Фтиза
.pdfВрачебная помощь при ЛК:
• Комплексная консервативная терапия: гипотензивные препараты + ингибиторы фибринолиза и протеолиза + препараты, регулирующие свертывающую систему крови
•
•
•
•
Заместительная терапия при снижении ОЦК более чем на 10%
Коллапсотерапевтические методы (IPD, IPS, IPP)
Эндоскопический и эндоваскулярный способ остановки ЛК
Хирургические методы (резекция и др.) по соответствующим показаниям
43. Ателектазы легкого при туберкулезе. Патогенез, диагностик и лечение.
ПАТОГЕНЕЗ
Основными причинами ателектазов при туберкулезе являются:
• эндобронхиты
• нарушение дренажа бронха вследствие закупорки его просвета вязкой мокротой
• компрессия бронха увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами
• распад паренхимы пораженного туберкулезом участка легкого
Диагностика
•При спирографии отмечается нарушение вентиляционной функции легких по рестриктивному типу
•на прямой и боковой рентгенограммах, компьютерной томограмме: Ü ателектаз выглядит как
гомогенное затемнение в форме треугольника с демаркационной линией; Ü высокое стояние диафрагмы; Ü ребра сближены, межреберные промежутки сужены;
•ФБС для оценки проходимости дыхательных путей:
лечение
•Больной с ателектазом легких подлежит госпитализации.
•Для восстановления бронхиальной проходимости используют бронхоскопию.
•При не тяжелых формах ателектаза проводят аспирацию инородной жидкости с помощью катетера, введенного в пораженный участок.
•Если на месте ателектаза возникают воспалительные процессы, то применяют антибиотики
широко спектра действия.
•Проводится и искусственная вентиляция легких, для полного восстановления дыхательных функций.
•При неадекватном лечении или не выполнении больным предписаний врача, может развиваться
абсцесс лёгкого.
44. Спонтанный пневмоторакс. Виды. Клиника, диагностика и лечение. скопление воздуха в плевральной полости.
Виды пневмоторакса:
•Закрытый
•Открытый
•Клапанный (напряженный, компрессионный, вентильный)
Симптомы— это внезапная острая боль при вдохе и нарастающая одышка. Диагностика:
1. физикальных признака
•отсутствие или значительное снижение голосового дрожания
•тимпанический звук при перкуссии над этими участками
•аускультативно отсутствие или ослабление дыхательных шумов.
2. Патогномоничным признаком - подкожная эмфизема в любом месте в области груди или шеи.
3. Рентгенография грудной клетки, производимая на вдохе и выдохе, выявляет наличие воздуха в плевральной полости
4. КТ грудной клетки. , торакоскопия
5. показания манометра пневмотораксного аппарата. дает возможность определить тип спонтанного пневмоторакса.
Лечение
•
•
•
•
•
наблюдение и кислородотерапия
простая аспирация
установка дренажа по Бюлау
химический плевродез
хирургическое лечение
Больной с пневмотораксом должен быть немедленно госпитализирован в стационар.
45. Патогенез, клиника, дифференциальная диагностика туберкулёзного менингита.
Патогенез звенья 1. бактериемия и источник бактериемии; 2. снижение общей защиты (иммунитета), обусловленное различными факторами риска; 3. высокая специфическая сенсибилизация организма; 4. повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера.
Неврологическая симптоматика туберкулезного менингита
•менингеальный синдром
•ригидность затылочных мышц
•симптомы Кернига и Брудзинского
•опистотонус
•поражение III, VI, VII, IX, XII пар (птоз, мидриаз, нарушение движения глазных яблок, мышц лица, языка, глотательных мышц)
•очаговые поражения: гемипарез, гемиплегия
различают три периода:
I (продромальный период), - общее недомогание. 1-8 день заболевания
II период – сенсомоторного раздражения –присоединяются поражения черепно-мозговых нервов. (8-15 день).
