей «пустым», что сближало его с так называемым бедным аутизмом, по E. Minkowski [76].

Отдельные профессиональные описания детей с аутистическими нарушениями и попытки врачебной и педагогической работы с ними стали появляться еще в прошлом столетии. В 1943 г. американский клиницист L.Kanner, обобщив наблюдения 11 случаев, впервые сделал заключение о существовании особого клинического синдрома с типичным нарушением психического развития, назвав его «синдром раннего детского аутизма». Независимо от L. Kannera сходные клинические случаи были описаны австрийским ученым Н. Asperger в 1944 г. и отечественным исследователем С. С.Мнухиным в 1947 г. [27].

Клиническая и клинико-психологическая систематика детского аутизма рассматривалась многими учеными в Российской Федерации и за рубежом. Подробно данный вопрос рассмотрели Н. Семаго, М. Семаго, Л. Бородина [4]. Ученые писали о том, что главным отличием отечественных систематик является в первую очередь включение в них критерия, который учитывает динамику течения расстройства: более или менее благоприятную, с лучшими или более тяжелыми исходами. Внутри таких классификаций дальнейшие разделения могут быть построены уже на особенностях проявлений расстройства в одном временном срезе.

Подобный подход был реализован классиками отечественной психиатрии Г. Е. Сухаревой [56], Т. П. Симсон [62] и другими.

Феноменология аутизма и ранней детской шизофрении В.М. Башиной [3] отличается исчерпывающим характером клинических описаний.

В своей классификации аутизма В.М. Башина [3] выделяет: I. Эндогенный аутизм; II. Аутистическиподобные синдромы при органическом поражении ЦНС; III. Аутистическиподобные синдромы при хромосомных, обменных и других аномалиях; IV. Синдром Ретта; V. Аутистическиподобные синдромы экзогенного генеза; VI. Психогенный парааутизм; VII. Аутизм неясного генеза.

Первый раздел классификации «Эндогенный аутизм» получает дальнейшее феноменологическое деление, отражающее одновременно тяжесть, особенности клинических проявлений и динамики расстройства: 1) синдром Каннера (эволютивно-процессуальный); 2) инфантильный аутизм (конституционально-процессуальный); 3) детский аутизм (процессуальный); 4) синдром Аспергера.

Синдром Каннера характеризуется классической и наиболее тяжелой, но стабильной клинической картиной, хотя вероятность перехода в текущее заболевание не исключается, что находит отражение в определении этого варианта как «эволютивно-процессуального». Инфантильный аутизм имеет менее завершенную по сравнению с синдромом Каннера клиническую картину и может дать самую разную динамику, приводя в дальнейшем к формированию синдрома Каннера при утяжелении и стабилизации; к  синдрому Аспергера-при стабильной положительной динамике; к ранней детской шизофрении в виде инфантильного психоза-при утяжелении и появлении острых психотических расстройств.

Детский аутизм (процессуальный)-это, по мнению В.М. Башиной [3], определенно ранняя детская шизофрения, которую она подразделяет на две формы: с началом до 3 лет или от 3 до 6 лет. Каждая из возрастных форм имеет дихотомическое деление на психоз и непсихоз: психотические варианты представлены инфантильным психозом (до 3 лет) и атипичным детским психозом (после 3 лет). К сожалению, клинические или какие-либо иные, кроме возрастных, критерии этих двух форм детских психозов не выделяются, хотя из описаний можно сделать вывод о большем полиморфизме симптоматики при атипичном детском психозе.

Детский аутизм с началом до 3 лет начинается с регресса, а после 3 лет имеет большее сходство с шизофреническими приступами взрослых и может проявляться, соответственно, кататоническими, кататоно-регрессивными, аффективно-галлюцинаторными, полиморфными и неврозоподобными расстройствами, при этом каждой из перечисленных клинических форм соответствует свое место в классификации. Уточняющие определения «эволютивно-процессуальный» и «конституционально-процессуальный» отражают разнообразие возможной динамики: от положительной эволютивной до отрицательной шизофренической при синдроме Каннера; от конституционального дизонтогенеза до шизофрении при инфантильном аутизме.

Словосочетание «процессуальный аутизм» однозначно указывает на шизофрению, но позволяет избежать стигматизирующего диагноза в раннем возрасте с расчетом на восстановительную способность детской психики.

В своей классификации аутистических расстройств и детской шизофрении Н.В. Симашкова [27] разграничивает их как разные нозологии, но помещает в один спектр.

