3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Экзамен / Obsch_khirurgia_Ekzamen

Главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыхания являются:

адекватное положение в постели с приподнятым головным концом (положение Фовлера)

дыхательная гимнастика, борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева

банки, горчичники, массаж, физиотерапия разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств,

назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную

трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании).

Осложнения со стороны брюшной полости:

перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта и др.

Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника). Парез кишечника значительно нарушает: процессы пищеварения; повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы,

нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных

веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма.

Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции:

ранняя активизация больных с ношением бандажа; рациональный режим питания (малыми удобными порциями); адекватное дренирование желудка; введение газоотводной трубки;

стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40-60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма); 2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада;

Осложнения со стороны мочевыделительной системы: В раннем послеоперационном периоде может наступить острая почечная недостаточность вследствие нарушения функции почек; возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит, уретрит). Поэтому после операции необходимо тщательно следить не только за суточным диурезом, но и за почасовым диурезом. Если больной не может помочиться, то выпускать мочу катетером нужно не реже 1 раза в 12 часов.

66. Предоперационный период. Основные задачи предоперационного периода. Абсолютные, относительные показания к операции в плановой и экстренной хирургии. Оценка операционно-анестезиологического риска.

Предоперационный период - период от момента поступления больного в хирургическое отделение стационара до начала проведения операции, в течение

которого осуществляется комплекс мероприятий по подготовке больного к операции.

Предоперационный период состоит из двух периодов:

-Диагностический период - уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, определяются показания к операции; -Период предоперационной подготовки.

Основная задача предоперационного периода:

1.Установить точный диагноз основного заболевания, определить показания к операции и срочность её выполнения.

2.Оценить состояние основных органов и систем организма больного

3.Психологически подготовить пациента.

4.Провести общую соматическую подготовку.

5.По показаниям выполнить специальную подготовку.

6.Непосредственно подготовить больного к операции.

Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния,

представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.

Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными».

К этой группе показаний относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость,ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.

В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 недели

Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:

•Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).

•Заболевания, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

Обычно применяют балльную оценку операционно-анестезиологического риска, которая проводится с учётом трёх факторов: общего состояния больного, объёма и характера операции, вида анестезии.

Степень риска оценивают по сумме баллов: I степень (незначительный риск) - 1,5 балла; II степень (умеренный риск) - 2-3 балла;

III степень (значительный риск) - 3,5-5 баллов; IV степень (высокий риск) - 8,5-11 баллов.

Полученный показатель позволяет сократить опасность оперативного вмешательства за счёт уменьшения его объёма, правильного выбора характера операции и анестезии с наименьшей степенью риска.

67. Послеоперационный период. Фазы послеоперационного периода. Основные задачи послеоперационного периода.

Послеоперационный период – период лечения больного, начинающийся с момента окончания операции и длящийся до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность.

Послеоперационный период делят на:

-ближайший период – в течение первых 3-5 суток после операции;

-ранний - период до выписки больного (в среднем 2-3 недели);

-поздний период – с момента выписки больного до восстановления трудоспособности.

Послеоперационный период в зависимости от функциональных и метаболических сдвигов целесообразно разделить на 5 фаз:

- Фаза напряжения продолжается 1-5 дней. Вследствие повреждения тканей и функциональных расстройств важнейших органов во время операции наступает возбуждение симпатической нервной системы. В результате усиливается выделение гормонов гипофиза и надпочечников. Особенно выражены функциональные изменения в первые 24 часа после операции.

- Фаза катаболическая 3 – 7 дней - своеобразная защитная реакция организма, повышающая его сопротивляемость быстрой доставкой необходимых энергетических и пластических материалов к месту репарации.

Клинические проявления: в 1-е сутки больные заторможены,сонливы. Начиная со 2-х суток возможны проявления неустойчивости психической деятельности. Сердечно-сосудистая система: бледность, учащение пульса на 20 – 30%, умеренное повышение АД.

Дыхательная система: учащение дыхания при уменьшении его глубины, жизненная емкость легких снижается на 30 – 50%.

- Фаза обратного развития 4 – 6 дней. Признаки: исчезновение болей, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными. ЧСС приближается к исходному дооперационному уровню, восстанавливается деятельность ЖКТ.