III период парезов и параличей начинается с конца второй начала третьей недели заболевания,. и на 20—21-й день наступает летальный исход.
Диф
Герпетические менингоэнцефалиты В отличие от ТМ параличи и изменения психики могут наступить в первые дни. Неврологическая симптоматика при них более выражена, чем у больных ТМ.
Гнойные менингиты отличаются большой остротой течения. гнойный ликвор.
От туберкулезного менингита следует отличать менингизм, характеризующийся менингеальной симптоматикой без воспалительных изменений спинномозговой жидкости. ( у больных пневмонией, ОРВИ, ангиной, брюшным тифом и другими болезнями. )
46. Урогенитальный туберкулёз. Патогенез, клиника, диагностика, исходы.
Туберкулез мочевых органов - следствием гематогенной диссеминации МБТ из первичного фокуса. Заболевание обычно развивается через 5-15 лет после первого инфицирования.
Классификация:
1.Туберкулез почек.
2.Туберкулез мочеточника: язвенный, рубцовый, периуретрит.
3.Туберкулез мочевого пузыря: язвенный, рубцовый.
4.Туберкулез уретры: язвенный, рубцовый.
5.Туберкулез простаты: казеозный, очаговый, кавернозный.
6.Туберкулез яичка и его придатка.
ТБ почек начинается в корковом веществе почки, распространяется и уничтожает ткань с формированием каверны.
Клиника. Частое болезненное мочеиспускание, боли в пояснице, гематурия, отек придатка, пиурия. Диагностика.
1.Анализ мочи: анализ на наличие гноя и МБТ, гематурия.
2.Рентгенография почки.
3.Рентген грудной клетки.
4Туберкулиновый тест (не информативен, отрицательно часто)
Туберкулез женских половых органов Классификация: сальпингит, тб эндометрия, яичников, шейки матки, влагалища.
Клиника – бесплодие, нарушение менструального цикла, боли в нижней части живота, внематочная бер-ть.
Диагностика – рентген органов грудной клетки, биопсия, при пальпации – посторонние образования. ТБ мужских половых органов – простатит, семенные пузырьки, придатки, орхит.
Клиника – дискомфорт в яичке(ах), слегка болезненные придатки. Диагностика – анализ мочи, рентген почки.
Исходы: Почечная недостаточность, бесплодие.
47. Абдоминальный туберкулёз. Патогенез, клиника, диагностика, исходы.
Три формы туберкулеза кишечника: 1. первичный; 2. вторичный; 3. гиперпластический подвздошнослепокишечный туберкулез.
При первичном сразу в лимфоузлы кишесника попадает микобактерия, а при вторичном – заглатывание своей же слюны и мокроты. Гиперпластический илеоцекальный туберкулез - редкая форма болезни (процесс происходит в области илеоцекального клапана).
Так же выделяют туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов. КЛИНИКА (для всего общая) -
1.Интоксикация: потеря аппетита, веса, лихорадка ночные поты; диарея; потеря менструаций.
2.Боль в животе (часто неопределенная);
3.Наличие образований в брюшной полости конгломератов (при пальпации часто имеющие мягкую консистенцию).
4.Наличие асцита в брюшной полости. Иногда жидкости настолько много, что нет возможности прощупать в брюшной полости образования 5. Приступы кишечной непроходимости, в сочетании с острой болью и растяжением живота ДИАГНОСТИКА – рентген кишечника, биопсия брюшины/лимфатических узлов во время лапароскопии, посев аспирационного материала.
48.Туберкулёз костей и суставов. Патогенез, клиника, диагностика, исходы.
НА ЗАНЯТИЯХ ПРОСИЛА ЗА ПОЗВОНОЧНИК И ГОНИТ!!!
Патогенез. Из первичного очага МБТ гематогенным путем могут заноситься в любую часть скелета. Туберкулез позвоночника чаще возникает в передне-верхнем или нижнем изгибе и распространяется к смежному позвонку с образованием абсцесса.