По сравнению с более широким пониманием В.М. Башиной [3], Н.В. Симашкова [17] значительно сужает часть спектра, относящуюся к детской шизофрении. Схема в виде единого континуума, отражающая систематику автора, построена по феноменологическому принципу динамики выделенных на разных участках этого континуума форм аутистических расстройств. На одном конце континуума-эволютивный аутизм с наилучшей динамикой; за ним следует детский аутизм с неплохим прогнозом; атипичный аутизм , включающий, помимо прочих, прогностически неблагоприятную форму -эндогенный атипичный психоз ; и завершает континуум детская шизофрения с наихудшим прогнозом. Эволютивный аутизм представлен синдромом Аспергера. Детский аутизм-синдромом Каннера и инфантильным психозом.

Атипичный аутизм подразделяется на три формы по предполагаемой этиологии: атипичный детский психоз (АДП) эндогенный, АДП синдромальный и умственную отсталость с чертами аутизма. АДП эндогенный частично (в 8 % случаев) перекрывается с нозологией, расцениваемой как иная, отличная от аутизма, - с детской шизофренией. Для подтверждения систематики автор приводит данные ЭЭГ и иммунологические показатели (Клинико-биологические аспекты расстройств аутистического спектра, 2016), частично отличающиеся у крайних форм спектра, не помещая их тем не менее в основу классификации.

Фактически единственной отечественной клинико-психологической типологией является дифференциация раннего детского аутизма О.С. Никольской [42].

На основании своего методологического подхода и модели четырехуровневой аффективной организации поведения и сознания автор выделяет четыре основные модели поведения, различающиеся системными характеристиками.

В рамках каждой из них формируется характерное единство доступных ребенку средств активного контакта со средой и окружающими людьми, с одной стороны, и форм аутистической защиты и аутостимуляции-с другой.

Модели отражают: глубину и характер аутизма;  степень активности, избирательности и целенаправленности ребенка в контактах с миром; возможности произвольной организации; специфику проблем поведения; доступность социальных контактов; уровень и формы развития психических функций (степень нарушения и искажения их развития).

Каждая модель определяет оригинальную группу детского аутизма-от самой глубокой к менее выраженным по глубине нарушений формам.

Опишем в кратком виде одно из последних описаний психологической классификации О.С. Никольской [42].

Первую группу составляют дети, которые «…не развивают активной избирательности в контактах со средой и людьми, что проявляется в их полевом поведении. Они практически не реагируют на обращение и сами не пользуются ни речью, ни невербальными средствами коммуникации, их аутизм внешне проявляется как отрешенность от происходящего».

Дети второй группы «…имеют лишь самые простые формы активного контакта с людьми, используют стереотипные формы поведения, в том числе речевого, стремятся к скрупулезному сохранению постоянства и порядка в окружающем. Их аутистические установки уже выражаются в активном негативизме, а аутостимуляция как в примитивных, так и в изощренных стереотипных действиях -активном избирательном воспроизведении одних и тех же привычных и приятных впечатлений, часто сенсорных и получаемых самораздражением.

Дети третьей группы «…имеют развернутые, но крайне косные формы контакта с окружающим миром и людьми-достаточно сложные, но жесткие программы поведения (в том числе речевого), плохо адаптируемые к меняющимся обстоятельствам и стереотипные увлечения, часто связанные с неприятными остры впечатлениями. Это создает экстремальные трудности во взаимодействии с людьми и обстоятельствами, аутизм таких детей проявляется как поглощенность собственными стереотипными интересами и неспособность выстраивать диалогическое взаимодействие».

Дети четвертой группы «в контакте с другими людьми… быстро устают, могут истощаться и перевозбуждаться, имеют выраженные проблемы организации внимания, сосредоточения на речевой инструкции, ее полного понимания. Характерна общая задержка в психоречевом и социальном развитии. Трудности взаимодействия с людьми и меняющимися обстоятельствами проявляются в том, что, осваивая навыки взаимодействия и социальные правила поведения, дети стереотипно следуют им и теряются при неподготовленном требовании их изменения. В отношениях с людьми проявляют задержку эмоционального развития, социальную незрелость, наивность. Но при всех трудностях их аутизм наименее глубок и выступает уже не как защитная установка, а как лежащие на поверхности трудности общения -ранимость, тормозимость в контактах и проблемы организации диалога и произвольного взаимодействия».

