3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Экзамен / Obsch_khirurgia_Ekzamen
.pdf2)Искусственного – капрон, лавсан, дакрон, полиэстер, дексон, викрил (рассасывающиеся)
3)Атравматический – соединен с иглой, травматический – вдевается перед наложением шва
Способы стерилизации:
Лучевая в заводских условиях (атравматический шовный)
Метод Кохера – шелк, кетгута (это уже история0
Сейчас: капрон, лавсан, скрепки – кипячение / автоклавирование
Протезы: Автоклав, сухожаровой шкаф, кипячение – металлические конструкции для остеосинтеза
Полотна из лавсана – кипячение
В газовом стерилизаторе / в антисептике – сложные протезы, состоящие не только из металла
Имплантаты – обмываются в растворе и хранятся в стерильном контейнере
Как правило, современные протезы выпускаются в специальных упаковках, стерилизованные в заводских условиях (γ-излучением).
17. Правила работы в условиях строгой асептики.
Основной принцип в работе операционного блока - строжайшее соблюдение правил асептики. В связи с этим выделяют разные виды операционных: плановые и экстренные, чистые и гнойные. При составлении расписания операций в каждой операционной их порядок определяют в соответствии со степенью инфицированности: от менее инфицированной к более инфицированной.
В операционной не должно быть ненужной мебели и техники, до минимума сокращают объём движений и хождений, вызывающих возникновение турбулентных потоков воздуха.
Важным считают ограничение разговоров. В покое за 1 ч человек выделяет 10-100 тыс микробных тел, а при разговоре - до 1 млн. В операционной не должно быть лишних людей. После операции количество микроорганизмов в 1 м3воздуха возрастает в 3-5 раз, а при присутствии, например, группы студентов из 5-6 человек - в 20-30 раз. Поэтому для просмотра операций устраивают специальные колпаки, используют систему видеотехники.
Виды уборки операционной
Воперационной, как и в перевязочной, существует несколько видов уборки.
Вначале рабочего дня - вытирание пыли с горизонтальных поверхностей, подготовка стерильного стола и необходимых инструментов.
Текущая - периодическое удаление во время операции использованного перевязочного материала и белья из тазов, помещение резецированных органов в специальные ёмкости и вынос их из операционной, постоянный контроль за
чистотой помещения и устранение возникающих загрязнений: вытирание пола, столов и пр.
После каждой операции - вынос из операционной всех отработанных материалов, протирание операционного стола раствором антисептика, смена белья, освобождение бросалок, при необходимости - мытьё пола, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов и стерильного столика для следующей операции.
В конце рабочего дня - дополнительно к предыдущему пункту обязательно проводят мытьё полов и горизонтальных поверхностей, выносят весь перевязочный материал и бельё, включают бактерицидные лампы. Генеральная - 1 раз в неделю операционный зал или перевязочную моют с
использованием антисептических растворов, обрабатывают все поверхности: пол, стены, потолки, лампы; передвижное оборудование вывозят и обрабатывают в другом помещении, а после уборки устанавливают на рабочее место.
Разделение потоков больных
Разделение «чистых» и «гнойных» больных - основной принцип асептики. Применение всех самых современных способов профилактики инфекции будет сведено на нет, если в одной палате чистый послеоперационный больной будет лежать рядом с гнойным!
В зависимости от мощности стационара существуют разные способы решения этой проблемы.
При наличии в больнице только одного хирургического отделения в нём специально выделяют палаты для гнойных больных, должно быть две перевязочные: чистая и гнойная, причём гнойная должна располагаться в том же отсеке, что и палаты для гнойных больных. Желательно также выделить палату для послеоперационных больных - в противоположной части отделения.
Если в больнице несколько хирургических отделений, их разделяют на чистые и гнойные. В масштабе крупных городов возможно даже разделение стационаров на чистые и гнойные. При этом при госпитализации больных врач скорой помощи знает, какие чистые и какие гнойные стационары по оказанию экстренной хирургической помощи сегодня дежурят, и в соответствии с характером заболевания решает, куда везти больного.