-анаболической фазы продолжительность от 10 до 30 дней - в эту фазу происходит регенерация тканей и восстановление функциональных сдвигов организма. Она завершается прибавлением массы тела.

-Фаза восстановления функции организма имеет различную продолжительность до 6 мес. В это время наступает восстановление деятельности основных органов и систем.

Основные задачи послеоперационного периода:

-профилактика и лечение послеоперационных осложнений; -восстановление трудоспособности;

68. Послеоперационные осложнения (местные и системные): причины, профилактика, диагностика и лечение.

Послеоперационное осложнение - это патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющиеся следствием прогрессирования основного заболевания.

Осложнения со стороны послеоперационной раны:

Выделяют осложнения: ранние и поздние.

Ранние осложнения: кровотечение, гематома, серома, инфильтрат, нагноение, флегмона, эвентрация.

Кровотечения из раны: профилактика – тщательное лигирование сосудов подкожной клетчатки, местная гипотермия раны. Лечение – прошивание сосуда, тампонада раны.

Гематома: скопление крови в под апоневрозом или в подкожной клетчатке за счет недостаточного гемостаза. Лечение – разведение краев раны, эвакуация сгустков крови.

Серома: скопление в подкожной клетчатке серозной жидкости за счет лимфореи или отека тканей. Лечение – эвакуация серозной жидкости пуговчатым или желобоватым зондом.

Инфильтрат: воспалительный отек тканей вокруг раны. Лечение – ежедневные спиртовые повязки с ревизией раны зондом, УВЧ на рану, антибактериальная терапия.

Нагноение: вследствие инфицирования раны. При этом рана отечна, края гиперемированы, при пальпации отмечается уплотнение и болезненность краев раны, температура тела повышается до 38 градусов и выше. Лечение – необходимо снять 1 или несколько швов с раны, эвакуировать гной, промыть рану перекисью водорода или другими антисептиками, дренировать рану.

Флегмона: разлитое воспаление клетчатки вокруг раны вследствие развития гнилостной или анаэробной инфекции. Лечение – необходимо снять все швы с раны, обработать рану антисептиками, произвести некрэктомию, дренировать рану, ведение раны открытое.

Эвентрация: расхождение краев раны с частичным или полным выпадением органов брюшной полости наружу. Чаще эвентрация наблюдается при глубоком нагноении всех слоев раны, реже – без нагноения, у больных с пониженной репарацией тканей, при сильном повышении внутрибрюшного давления. Лечение

– устранение эвентрации путем освежения краев раны, с наложением П-образных швов через все слои раны, которые снимают не ранее 10–12 суток.

Поздние осложнения: спаечная болезнь, болезни рубцов, послеоперационные грыжи.

Основными осложнениями со стороны нервной системы: в раннем послеоперационном периоде являются боли, шок, нарушения сна и психики. Борьба с болью осуществляется назначением анальгетиков (промедол, омнопон, морфин).

Устранение боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным возбуждением нервнопсихической сферы являются профилактикой таких осложнений со стороны нервной системы как послеоперационное нарушение сна и психики. Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных больных (бомжей, наркоманов).

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: могут наступить первично, в результате слабости сердечной деятельности, и вторично, в результате развития шока, анемии, выраженной интоксикации.

Рациональное применение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, иногда вазопрессантов (дофамин), возмещение кровопотери, полноценная оксигенация крови, борьба с интоксикацией и др. дают возможность в большинстве случаев справиться с этим тяжелым осложнением послеоперационного периода. Тромбоэмболия легочной артериитяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

ранняя активизация больных, активное ведение их в послеоперационном периоде; воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита); обеспечение стабильной динамики (контроль АД, пульса); коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, неотон);

применение антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непрямого действия (синкумар, пелентан, эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин); бинтование нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен.

Осложнения со стороны органов дыхания: -трахеобронхиты, пневмонии,

ателектазы, плевриты. Но наиболее грозное осложнение развитие острой дыхательной недостаточности,связанной прежде всего с последствиями наркоза.

Главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыхания являются:

адекватное положение в постели с приподнятым головным концом (положение Фовлера)

дыхательная гимнастика, борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева

банки, горчичники, массаж, физиотерапия разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств,

назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную

трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании).