При этом в заключение описания выделяемых групп О.С. Никольская отмечает: «Сами выделенные группы не рассматриваются нами как отдельные формы детского аутизма, скорее, это наш способ ориентировки в континууме выраженности нарушений возможностей ребенка активно взаимодействовать с людьми и обстоятельствами».

В рамках этого подхода не описывается типологизация аутистических расстройств, связанная с различными вариантами регрессивных форм и различными сроками начала проявлений искаженного развития. По мнению Н. Семаго, М. Семаго, Л. Бородина [6], для организационного обеспечения психолого-педагогической и иной помощи важна более строгая (в первую очередь в терминологическом плане) квалификация вариантов и форм этого вида отклоняющегося развития.

Обобщив научные сведения и собственные психологические исследования, О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг в своей работе «Аутичный ребенок. Пути помощи» [43] описывают наиболее яркие внешние проявления синдрома раннего детского аутизма:

• предельное, «экстремальное» одиночество ребенка, снижение способности к установлению эмоционального контакта, коммуникации и социальному развитию. Характерны трудности установления глазного контакта, взаимодействия взглядом, мимикой, жестом, интонацией. Обычны сложности в выражении ребенком своих эмоциональных состояний и понимании им состояний других людей. Трудности контакта, установления эмоциональных связей проявляются даже в отношениях с близкими, но в наибольшей мере аутизм нарушает развитие отношений со сверстниками;

• стереотипность в поведении, связанная с напряженным стремлением сохранить постоянные, привычные условия жизни; сопротивление малейшим изменениям в обстановке, порядке жизни, страх перед ними; поглощенность однообразными действиями - моторными и речевыми: раскачивание, потряхивание и взмахивание руками, прыжки, повторение одних и тех же звуков, слов, фраз; пристрастие к одним и тем же предметам, одним и тем же манипуляциям с ними: трясению, постукиванию, разрыванию, верчению; захваченность стереотипными интересами, одной и той же игрой, одной темой в рисовании, разговоре;

• особая характерная задержка и нарушение развития речи, прежде всего- ее коммуникативной функции. В одной трети, а по некоторым данным даже в половине случаев это может проявляться как мутизм (отсутствие целенаправленного использования речи для коммуникации, при котором сохраняется возможность случайного произнесения отдельных слов и даже фраз). Характерны эхолалии (немедленные или задержанные повторения услышанных слов или фраз), длительное отставание в способности правильно использовать в речи личные местоимения: ребенок может называть себя «ты», «он», по имени, обозначать свои нужды безличными приказами.

С психологических позиций, среди нарушений различных сфер психики у детей с аутизмом преобладающими являются нарушения общения и социализации, эмоционального развития, а также наблюдается изменение этапов становления функций речи, игровой деятельности, становления и протекания основных психических процессов (восприятия, мышления, памяти) (Н.В. Симашкова [27]).

В контексте отечественного подхода к детскому аутизму принято относить его к нарушениям развития - психическому дизонтогенезу, искаженному типу по В.В. Лебединскому, основной особенностью которого при детском аутизме является диссоциированность, рассогласованность темпов и уровня развития различных сфер, в сочетании с ретардацией, опережением или нормальным развитием каждой составляющей психики. При детском аутизме наиболее отчетливо проявляется асинхрония формирования функций и систем: развитие речи нередко обгоняет развитие моторики, приводящее к неправильным [15; 46].

На сегодняшний день многие аспекты в понимании аутизма остаются дискутабельными до сих пор, среди ученных ведутся споры и размышления по вопросам ранней диагностики, дифференциации и уточнения патогенеза нарушения [38; 48].

На законодательном уровне в системе образования уже определены особые образовательные потребности детей с РАС, а также пути помощи, включающие систему организации деятельности дошкольных и школьных учреждений, которые вероятнее всего со временем претерпят ряд изменений, в силу недостаточной изученности детей данной категории [30; 56; 65].

Достаточно полно особенности организации коррекционного сопровождения дошкольников с РАС описаны в следующих нормативно-правовых документах: Федеральная адаптированная образовательная программа дошкольного образования для обучающихся с расстройствами аутистического спектра (далее-Программа) [58], Федеральный государственный образовательный стандарт дошкольного образования (далее-Стандарт) [70], Приказ Министерства просвещения РФ от 31 июля 2020 года №373 «Об утверждении Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по основным общеобразовательным программам дошкольного образования» (далее-Порядок) [57].

