16. Острая эмпиема плевры: определение понятия, этиология, патогенез, патоморфология, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

ОЭП- тяжелое инфекционное заболевание, которое является инфекционным ОСЛОЖНЕНИЕМ ряда заболеваний груди и верхнего этажа брюшной полости

Эмипема плевры (= гнойный плеврит) – гнойное или гнилостное воспаление листков плевры, сопровождающееся накоплением в плевральной полости гнойного экссудата.

• Пиопневмоторакс- одна из форм остр эмпиемы плевры, кот хар-тся гнойным или гнилостным воспалением плевральных листков в рез-те прорыва очагов деструкции легкого с образованием бронхоплевральных свищей

Этиология: почти всегда осложнение какого-либо заболевания!

1. Острые деструктивные заболевания легких: абсцесс, гангренозный абсцесс, гангрена легкого

2. Деструктивные формы туберкулеза легких

3. Проникающие ранения гр клетки

4. Торакоабдоминальные ранения

5. Медиастинит

6. Поддиафрагмальный абсцесс

7. Забрюшинная флегмона

8. Трансформация серозного плеврального выпота в гнойный (при длительном течении экссудативного плеврита)

флора обычно смешанная — аэробная (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и анаэробная. Наиболее часто встречается анаэробная инфекция (пептострептококки)

Патоморфология: В начальной стадии (серозная стадия) формирования эмпиемы значительная часть экссудата всасывается. На поверхности плевры остается фибрин. Позднее лимфатические щели ("всасывающие люки") париетальной плевры закупориваются фибрином, сдавливаются отеком (фибринозно- гнойная стадия). Всасывание из плевральной полости прекращается. В связи с этим в ней накапливается экссудат.

В тех местах, где экссудат не разъединяет плевральные листки, происходит склеивание плевральных поверхностей за счет выпавшего фибрина. Экссудативная фаза со временем переходит в пролиферационную. На месте погибшего и отторгнувшегося мезотелия на плевре появляются грануляции, которые превращаются в соединительную ткань и образуют плотные шварты (спайки). Образование спаек способствует отграничению воспалительного процесса (фибринозная организация).

Классификация эмпием :

1. По причине возникновения:

- воспалительные заболевания легких – пневмония - послеоперационные - травматического генеза

- прочие осложнение медиастинита, перитонита

2. По этиологии – возбудителю:

- специфеческие – туберкулезные, сифилические

- неспецифические, вызванные аэробной, анаэробной флорой

- смешанные – сочетание туберкулезной и неспецефической флоры

3. По распространенности и локализации:

- односторонние и двусторонние

- тотальные, субтотальные и ограниченные, осумкованные

4. По сообщению с внешней средой:

- не имеющие сообщения с внешней средой, герметичные эмпиемы

- с одиночным и множественными бронхоплевральными свищами

- с плеврокожным свищом

- сочетание бронхоплеврального и плеврокожного свища

- плевроорганным свищом

5. По клиническому течению: острая, хроническая

Клиника:

• Основные жалобы: повышение температуры до 38-40, ознобы, острая боль в груди- вначале, а затем распирающая боль, тупая (по мере накопления экссудата), одышка при физ нагрузке и в покое

• На фоне а/б терапии сиптоматика сглажена: ознобов нет, температура субфебрильная. При скоплении гноя над диафрагмой боль может симулировать острые хирургические болезни органов живота (остр холецистит, панкреатит, прободная язва желудка)

• При значительном скоплении гноя- вынужденное положение: полусидячее или лежа на больном боку

• Межреберные промежутки расширены, сглажены, иногда выбухают. Вследствие отека кожи и п/к клетчатки кожная складка на стороне эмпиемы- толще

• Голосовое дрожание (где гной) ослаблено или от-т

• Укорочение перкуторного звука при сравнит перкуссии

• При субтотальном накоплении гноя (2-2,5 л) тупой перкуторный звук на всей половине грудной клетки, кроме надключичной области. Смещение сердечной тупости. Дыхательные шумы ослаблены/ не выслушиваются