Клиника – боль, чтобы уменьшит больной выпрямляет спину + симптомы поражение спинного мозга на уровнях позвоночника (тетрапарез при шейном или гемипарез, расстройства мочеиспускания, изменение чувствительности и т.д.), корешковые синдромы.
ДИАГНОСТИКА – рентген позвоночника с прицельным снимком, кт, мрт, рентген грудной клетки. Туберкулёзный гонит:
Клиника - опухание пораженных суставов нарастает медленно, без высокой температуры и острой боли (хотя суставы имеют сравнительно более высокую температуру, чем непораженные суставы. Медленное начало. Симптомы нарушения активных и пассивных движений в суставе.
ДИАГНОСТИКА – ренгтен грудной клетки, игловая биопсия, кт, мрт.
ИСХОДЫ – парезы/параличи, хронические корешковые синдромы. Стойкая деформация позвоночника (патологические лордоз/кифоз) и коленного сустава с нарушением активным и пассивных движений. Прогноз для жизни благоприятный.
49.Туберкулёз периферических лимфатических узлов. Патогенез, клиника, диагностика, исходы.
Патогенез – лимфогенная диссеминация из другого (первичного, легкие) очага.
Туберкулез периферических лимфатических узлов разделяют на ограниченный и генерализованный. КЛИНИКА – увеличение группы лимфатических узлов или почти всех, небольшая лихорадка, лимфоузлы упругие и болезненные, а при прогрессировании процесса спаяны и плотные. ДИАГНОСТИКА – биопсия лимфоузлов, туберкулиновые пробы обычно положительны, но могут быть и отрицательными (при истощении иммунной системы, недоедании).
ИСХОДЫ – благоприятный для выживания, но могут и образовываться и свищи.
50.Основные методы и принципы комплексного лечения туберкулёза.
Методы (к-е надо рационально сочетать):
Этиотропное, патогенетическое, симптоматическое, хирургическое (учесть коллапсотерапию), физиотерапевтическое, санаторно-гигиеническое лечения и лечение сопутствующих заб-й. Принципы комплексного лечения тб:
-раннее начало -длительность и непрерывность
-этапность и преемственность (стационарное, санаторное, амбулаторное)
-комплексность (гигиенический режим, комбинированная химиотерапия, патогенетическая терапия, хирургическое лечение (по показаниям))
-контролируемость.
51. Стандартные режимы современной этиотропной терапии туберкулеза.
Химиотерапия туберкулеза - этиотропная (специфическая) терапия больных с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, направленная на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавление ее размножения (бактериостатический эффект).
Режимы химиотерапии:
I - назначают впервые выявленным больным с МБТ+ и распространенным либо осложненным поражением различных органов.
II - назначают пациентам, страдающим туберкулезом, при известной монорезистентности МБТ к изониазиду или резистентности к изониазиду в сочетании с другими препаратами, но не к сочетанию изониазида и рифампицина по данным ТЛЧ на начало настоящего курса химиотерапии.
III - назначают впервые выявленным больных без бактериовыделения и риска МЛУ (множественная лекарственная устойчивость).
IV - назначают больным с МЛУ.
V - назначают больным с ШЛУ (широкая лекарственная устойчивость).
52. Противотуберкулезные препараты, классификация.
Основные препараты (1 ряд) - применяют у впервые выявленных больных туберкулезом до получения данных микробиологического исследования лекарственной чувствительности МБТ:
•Изонаизид, феназид, фтивазид и метазид (препараты группы гидразидизоникотиновой кислоты - ГИНК).
•Рифампицин и рифабутин (препараты группы рифамицинов).
•Пиразинамид.
•Этамбутол.
•Стрептомицин (препараты группы аминогликозидов).
Резервные (2 ряда) - являются заменой основных препаратов при установлении лекарственной устойчивости МБТ или выявлении неустранимых побочных реакций. Эти средства обладают бактериостатическим действием и большим количеством побочных реакций:
•Этионамид и протионамид (препараты группы тиаминов).