Данные нормативно-правовые документы регламентируют:

• порядок организации образовательной деятельности регулирует организацию и осуществление образовательной деятельности по основным общеобразовательным программам - образовательным программам дошкольного образования, в том числе особенности организации образовательной деятельности для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья;

• стандарт определяет инвариантные цели и ориентиры разработки адаптированных основных образовательных программ дошкольного образования, а Программа предоставляет примеры вариативных способов и средств их достижения, а также является документом, в соответствии с которым организации, осуществляющие образовательную деятельность на уровне дошкольного образования.

Рассматривая вопрос коррекционного сопровождения дошкольников с РАС, необходимо определить общие и специфические образовательные потребности данной нозологической группы детей. В законе «Об образовании в Российской Федерации» (ст.79, пункт 2) [71] указано, что для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья (в том числе для детей с расстройствами аутистического спектра) создаются специальные условия получения образования. В той же статье (пункт 3) поясняется, что специальные условия подразумевают специальные программы и методы, учебники и пособия, дидактические материалы и технические средства, а также использование помощников (ассистентов).

Специальные условия получения образования должны обеспечивать реализацию особых (специальных) образовательных потребностей, которые для детей с РАС в современных официальных документах, фактически, не сформулированы [41; 42].

Термины «особые образовательные потребности» и «специальные условия образования» не входят в число основных понятий, перечисленных в статье 2 закона «Об образовании в Российской Федерации». Вместе с тем, значение этих понятий для содержания и организации образовательного процесса велико: без особых образовательных потребностей и создания соответствующих специальных условий образования обучающихся с РАС эффективный коррекционно-образовательный процесс невозможен [30; 71].

Особые образовательные потребности обучающихся с РАС были выделены С.А. Морозовым [36], описаны в устаревшей на сегодняшний день Примерной адаптированной основной образовательной программе дошкольного образования детей раннего и дошкольного возраста с расстройствами аутистического спектр и конкретизированы в утвержденной Министерством просвещения Российской Федерации в Программе от 02.11.2022 г.:

• коррекция и(или) компенсация особенностей восприятия и усвоения пространственно-временных характеристик;

• преодоление (смягчение) дефицита и(или) искаженности потребности в вербальном и невербальном общении и развивающихся вторично (или сочетанных) нарушений форм коммуникации;

• создание предпосылок для понимания мотивов, лежащих в основе поступков, действий, поведения других людей, для развития социального взаимодействия;

• смягчение обусловленных аутизмом особенностей поведения, затрудняющих учебный процесс, взаимодействие с другими людьми, в тяжелых случаях -пребывание в обществе, в коллективе [58; 64].

Специфические образовательные потребности дошкольников с РАС представляют собой процесс выделения проблем каждого ребёнка, требующих комплексной коррекции, а также квалификацию каждой из этих проблем как вида особой образовательной потребности, уровня нарушений в клинико-психологической структуре, характер коморбидности (случайная или патогенетически обусловленная). Данный процесс должен стать основой определения стратегии образовательных мероприятий и включать в себя: выявление ведущего уровня нарушений в клинико-психологической структуре; определение образовательной траектории (по содержательному, деятельностному и процессуальному направлениям); мониторинг реализации принятой индивидуальной коррекционно-образовательной программы [13].

Как пишут Н. Семаго, М. Семаго, Л. Бородина: «Разрабатывая направления коррекционной помощи, приемы и методы работы для этой категории детей, важно учитывать, что у них крайне низкие пороги чувствительности. Это драматически проявляется во всей картине их поведения - по сути, это гиперестезии по отношению как к сигналам различных модальностей, идущим извне, так и к сигналам, идущим от собственного тела. Причины подобной сверхчувствительности на сегодняшний день не изучены, но вполне вероятно, что именно они в большой степени определяют картину их поведения. В частности, это проявляется усилением тревоги даже при минимальных воздействиях извне, а возникшая тревога уже усиливает стереотипные проявления- как в моторном плане (моторные стереотипии), так и на уровне поведения в целом, проявляясь в выраженном беспокойстве. Именно это в значительной степени определяет большое количество ограничений в использовании методов помощи такому ребенку».

Основные особенности коррекционного сопровождения детей дошкольного возраста с РАС включают в себя индивидуальный подход к, понимание его особенностей и потребностей, пошаговое развитие навыков и умений [20; 21].