Если пиопневмоторакс: резка боль в груди, внезапная, выраженная одышка, общее состоян быстро ухудшается. Вынужденное полусидячее положение, цианоз кожи и слиз об-к, ограничение дыхат-х экскурсий, пораженной половины груди. В верхних отделах-тимпанит, в нижних- притупление. Верхняя граница тупости-горизонтально и перемещается с изменением положения тела. Дыхательный шум ослаблен или от-т

Диагностика:

• Осмотр больного

• Рентгенологическое:

- Рг грудной клетки в 2 проекциях - Рентгеноскопия гр клетки - КТ- самый достоверный метод д/ки (позволяет определить даже минимальное кол-во жидкости)

На Rg экссудат может не определяться (объем менее 200 мл). Если большой объем, то дает тень в нижне-наружном отделе лёгкого. Смещениее средостения в здоровую сторону

• УЗИ плевральной полости позволяет обнаружить даже небольшое кол-во экссудата, определить место выполнения плевральной пункции.

• Плевральная пункция с исследованием полученной жидкости (вид экссудата, его рН, число лейкоцитов в нем, посев с определением микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам). Дренирование (5-6 межреберье над куполом диафрагмы). 3 межреберье по передн подмышечной линии у женщин, у мужчин- 2ое

• Торакоскопия: видна тусклая утолщенная гиперимированная париентальная и висцеральная плевра, покрытая на всём протяжении или сплошь фибрином и гнойными наложениями. Легкое коллабировано

• Бронхоскопия

Осложнения:

• перфорация в легочную паренхиму с образованием одного или не-скольких бронхоплевральных свищей;

• флегмона грудной стенки с образованием плеврокожного свища

• медиастинит, пневмония, перикардит, перитонит;

• остеомиелит ребер;

• сепсис

• хронизация.

Лечение:

1. Облитерация плевральной полости путём полного удаления патолог содержимого (гнойного экссудата, пленок фибрина)

2. Ликвидация воспаления плевральных листков и расправление коллабированного легкого

3. Лечение основного заболевания

КОНСЕРВАТ ТЕРАПИЯ:

- активный режим (чтобы не было застоя) - полноценное питание (сут потребление белка не менее 150гр; витамины) - Дезинтоксикац-я терапия - Бронхолитики, ингаляции - А/б терапия с определением чувствительности к а/б: : цефалоспорины последнего поколения (фортумцефтазидим), карбапенемы (тиенам, имипенем), метронидазол - Санация трахеобронхиального дерева

- Постуральный дренаж - ЛФК, массаж

• При свободных эмпиемах плевры применяют постоянное промывание плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж): антисептическую жидкость вводят через задненижнюю трубку (седьмое-восьмое межреберья), а отсасывают — через верхнепереднюю (установленную во втором межреберье).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Малые операции:

• Повторные плевральные пункции

• Закрытое дренирование плевральной полости

Пункции выполняются ежедневно в выбранной точке (после 5-6 пункций- оценить эффективность)

Показания к дренированию плевральной полости:

- пиопневмоторакс - тотальная эмпиема - бронхиальный свищ - наличие густого гноя

Дренаж: при закрытой ЭП: в 5-6 м/р 1 дренаж при пиопневмотораксе: 2-3 (по передн подмыш линии) м/р- 1ый дренаж; 5ое м/р- 2ой дренаж

• Временная окклюзия бронха (для герметизации бронхоплевральных свищей; остановки кровотечения)

• Плевростомия: резекция 1-2 ребер у нижней границы эмпиемного мешка, вскрывают, санируют и тампонируют полость эмпиемы (тампон в левомиколе)

Радикальные операции:

Показания:

- гангрена - гангренозный абсцесс - легочное кровотечение - подозрение на рак лёгкого - нет эффекта от консерв лечения в теч 3-4 нед 1) Плевро- лоб- билобэктомия 2)Плевропневмонэктомия

(рубцово-мышечная пластика; торакопластика)

Транспортировка больных: банка аппарата Боброва находится на 50-60 см ниже зоны дренирования

Исходы:

1. Полное выздоровление 2. Клиническое выздоровление: полностью исчезают клинические проявления заболевания, однако рентгенологически в легком определяется сухая полость. 3. Клиническое улучшение: состояние, при котором к моменту выписки больного отмечается субфебрилитет, выделяется небольшое количество слизисто-гнойной мокроты, рентгенологически выявляется полость с инфильтрацией легочной ткани по периферии. 4. Улучшения нет: состояние пациента, при котором острая фаза заболевания без какой-либо ремиссии переходит в хроническую форму. Быстро нарастает общая интоксикация организма.