•Канамицин и амикацин (препараты группы аминогликозидов)
•Капреомицин (препараты группы полипептидов).
•Циклосерин.
•Парааминосалициловая кислота (ПАСК).
•Ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин (препараты группы фторхинолонов).
•Бедаквилин.
3 ряда - другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендуемые для лечения туберкулеза в особых ситуациях.
53. Побочные реакции при использовании противотуберкулезных препаратов, методы их устранения и профилактика.
Изониазид:
•Периферический нефрит (назначить перидоксин!).
•Гепатотоксичность.
•Взаимодействует с противоэпилептическими препаратами (их доза должна быть уменьшена). Рифампицин:
•Нежелательные побочные реакции со стороны ЖКТ.
•Угнетает кроветворный росток.
•Моча, пот, слезы могут приобрести розово-красный цвет.
Стрептомицин:
•Кожная гиперчувствительность.
•Ототоксичность.
•Не назначать беременным!
•Активен в отношении МБТ, содержащихся в полостях с низким рН. Этамбуол:
•Риск потери зрения, обусловленный ретробульбарным невритом - консультация окулиста!
•Артралгии.
•Неврологические расстройства.
Пиразинамид:
•Гепатотоксичность.
•Преходящая гиперурикемия.
•Преходящая артралгия.
При развитии НПР (нежелательные побочные реакции):
•Консультация специалиста в зависимости от вида реакции.
•Симптоматическая терапия.
•Отмена препарата при невозможности купирования НПР.
•По возможности повторно назначить препарат или схему терапии с постепенным введением
препаратов (из-за особенности основного заболевания, мы не может просто перейти на препараты другого ряда).
54. Патогенетическая терапия туберкулеза.
•Диета 11 (дробное питание 5-6 раз в сутки, увеличено количество животного белка).
•Гормоны коры надпочечников (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, триамсинолон).
•Иммуномодуляторы: препараты тимуса (тималин, Т-активин, тимоген и т.д.) и неспецифические иммуностимуляторы (левамизол, диуцифон, полиоксидоний, ликопид, глутоксим, циклоферон).
•Дезинтоксикационные препараты: неогемодез, глюконеодез, реамбирин и др.
•Энтеросорбенты (энтеродез, полифепан, энтеросгель и др.)
•Использование методов экстракорпоральной сорбции (плазмаферез).
•Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, трасилол).
•Антиоксиданты и антигипоксанты (А-токоферол, тиосульфат натрия).
•Препараты анаболического действия (неробол, ретаболил, метиландростенолон).
•Витамины (группы В, С, Е, РР).
55. Коллапсотерапия туберкулеза легких: искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум. К методам коллапсотерапии туберкулеза легких относят:
•
•
•
Лечебный пневмоторакс и пневмоперитонеум.
Экстраплевральный пневмоторакс (пневмолиз).
Торакопластику.
Искусственный пневмоторакс - введение газа в плевральную полость с целью коллабирования пораженного легкого.
•
•
Основное показание - наличие полостей распада легочной ткани.
Срочное показание - легочное кровотечение (если известен источник).
Пневмоперитонеум - введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких.
Пневмоперитонеум в сочетании с фармакотерапией показан при лечении инфильтративного туберкулеза с распадом (при нижнедолевой локализации), подострого диссеминированного туберкулеза.
56. Хирургическое лечение туберкулеза органов дыхания. Показания, противопоказания.
Цель хирургического лечения туберкулеза — удаление специфического очага воспаления и создание условий для нормального функционирования органа или системы.
Хирургическое лечение направлено на:
-удаление очага (ов), инфильтративных изменений и зон деструкции специфического воспаления на разных стадиях в пораженном органе; -сокращение сроков абациллирования, при отсутствии эффекта от химиотерапии; -восстановление нарушенных анатомо-функциональных возможностей пораженного органа;
-предотвращение появления новых очагов инфекции в других органах и тканях и обострения (рецидивов) имеющихся.