Методы борьбы с инфекцией в воздухе
Какими же методами можно уничтожить микроорганизмы в воздухе или предотвратить их попадание туда? Это ношение масок, использование бактерицидных ламп и вентиляции, соблюдение личной гигиены больными и медицинским персоналом.
Ношение масок
Маски использует медицинский персонал для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости во внешнюю среду. Существует два типа масок: фильтрующие и отражающие.
К фильтрующим прежде всего относятся марлевые маски.
В отражающих масках конденсат из выдыхаемого воздуха стекает по стенкам маски в специальные ёмкости. Оперировать в таких масках трудно, сейчас их практически не используют.
Ношение масок обязательно в операционной (причём каждый раз - новой стерильной маски) и перевязочной, при эпидемии гриппа - в палатах, в части случаев - в послеоперационной палате. Маски необходимо использовать при
выполнении любых манипуляций, связанных с нарушением покровных тканей (перевязка в палате, катетеризация сосудов и т.д.).
18. Антисептика (определение). Методы и виды антисептики.
Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса (в том числе после хирургических вмешательств).
Методы антисептики: механическую, физическую, химическую, биологическую антисептику. Смешанная антисептика предусматривает использование различных методов антисептики.
Виды антисептики: лечебную, профилактическую, оздоровительную.
19. Механическая антисептика. Понятие о первичной и вторичной хирургической обработке ран, принципы и этапы выполнения.
1)туалет раны
-удаление гнойного экссудата -удаление сгустков -очищение раневой поверхности и кожи
2) Первичная хирургическая обработка - превращение раны из бактериально загрязнённой в асептическую – первые 6 часов с момента получения раны
Иссечение краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Удаление повреждённых, загрязнённых тканей вместе с находящейся в ней микрофлорой, предупреждая тем самым развитие раневой инфекции. Первичная хирургическая обработка раны должна быть одномоментной и радикальной, то есть выполняться в один этап, и в ходе её должны быть полностью удалены все нежизнеспособные ткани. Первичная хирургическая обработка должна производиться в «чистой» операционной с тщательным соблюдением всех требований асептики (подготовка рук хирургов, стерильное операционное бельё, обработка операционного поля, стерилизация инструментов и перевязочного материала и пр.).
3) Вторичная хирургическая обработка – при инфицированных и гнойных ранах
При этом не производят иссечение краёв, стенок и дна раны, а удаляют из неё механическим путём (скальпель, ножницы, вакуумирование, промывание струёй жидкости под давлением) некротизированные ткани, гной, фибрин, вскрывают гнойные карманы, затёки. За счёт этого в ране уменьшается количество микрофлоры, что создаёт более благоприятные условия для её заживления.
20. Физическая антисептика.
Методы физической антисептики основаны на использовании физических законов, а также применении других физических агентов (высушивание, тепловые и световые процедуры, воздействие лазера, ультразвука и пр.).
Главным принципом физической антисептики является обеспечение адекватного дренирования ран и гнойных очагов, то есть создание условий для оттока раневого
отделяемого во внешнюю среду (в повязку, специальный сосуд с антисептическим раствором).
Гигроскопичный перевязочный материал — это марля (тампоны, шарики, салфетки), вата, ватно-марлевые тампоны.
Марлевый тампон сохраняет свои гигроскопичные свойства в ране около 8 часов, затем он становится препятствием для оттока экссудата. Тампон вводить в
рану нужно рыхло, чтобы через 8 часов отток отделяемого мог бы идти и помимо самого тампона.
Метод Микулича: в рану укладывается салфетка, к которой привязывается длинная нить (она выводится наружу для легкого извлечения салфетки). Вся полость внутри салфетки заполняется шариками. В последующем при перевязках шарики вынимают и заменяют новыми, а салфетку держат до конца фазы гидратации.
Гипертонические растворы — растворы, осмотическое давление которых выше, чем в плазме крови. Чаще всего используют 10 %-ный раствор NaCl (официальный «гипертонический раствор»). При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счет разницы осмотического давления отток жидкости из раны идет более активно.