Осложнения со стороны брюшной полости:

перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта и др.

Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника). Парез кишечника значительно нарушает: процессы пищеварения; повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы,

нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных

веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма.

Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции:

ранняя активизация больных с ношением бандажа; рациональный режим питания (малыми удобными порциями); адекватное дренирование желудка; введение газоотводной трубки;

стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40-60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма); 2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада;

Осложнения со стороны мочевыделительной системы: В раннем послеоперационном периоде может наступить острая почечная недостаточность вследствие нарушения функции почек; возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит, уретрит). Поэтому после операции необходимо тщательно следить не только за суточным диурезом, но и за почасовым диурезом. Если больной не может помочиться, то выпускать мочу катетером нужно не реже 1 раза в 12 часов.

69. Раны (определение). Классификация ран. Осложнения ран.

Раны - механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов.

Классификация ран проводится по многим признакам.

1.По обстоятельствам (с учетом причины) повреждения: - операционные; - боевые; - травматические.

2.По характеру повреждения тканей в зависимости от вида травмирующего агента:

- колотые; - резаные - рубленые

- ушибленные - размозженные;

- скальпированные; - рваные; - укушенные;

- отравленные; - огнестрельные; - смешанные.

3.По характеру раневого канала:

-сквозные;

-касательные;

-слепые.

4. По отношению к полостям тела:

-непроникающие (повреждения ограничиваются стенкой полостей);

-проникающие (в полость груди, живота, черепа, сустава и др.) с повреждением или без повреждения внутренних органов.

5. В зависимости от наличия в ране микробной флоры:

-асептические (только операционные раны);

-бактериально загрязненные (контаминированные – все случайные раны);

-инфицированные (гнойные)

7.По числу ранений у одного пострадавшего:

- одиночные; - множественные; - сочетанные;

- комбинированные.

8.По анатомическому признаку: ранения головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей.

9.По клиническому течению: - неосложненные; - осложненные. Осложнения ран различают в зависимости от времени после ранения. -ранние осложнения: шок, кровотечение, острая кровопотеря, анемия.

-поздние осложнения: нагноение ран, ранние и поздние вторичные кровотечения, общая гнойная инфекция – сепсис, анаэробная инфекция, столбняк.

70. Патогенез и фазы раневого процесса.

Раневой процесс - реакция организма на травму, характеризуется определенной последовательностью стадий, имеющих свои анатомические, патогистологические, биохимические и клинические особенности.

Патогенез раневого процесса рассматривают с позиций общей и местной реакции организма на повреждение тканей.

Общая реакция проявляется в известном адаптационном синдроме. В 1 — 4й день после травмы она развивается по пути усиления жизнедеятельности в виде повышения температуры, снижения массы тела, ускорения распада белков, жиров, углеводов, уменьшения проницаемости клеточных мембран, подавления синтеза белков и регенерации.

В основе указанных механизмов лежат повышение функции симпатоадреналовой системы, повышенный выброс адреналина — «гормона пожара», приводящего к стимуляции гликолиза, повышению вязкости и свертываемости крови с последующим тромбообразованием.

Во II стадии общей реакции (4— 10-й день) преобладает влияние парасимпатической системы с такими гормонами и медиаторами, как кортикостероиды, альдостерон, ацетилхолин. Увеличивается масса тела, нормализуются белковый обмен и процессы регенерации. Купируется воспаление, интоксикация, стихает боль. Развивающаяся экссудация приводит к выведению токсинов и элементов некроза из нее. В конечном счете на месте раны появляется соединительнотканный рубец, прочно скрепляющий края поврежденных тканей и хорошо защищающий внутреннюю среду от внешних отрицательных влияний.

Фазы:

1)Воспаления (альтерация, экссудация, некролиз - очищение раны от некротических тканей) - гиперемия тканей раны, расширение кровеносных сосудов и нарушение их проницаемости. Наблюдается стаз и тромбоз в окружающих тканях. В ране нарушаются процессы обмена, возникает ацидоз. Возрастает гипоксия тканей. Повышает миграция лейкоцитов и фагоцитов, начинается выделение некротических тканей, токсинов и продуктов распада. Возникает боль, припухлость, инфильтрация, повышение температуры, нарушение функции органа.