Все фтизиохирургические вмешательства разделяют на радикальные и паллиативные.
Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эту задачу решают применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.
В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.
Противопоказания: двусторонний поликавернозный туберкулёз легких, обширный двусторонний
процесс, активный ТБ трахеи и крупных бронхов(для резекции), нарушение функции легких,сердечно-легочная недостаточность 3-4ст,ИМТ до 40-50% от нормального, тяжелые сопутствующие заболевания.
Виды операций: 1.Резекционные 2.Коллапсохирургические 3.Дренирующие
4.Реконструктивно-восстановительные
5.На ЛУ
6.На сосудах
7.На нервах Показания:
•Недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ.
•Необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких,
бронхах, плевре, лимфатических узлах.
• Осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические
проявления или могут привести к нежелательным последствиям. Противопоказания:
•Слишком обширная распространенность процесса.
•Тяжелые функциональные нарушения дыхательной системы, ССС, печени и почек.
57.Санаторно-курортное лечение туберкулеза органов дыхания.
Это заключительный этап в комплексной системе противотуберкулезных мероприятий. Направлено на достижение медицинской и трудовой реабилитации больных туберкулезом.
Путевки выдают санаторно-курортные комиссии при городских и областных противотуберкулезхных диспансерах бесплатно.
Санаторный вид лечения туберкулеза показан больным очаговым, диссеминированным, инфильтративным туберкулезом в фазе рассасывания и уплотнения очаговых и инфильтративных изменений, рубцевания легочной ткани, с туберкулемой, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом при отсутствии острых явлений интоксикации, туберкулезным плевритом в фазе рассасывания после оперативных вмешательств.
Продолжительность курса 2-4 месяца. Повторные курсы в течение первых 2 лет после окончания основного курса лечения.
Всанаториях используют:
•химиопрофилактику,
•ЛФК, террнкур,
•ФТЛ,
•аэротерапию, талассотерапию,
•рациональное питание.
Противопоказания для направления больных туберкулезом легких на санаторное лечение:
•Остро текущие формы ТЛ с наклонностью к быстрому прогрессированию.
•Частые кровохарканья.
•Выпотные плевриты в острой фазе.
•Массивные цирротические изменения в легких, бронхоэктазы, осумкованные эмпиемы.
•Кавернозные и фиброзно-кавернозные формы туберкулеза легких с явлениями легочносердечной недостаточности.
•Туберкулез легких с активными внелегочными формами туберкулеза.
•Тубик легких, осложненный неспецифическими заболеваниями: органов ССС с явлениями декомпенсации, органов дыхания в острой фазе и т.д.
•Общие противопоказания к санаторному лечению.
•Возраст старше 60 лет.
•Клиническое излечение от туберкулеза по 3б и наблюдение по 2б группам диспансерного учета.
58.Саркоидоз. Патогенез, клиника, диагностика и лечение.
Саркоидоз – мультисистемноегранулёматозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением во многих органах активированных Т–лимфоцитов (CD4+ клеток)
и макрофагов и образованием в них эпителиоидноклеточныхнеказеифицирующихся гранулём без перифокального воспаления с тенденцией к рассасыванию или образованию гиалиновой соединительной ткани с нарушением нормальной архитектуры пораженного органа или органов, лечение которого до конца не обосновано.
Общие симптомы:
-повышение температуры тела;
-слабость; -повышенная утомляемость; -боли и припухлость в суставах; -боли в мышцах.
Поражение легких:
-боль и дискомфорт в грудной клетке; -одышка (чувство нехватки воздуха, затруднение дыхания); -кашель – обычно сухой.
Поражение кожи:
-узловатая эритема -Узлы размером от одного до нескольких сантиметров в диаметре, плотные, полушаровидной формы, располагаются в коже или подкожной клетчатке, несколько возвышаются над поверхностью кожи.