5. Летальный исход

17. Хроническая эмпиема плевры: определение понятия, этиология, патогенез, патоморфология, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

Хроническая эмпиема плевры – гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, хар-ся длит течением с периодическими обострениями. Эмпиема плевры не излеченная в течение 2 мес -> хроническая

Этиология: Хроническая ЭП является продолжением острой эмпиемы. А острая почти всегда- осложнение заболеваний легких, чаще- осложнение острых гнойных и гангренозных деструкций лекого

Патоморфология:

Первая стадия:

• продолжается до 5 месяцев от начала острой эмпиемы плевры,

• уменьшается интенсивность воспалит процесса в плевре

• формируются массивные плевральные сращения, ограничивающие гнойный очаг

• Происходит дальнейшее созревание и фиброзирование соединительной ткани

• При обосрении- новые наложения фибрина и образуется новый грануляционный слой

• Воспалит процесс распр-тся в бролее глубокие слои плевры, прилежащие ткани и органы

Вторая стадия:

• от 5 месяцев до 1 года.

• толщина фиброзных шварт на париетальной плевре достигает 3-4 см и более,

• на висцеральной плевре фиброзные наложения уплотняются,

• межреберные мышцы сморщиваются и замещаются соед тканью,

• межреберные промежутки суживаются,

• объем плевральной полости уменьшается.

• Но эти изменения м.б еще обратимы.

Третья стадия

• более 1 года.

• Гиалиноз плевральных шварт сопровождается кальцинозом

• Развиваются вторичные гнойные процессы

• Деформация гр клетки

• Амилоидоз внутр органов

• Развивается ФИБРОТОРАКС

Клиника:

Диагностика:

1) РГ орг грудн клетки: уменьшение объема соотвествующей половины гр клетки, сужение м/р промежутков; тень плевральной шварты толщиной 0,5-2,0 см и более на внутр поверхности грудной стенки и поджатом легком; кальцевидные включения при туберкулезных эмпиемах

2) КТ орг гр клетки: можно увидеть даже минимальный объем гноя 3) УЗИ плевры 4) Бронхоскопия- дает возможность выявить сост бронх дерева, определить локализацию и хар-р бронхоплевр свищей, установить причину хр течения процесса (бронхоэктазии, хронический абсцесс). 5) Плеврография- введение контрастного вещ-ва в плевр полость с последующим рентгеном 6) Контрастное исследование пищевода 7) Пункция плевральной полости: после аспирации промывают антисептикоми перед удалением иглы вводят а/б. Если свертки фибрина закупорили просвет иглы- то ввести протеолитические ферментты или фибринолитик и повторить процедуру ч/з 12-24ч. 8) Торакоскопия

Лечение:

1. Полноценное пит

2. А/б

3. Витаминотерапия

4. Дезинтоксикац-я терапия

5. Бронхолитики

6. Отхаркивающие

7. Ингаляционная терапия

8. ЛФК, массаж гр клетки

9. Лечебные фибробронхоскопии

Хир лечение:

• Пункции эмпиемной полости

• Дренирование плевральной полости

• Плевростомия

Радикально:

• Плевроэкломия и декортикация легкого: Декортикация должна обязательно сочетаться с диафрагмолизом, т. е. освобождением от шварт и мобилизацией диафрагмы. После декортикации, пневмолиза и диафрагмолиза обязательно выполняется плеврэктомия. Декортикация и плеврэктомия завершаются тщательным гемостазом и восстановлением герметичности легкого. (восстановительная операция)

• Резекция легкого в сочетании с плеврэктомией и декортикацией (восстановительно-резекционная)

• Плевропневмонэктомия (резекционная)

Интраплевральная торакопластика предусматривает резекцию не только ребер, но и париетальной шварты с межреберными мышцами, сосудами и нервами. Операция позволяет ликвидировать полость даже при запущенной хр эмпиеме