Дренирование — метод основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. Применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости.
•Пассивное дренированиесигарообразный дренаж, полоска перчаточной резины, полихлорвиниловые трубки
•Активное дренирование -создается отрицательное давление
•Проточно-промывное дренирование - не меньше двух дренажей, по одному вводят раствор по другому вытекает
Сорбенты — вещества, вводимые в рану и адсорбирующие на себе токсины и микроорганизмы. В этом качестве чаще используются углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон (полифепан, СМУС-1).
Факторы внешней среды — больные находятся в палатах с высокой температурой и низкой влажностью (высушивание), на ранах при этом образуется струп — своеобразная биологическая повязка, и микроорганизмы гибнут под воздействием факторов местного иммунитета. Используется, в основном, при лечении ожогов.
Технические средства
•–ультразвуковая кавитация раны.
•–лазерное излучение малой мощности
•–высокоэнергетический (хирургический) лазер.
•–рентгенотерапия
•–физиотерапевтические процедуры
21.Химическая антисептика. Основные группы антисептических средств.
Химическая антисептика- это метод борьбы с инфекцией, основанный на применении различных химических веществ, которые оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие.
Препараты, оказывающие антибактериальное действие на гноеродную микрофлору,делят на две группы – химиотерапевтические средства и химические средства для дезинфекции и стерилизации.
Химические средства для дезинфекции и стерилизации:
•Препараты йода
•Хлорамин Б
•Спирт этиловый
•Кислота карболовая
•Тройной раствор
•Хлоргексидин
Химические антибактериальные препараты (химиотерапевтические средства):
•Производные нитрофурана. Препараты эффективны в отношении гноеродной кокковой флоры.
•Окислители. Окислители особенно эффективны при наличии анаэробной и гнилостной микрофлоры.
1.Раствор перекиси водорода применяют в виде 3% водного раствора во время перевязок, для промывания гнойных ран, гнойных свищей, абсцессов.
2.Гидроперит
3.Калия перманганат (марганцовка)
•Группа кислот.
1.Борная кислота
2.Салициловая кислота
•Красители.
1.Бриллиантовый зеленый
2.Метиленовый синий
•Производные хиноксалина.
•Соли тяжелых металлов.
•Дегти, смолы, продукты переработки нефти, минеральные масла, синтетические бальзамы, препараты, содержащие серу.
•Сульфаниламидные препараты.
Способы применения химических антисептиков.
Местное применение химиотерапевтических средств:
1.Непосредственно местное применение антисептических средств на рану.
2.Введение растворов антисептиков в глубокую рану или закрытую полость через дренажи
3.Инфильтрация очага воспаления раствором антибактериальных препаратов для борьбы с инфекцией в нем.
4.Помещение пораженной конечности в стерильную емкость с раствором антисептика, чаще с 0,1% раствора перманганата калия.
Общее применение химиотерапевтических средств включает прием антибактериальных средств внутрь (например, сульфаниламидов) и внутривенное введение некоторыххимиотерапевтических препаратов.
22. Биологическая антисептика. Средства биологической антисептики.
Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологической природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Биологическая антисептика направлена на поднятие защитных сил организма и создание биологической несовместимости для существования и развития микроорганизмов в ране и организме человека.
Средства биологической антисептики
1.Прямого действия o Антибиотики;
o Протеолитические ферменты; o Бактериофаги;
o Иммунные средства (анатоксины, специфические сыворотки, иммуноглобулины, иммуностимулирующие и иммуноориентированные препараты).
2.Опосредованного действия
o Стимуляция неспецифической резистентности: уфо крови, кварцевание, переливание крови и компонентов –направлены на активацию фагоцитоза, системы комплемента, улучшают перенос кислорода и реологические свойства крови.
o Витамины, препараты тимуса(тималин), интерфероны, интерлейкины
oВакцины анатоксины
23.Показания и противопоказания к антибактериальной терапии.