-феномен « оживших рубцов» — нарастающее покраснение, уплотнение и болезненность длительно существовавших послеоперационных рубцов и посттравматических шрамов; -саркоидные бляшки – обычно располагаются симметрично на коже туловища, ягодиц, конечностей и
лица, представляют собой безболезненные четко очерченные возвышающиеся участки уплотнения кожи багрово-синюшной окраски по периферии с западением более бледной окраски в центре.
- ознобленная волчанка – хроническое поражения кожи носа, щек, ушей и пальцев.
Поражение зрения
-снижение остроты зрения, без лечения возможна потеря зрения; -затуманивание зрения.
«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» определения активности саркоидоза
Анализ клинического течения - повышение tº тела,усиление одышки и кашля,полиартралгии,увеит,узловая эритема, папулезная сыпь, рубцовые изменения Рентгенография органов грудной клетки - наличие отрицательной динамики Исследование функции легких - нарастание рестрикционныхнарушений,снижение диффузионной способности
Лечение
|
|
Путь |
|
|
|
№ |
Лекарственные препараты |
введения и |
Дозировка * |
Длит.курса, |
|
п/п |
кратность |
нед. |
|||
|
|
||||
|
|
приема |
|
|
|
|
|
|
Начальная доза 0,5 |
|
|
I |
Глюкокортикостероиды |
Per os, |
мг/кг/сут |
36-40 |
|
ежедневно |
со снижением по 5 мг |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
в 6-8 нед |
|
|
|
|
|
Начальная доза 0,5 |
|
|
II |
Глюкокортикостероиды |
Per os, |
мг/кг/сут |
36-40 |
|
ч/з день |
со снижением по 5 мг |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
в 6-8 нед |
|
|
|
|
|
0,1 мг/кг/сут |
|
|
III |
Глюкокортикостероидыделагил |
Per os, |
постоянно |
32-36 |
|
ежедневно |
0,5-0,75 мг/кг/сут |
||||
|
|
|
постоянно |
|
|
|
|
|
0,1 мг/кг/сут |
|
|
IV |
Глюкокортикостероиды |
То же |
постоянно |
32-36 |
|
α-токоферол |
0,3-0,5 мг/кг/сут |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
постоянно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,5-0,75 мг/кг/сут |
|
|
V |
Делагил, α-токоферол |
То же |
постоянно |
32-40 |
|
0,3-0,5 мг/кг/сут |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
постоянно |
|
|
|
|
|
0,075-0,1 мг/кг/сут |
|
|
VI |
Индометацин, |
То же |
постоянно |
32-40 |
|
α-токоферол |
0,3-0,5 мг/кг/сут |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
постоянно |
|
|
VII |
α-токоферол |
То же |
0,3-0,5 мг/кг/сут |
32-40 |
|
постоянно |
|||||
|
|
|
|
59. Туберкулёз и сахарный диабет
При сочетании туберкулеза легких и сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев последний служит предшествующим заболеванием, на фоне которого в различные сроки развивается туберкулез.
Первыми клиническими признаками туберкулеза при сахарном диабете считают нарастающую общую слабость, понижение аппетита, уменьшение массы тела, нарастание диабетических симптомов. Заболевание вначале может протекать скрыто, поэтому туберкулез легких нередко диагностируют при профилактических флюорографических обследованиях населения или контрольном рентгенологическом исследовании.
Туберкулиновые пробы обычно резко положительные. Однако с развитием хронических форм туберкулеза - фиброзно-кавернозного, гематогенно-диссеминированного - наступает истощение защитных сил организма, и туберкулиновая чувствительность снижается.
Течение туберкулеза при сахарном диабете отличается более медленной нормализацией нарушенного обмена веществ, более длительным периодом туберкулезной интоксикации, медленным заживлением полостей распада.
