Наследственный
гемохроматоз
Баранов И.А. 645А
Гемохроматоз — наследственное или приобретенное заболевание из группы болезней накопления, связанное с нарушением обмена железа и его избыточным депонированием в печени. Может вызывать патологию печени или способствовать прогрессированию хронических диффузных заболеваний печени.
Сквoрцoв В.В., Гoрбaч А.Н. Поражения печени при гемохроматозе: клинические проявления и диагностика // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 1. С. 74–78.
Гемосидероз — патофизиологический процесс, связанный с отложениями гемосидерина, прежде всего в печени, а затем в других тканях (почки, сердце, головной мозг и др.). Стимулирует развитие провоспалительных реакций, окислительного стресса и фиброза.
Диагноз чаще устанавливается на стадии сформированного гемохроматоза —
при циррозе, кардиопатии и/или диабете, гиперферритинемии (> 200 нг/мл у женщин и > 300 нг/мл у мужчин), сатурации трансферрина (> 45%).
Возможности лечения ограничены при уровне ферритина более 1000 нг/мл, поскольку гемосидерин трудно удалить из тканей.
Основная проблема дифференциальной диагностики — установление первичного характера избыточного накопления железа, что определяет необходимость обследования и профилактики заболевания у родственников.
Эпидемиология гемохроматоза
Высокая частота наследственного гемохроматоза (до восьми случаев на 1000 населения) предполагает гетерозиготное носительство патологического гена у 10–13% населения. В России диагноз наследственного гемохроматоза ставят редко из-за фенотипической гетерогенности заболевания и отсутствия патогномоничных симптомов.
Гемохроматоз чаще диагностируется у мужчин (в 5–10 раз чаще), чем у женщин, что связано с менструальными кровопотерями. У мужчин заболевание обычно диагностируют в 40–60 лет, у женщин – после менопаузы. Ювенильный гемохроматоз манифестирует в молодом возрасте (10–30 лет), характеризуется выраженным синдромом перегрузки железом, быстро прогрессирующими признаками поражения печени и сердца. Частота клинически манифестных форм поражения печени при гемохроматозе в популяции – два случая на 1000 жителей.
Этиология гемохроматоза
Первичные (наследственные) формы
Наследственный гемохроматоз обусловлен генетическими мутациями, нарушающими регуляцию всасывания и распределения железа в организме. Выделяют несколько генетических вариантов: HFE, HFE2, HFE3 и HFE4, которые отличаются по механизмам развития, времени дебюта и характеру клинических проявлений.
Вторичные (приобретенные) формы
Вторичный гемохроматоз может развиваться на фоне хронических заболеваний печени, злоупотребления алкоголем, частых гемотрансфузий или длительного применения препаратов железа. В этих случаях наблюдается избыточное поступление или снижение выведения железа, что приводит к его накоплению в органах.
Генетические аспекты гемохроматоза
Форма гемохроматоза |
Генетический дефект |
Особенности клинической картины |
HFE (классическая) |
Мутация гена HFE |
Наиболее распространенная форма, |
|
|
триада: диабет, цирроз, пигментация |
HFE2 (ювенильная) |
Мутация гена HAMP |
Ранний дебют, выраженная перегрузка |
|
|
железом, поражения печени и миокарда |
HFE3 |
Мутация гена HJV |
Клиника схожа с классической формой |
HFE4 |
Аутосомно-доминантный тип |
Накопление железа преимущественно в |
|
|
ретикулоэндотелиальной системе |
Отдельно выделяют 5-й тип – неонатальный, с задержкой внутриутробного развития и быстрой прогрессией печеночной недостаточности, приводящей к смерти вскоре после рождения. Накопление железа проходит несколько этапов: от бессимптомного периода перегрузки железом до полиорганной недостаточности.
Клинические проявления гемохроматоза
Гемохроматоз характеризуется полиморфной клинической картиной. На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно, со случайным выявлением лабораторных признаков перегрузки железом. По мере прогрессирования процесса и поражения органов-мишеней появляются неспецифические симптомы, такие как общая слабость, утомляемость, боли в суставах и животе. Более выраженные клинические проявления включают сахарный диабет, цирроз печени, кардиомиопатию и поражение эндокринной системы. Особенности фенотипа пациентов - бронзовая пигментация кожи и артропатии крупных суставов.
Бессимптомная стадия
Постепенное накопление железа, лабораторные маркеры перегрузки, отсутствие клинических проявлений.