2)Пролиферации (образование и созревание грануляционной ткани)- это формирование грануляций, т.е.нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами. Преобладают восстановительные процессы, снижается экссудация. В тканях улучшает кровообращение, возрастает количество кислорода. Нормализуется обмен веществ, снижается ацидоз. Просвет раны заполняет молодая соед.ткань, начинает образовываться рубец. Уменьшается боль, температура, припухлость и инфильтрация.

3)Заживление - нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.

71. Клинические особенности различных видов ран.

В зависимости от характера повреждения тканей:

-резаная - болевой синдром умеренно выражен, кровотечение значительное.

-колотая - болевой синдром незначителен, зияние отсутствует, наружного кровотечения нет, но могут развиваться гематомы. Внешние повреждения небольшие, но могут сопровождаться нарушением целостности нервов, глубже расположенных сосудов и внутренних органов.

-ушибленная- выражен болевой синдром, наружное кровотечение небольшое, но могут быть кровоизлияния.

-размозженная - повреждаются мышцы, другие мягкие ткани, раздавливаются на подлежащих костях, а иногда ломаются и кости.

-рубленная - часто повреждаются внутренние органы, кости. Зона повреждения тканей существенна, часто развиваются массивные некрозы. болевой синдром значительный, кровотечение, но выражены кровоизлияния.

-укушенная- является наиболее инфицированной, часто раны осложняются развитием острой инфекции

-огнестрельные- сопровождаются повреждением сосудов, нервов, внутренних органов. на фоне могут развиваться гнойные и анаэробные инфекции.

По степени инфицированности:

-асептические- те, которые наносятся в операционной с полным соблюдением норм асептики. Заживают быстро, не склонны к осложнениям -свежеинфицированные- те, которые наносятся все операционной в течение до 3 сут. С момента повреждения.

-гнойные- раны,в которых развивается инфекционный процесс. В тканях возникает воспаление,некроз,образование гнойной экссудата и явления общей интоксикации.

72. Виды заживления ран.

Заживление ран первичным натяжением - происходит при соприкосновении краев раны друг с другом, когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимальное. Заживление наблюдается в среднем на 6е сутки с образованием тонкого линейного рубца.

Заживление ран вторичным натяжением - происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очищение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспаления, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпителизация. Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщивании могут

наступить контрактура сустава (если рана располагалась в области сустава) и деформация данного участка тела.

Заживление под струпом - при небольших повреждениях кожи в области раны выступают кровь и лимфа, которые, свертываясь, образуют темнокоричневую корочку — струп. Процесс заживления под струпом идет по общему принципу регенерации ран, только значительно быстрее, так как струп выполняет функцию биологической повязки, предохраняющей рану от инфицирования и травматизации.

73. Первичная хирургическая обработка ран, ее виды. Вторичная хирургическая обработка. Закрытие раны. Виды швов.

Первичная хирургическая обработка раны- оперативное вмешательство,

направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Виды:

Различают:

-раннюю (первые 24 часа); -отсроченную (первые 48 часов)

-позднюю (по истечении 48 часов после ранения).

Кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смоченными 0,5% раствором нашатырного спирта или мыльной водой с последующим высушиванием и двукратным смазыванием растворам йода, йодонатом или другим антисептиком. Производят также изоляцию операционного поля стерильными салфетками или полотенцем. При хирургической обработке большинства ран в амбулаторных условиях применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25% или 0,5% раствором новокаина .

ПХО: 1)рассечение раны

2)иссечение краев раны, в пределах жизнеспособных тканей которые определяются по цвету, появлению капиллярного кровотечения и сокращению мышечных волокон,удаление инородных тел. После иссечения поверхностных слоев раны загрязненные инструменты заменяют на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическими растворами.

3)Остановка кровотечения

4)наложение швов

5)Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина)

6)Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны.

Вторичная хирургическая обработка производится во всех случаях инфицированных ран, когда нет функциональных и косметических противопоказаний. Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя и иссечении нежизнеспособных тканей при обязательном обеспечении адекватного дренирования раны.