Повышенная заболеваемость туберкулезом среди больных сахарным диабетом требует особого внимания к вопросам профилактики первого. Люди молодого возраста, у которых сахарный диабет протекает обычно тяжело и часто осложняется присоединением туберкулеза, нуждаются в тщательном наблюдении и систематических проверках на туберкулез.
Противодиабетическая терапия больных должна быть комплексной и индивидуальной в зависимости от состояния организма, формы и фазы туберкулезного процесса, степени тяжести сахарного диабета. Антибактериальную терапию при туберкулезе у больных сахарным диабетом следует проводить длительно, непрерывно, в комбинации с различными препаратами, индивидуально подобранными больному. Больные сахарным диабетом и МЛУ-туберкулезом подвержены повышенному риску неблагоприятного исхода болезни.
В процессе лечения МЛУ-туберкулеза необходим самый строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Требуется тесный контакт с эндокринологом. Прием энтеральныхсахароснижа-ющих препаратов не противопоказан при противотуберкулезной химиотерапии, однако дозу этих препаратов обычно требуется повышать. Необходим более частый контроль за уровнем креатинина и калия, рекомендуют проверять его еженедельно в течение 1-го месяца химиотерапии и затем ежемесячно. Каждый больной сахарным диабетом, у которого впервые диагностирован туберкулез, должен быть госпитализирован.
60. Туберкулез и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Туберкулез легких чаще развивается спустя несколько лет после заболевания язвенной болезнью. В связи с этим существует мнение о патогенетической роли язвенной болезни в возникновении туберкулеза. Однако у ряда больных туберкулез предшествует язвенной болезни.
Одной из причин частого развития туберкулеза у больных язвенной болезнью считают нарушение пищеварения. Этим фактором объясняют также заболевание туберкулезом после обширной резекции тонкой кишки. Имеют значение изменения трофики слизистой оболочки желудка и кислотности желудочного содержимого в результате туберкулезной интоксикации, особенно у злоупотребляющих алкоголем, действия на желудок ряда противотуберкулезных препаратов. Эти факторы могут вызвать у больного туберкулезом гастрит с последующим формированием язвы. Определенное значение придают также нарушению функций желез внутренней секреции
Клиническая картина. Туберкулез у больных язвенной болезнью сопровождается значительной слабостью, понижением аппетита, потерей массы тела, расстройствами со стороны центральной нервной системы, нарушениями функций желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы.
Убольных язвенной болезнью преобладают ограниченные формы туберкулеза легких - очаговые и инфильтративные. В связи с трудностями лечения туберкулеза интоксикация и характерные симптомы поражения легких могут быть достаточно выражены.
Убольных туберкулезом легких возникшая язвенная болезнь протекает тяжелее - чаще наблюдается фиброзно-кавернозный туберкулез. Менее тяжелые формы туберкулеза - диссеминированный, очаговый, инфильтративный - выявляют у больных, находящихся под диспансерным наблюдением и ежегодно проходящих флюорографический контроль.
Диагностика. Туберкулиновые пробы для диагностики туберкулеза у больных язвенной болезнью не имеют существенного значения. Для установления диагноза необходимы рентгенологическое исследование легких и бактериологическое исследование мокроты.
Лечение.Прием противотуберкулезных химиопрепаратов у больных язвенной болезнью часто сопровождается побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта. Для успешного лечения туберкулеза важно ликвидировать обострение язвенной болезни. Противотуберкулезные препараты необходимо вводить внутривенно, внутримышечно или в виде ингаляций, а не назначать их перорально. Определение чувствительности МБТ к лекарственным препаратам позволяет при ограниченных возможностях химиотерапии подобрать таким больным наиболее приемлемую комбинацию лекарств.
При кавернозном, ограниченном фиброзно-кавернозном туберкулезе, туберкулеме возможно хирургическое лечение. До операции и после нее больной должен получать противотуберкулезную и
противоязвенную терапию.
61. Туберкулез и беременность. Туберкулез и материнство.