Поражение органов-мишеней
Развитие сахарного диабета, циррoзa печени, кардиомиопатии, эндокринной патологии.
1
2
3
Ранние симптомы
Неспецифические жалобы на слабость, усталость, боли в суставах и животе.
Диагностика гемохроматоза
Диагностика гемохроматоза основывается на комплексном анализе клинических, биохимических и молекулярно- генетических данных. Первичным скрининговым тестом является определение уровня ферритина в сыворотке крови, который коррелирует с общим запасом железа в организме. Повышение ферритина сочетается с увеличением насыщения трансферрина железом, снижением общей железосвязывающей способности сыворотки. Подтверждением диагноза служит выявление характерных генетических мутаций, ассоциированных с наследственными формами гемохроматоза. Инструментальные методы, такие как МРТ печени и сердца, позволяют визуализировать накопление железа на доклинической стадии.
Биохимические маркеры
•Ферритин
•Трансферрин
•Общая железосвязывающая способность сыворотки
•Степень насыщения трансферрина железом
Генетические исследования Инструментальная
Выявление мутаций в генах HFE, |
диагностика |
|
|
HAMP, HJV, определяющих |
МРТ печени и сердца для оценки |
наследственные формы |
накопления железа, биопсия печени |
гемохроматоза. |
с морфологическим и |
|
биохимическим анализом. |
Лечение гемохроматоза
Комплексное лечение гемохроматоза направлено на коррекцию избыточного накопления железа и профилактику развития осложнений. Ключевым компонентом терапии является регулярное кровопускание, позволяющее удалять избыток железа из организма. Пациентам также рекомендуется соблюдение диеты с ограничением продуктов, богатых железом, и прием хелаторных препаратов при необходимости. Важно своевременно выявлять и адекватно лечить осложнения гемохроматоза, такие как сахарный диабет, поражение печени и сердца. При этом необходимо помнить о высоком риске развития гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с гемохроматозом.
Флеботомия |
Диетотерапия |
Хелаторная терапияКонтроль состояния |
|
Регулярное |
Ограничение продуктов, |
Применение |
Регулярный мониторинг |
кровопускание - наиболее |
богатых железом, и |
медикаментов, |
лабораторных |
эффективный метод |
исключение витамина C. |
связывающих и |
показателей и органов- |
удаления избытка |
|
выводящих лишнее |
мишеней. |
железа. |
|
железо. |
|
Профилактика осложнений гемохроматоза
Своевременная диагностика и эффективное лечение гемохроматоза имеют решающее значение для предотвращения развития опасных осложнений. Особое внимание следует уделять регулярному скринингу и мониторингу состояния пациентов с наследственными формами заболевания, а также их родственников. При наличии факторов риска (гемотрансфузии, хронические заболевания печени) необходимо проводить обследование на предмет выявления вторичной перегрузки железом. Важно также информировать пациентов о необходимости строгого соблюдения назначенного лечения и диеты, отказа от алкоголя, поскольку пренебрежение этими рекомендациями может существенно ухудшить прогноз.
Ранняя диагностика |
Комплексное лечение |
Мониторинг состояния |
Своевременное выявление признаков |
Регулярные кровопускания, хелаторная |
Динамическое наблюдение для |
перегрузки железом у пациентов группы |
терапия, коррекция диеты и образа жизни. |
предотвращения развития осложнений. |
риска. |
|
|
Прогноз при гемохроматозе
Прогноз пациентов с гемохроматозом во многом зависит от своевременности диагностики и эффективности проводимого лечения. При ранней диагностике и своевременно начатой терапии, включающей регулярные кровопускания и коррекцию образа жизни, 5-летняя выживаемость может достигать 93%, а 10-летняя - 77%. В то же время, при поздней диагностике и наличии тяжелых осложнений, таких как цирроз печени, сахарный диабет или кардиомиопатия, прогноз гораздо менее благоприятен и 5-летняя выживаемость снижается до 18%, а 10-летняя - до 6%.
1 |
Благоприятный |
2 |
Неблагоприятный |
3 |
Высокий риск рака |
|
прогноз |
|
прогноз |
|
печени |
|
Ранняя диагностика, |
|
Поздняя диагностика, |
|
Пациенты с гемохроматозом |
|
своевременное и |
|
выраженные осложнения, 5- |
|
имеют в 200 раз больший |
|
эффективное лечение, 5- |
|
летняя выживаемость всего |
|
риск развития |
|
летняя выживаемость до |
|
18%. |
|
гепатоцеллюлярной |
|
93%. |
|
|
|
карциномы. |