Возможны 2 ситуации:
1) ранее выявленный ТБ, опасность рецидива 2)ТБ выявляется в период беременности или в послеродовом периоде. Протекает тяжелее.
В первые 3 месяца симптомы ТБ интоксикации могут быть расценены как токсикоз. Алгоритм обследования:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
жалобы
ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез , гипохромная анемия
микроскопия и посев - трехкратно в первый раз, далее 1р/месяц
ПЦР 2 раза за беременность и 2 раза после родов
Рентген ОГК со просвинцовым фартуком
Манту
обследование семьи
Пролонгирование беременности:
•остаточные изменения после излеченного ТБ
•маляе формы активного ТБ без деструктивных изменений и бактериовыделения
•отсутствие рецидивов 2 года
Прерывание :
•фиброзно-кавернозный, кавернозный, диссеминированный, циротический
•впервые выявленный прогрессирующий
•ТБ осложненный ЛСН
•тяжелая экстрагенитальная патология
•ТБ легких с необходимостью операции
•ТБ мочевой системы с ХПН
Лечение стандартное изониазидом, рифампицином и этамбутолом после 12 недель беременности. Ведение ребенка:
•
•
•
•
•
•
•
отдельный родильный бокс
после рождения изоляция от матери на 8 недель
искусственное вскармливание
БЦЖ-М
химиопрофилактика при невозможности сделать вакцину
обследование окружения
лечение матери в стационаре
Рождение вне больницы:
•лечение матери в стационаре
•изоляция ребенка
•химиопрофилактика 3 месяца
•Манту после ХП
•вакцина БЦЖ-М при отрицательной пробе Манту
•разобщение с матерью 8 недель
62. Туберкулез и рак легких.
Чаще преобладают очаговый, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез. Рак локализуется в тех же долях и сегментах, развивается в зоне пневмофиброза, в области кальцинированных лимфатических узлов и в стенке каверны.
Диагностика.
•бронхоскопия с или без биопсией
•КТ
•многократные цитологические исследования для обнаружения опухолевых клеток в мокроте.
Лечение.
Перед операцией назначают противотуберкулезные препараты для профилактики обострения туберкулеза. Во время операции берут биопсию и производят радикальное удаление пораженной части легкого с регионарными лимфатическими узлами. В послеоперационном периоде: противотуберкулезная химиотерапия, противоопухолевые химиопрепараты, кортикостероидныегормоны или радиологические методы.
63. Туберкулёз и ВИЧ - инфекция.
Варианты:
•первичное заражение
•одновременно ТБ и ВИЧ
•развитие ТБ на фоне ВИЧ
Проявления ТБ:
•реже встречаются гранулемы
•нет клеток Пирогова-Лангханса
•уменьшается количество эпителиоидных клеток
•макрофаги не образуют гранулемы
•быстрая дессиминация МБТ в организме
ВИЧ/ТБ :
•изменения в виде некроза, казеификации и расплавлении
•мономорфность фокусов
•выражена экссудация
ТБ/ВИЧ:
•альтерация и экссудация
•в гранулемах коагуляционный некроз и расплавление
•много КУБ
•выявляются признаки ранее существующего ТБ При снижении CD4:
•чаще первичный, диссеминированный и милиарный ТБ
•генерализация ТБ
•CD4 менее 100острое начало, лихорадка до 40, менингоэнцефалит, увеличение лимфатических
узлов, стойкие вирусные инфекции Рентген:
•массивные 2 сторонние инфильтративные фокусы
•поражение нижних долей
•прикорневая лимфоаденотатия
•поражение плевры часто
Туберкулиновые пробы менее чувствительны Лечение:
•ведение фтизиатром и инфекционистом
•своевременно АРВТ
•профилактика и лечение других заболевания
•антиретровирусноерифабутин
64. Противотуберкулёзный диспансер, его структура и организация работы.
•республиканские,
•краевые,
•окружные,
•областные,
•городские,
•районные.