Показания (в хирургии)
1.Послеоперационная хирургическая инфекция (инфицирование раны и нагноение в затрагиваемых полостях, бак.формы воспаления тканей, вовлекаемых в зону операции).
2.При развитии поверхностной бак. инфекции в области разреза:
o без признаков системного восп-го ответа АБТ не показана;
oпри глубоких вариантах инфекций в области разреза/органа АБТ показана
3.Пациенты с бактериальными осложнениями и подтвержденной первичной хирургической инфекцией
Противопоказания
Недооценка противопоказаний для назначения антибиотиков может привести к тяжёлым осложнениям. Большинство осложнений удаётся предупредить, если учитывать анамнестические сведения о непереносимости тех или иных антибиотиков в прошлом, наличии аллергических реакций в прошлом или в настоящее время, перенесённых или имеющихся заболеваниях почек и печени, поражениях слухового аппарата и т.д. Заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью (нефрит, пиелонефрит, нефроз), являются противопоказанием для назначения аминогликозидов, заболевания крови (анемия) - для хлорамфеникола; при заболеваниях органа слуха, особенно неврите слухо вого нерва, противопоказаны аминогликозиды, полимиксины, препараты группы стрептомицина. По строгим показаниям следует назначать антибиотики при беременности из-за их токсического действия на развивающийся плод. При назначении антибиотиков следует учитывать основные аллергические и токсические реакции на антибактериальные препараты. Анамнестические сведения о повышенной чувствительности к антибиотикам, различные заболевания аллергической природы (бронхиальная астма, крапивница) должны служить показанием к проведению специальных проб на переносимость больным антибиотиков.
24. Рациональная антибактериальная терапия.
1.Антибактериальная терапия, являясь обязательным компонентом комплексной терапии хирургической инфекции, лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его.
2.Антибактериальную терапию следует проводить по строгим показаниям.
3.Антибактериальная терапия в отличии от других видов лекарственной терапии имеет определенную направленность – специфическое действие против основных возбудителей хирургической инфекции. В связи с этим действие антибактериального препарата зависит от его адекватной пенетрирующей способности в отношении инфицированных органов и тканей, то есть создания оптимальной концентрации в очаге воспаления или деструкции, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика.
4.Выбор антибактериального препарата должен производиться с обязательным учетом чувствительности к этому препарату возбудителя инфекции (этиотропная антибактериальная терапия).
5.При необходимости длительного лечения антибиотики нужно менять (в среднем каждые 7-10 дней) с учетом появления адаптации микрофлоры к противомикробным препаратам.
Необходимость смены режима антибактериальной терапии может возникать: o а) резистентность микрофлоры к антибиотику
o б) при отсутствии клинического эффекта от терапии в течение 4 дней
oг) при убедительных микробиологических данных о появлении во время лечения штаммов микроорганизмов, устойчивых к выбранному препарату.
6.В процессе лечения для повышения антибактериальной активности препаратов целесообразно применение комбинированной (то есть двух и более препаратов) антибактериальной терапии.
7.Антибактериальная терапия хирургической инфекции должна проводиться с учетом потенциальных побочных и токсических реакций препарата и оценки тяжести основной и сопутствующей патологии хирургического больного
25. Пассивная и активная иммунизация в хирургии. Иммунокоррекция и иммуностимуляция.
1.Для активной иммунизации применяют анатоксины (стафилококковый, столбнячный).
2.Для пассивной иммунизации применяют препараты, содержащие антитела к тем или иным возбудителям хирургической инфекции.
В качестве средств пассивной иммунизации применяют антистафилококковую, антисинегнойную, антиколибациллярную гипериммунную плазму, содержащую соответствующие антитела, иммуноглобулины (антистафилококковый γ-глобулин, сандоглобулин, иммуновенин).
Применяют при тяжелых бактериальных инфекциях – сепсисе, перитоните, эмпиеме плевры и пр. Для профилактики и лечения столбняка применяют противостолбнячный γ-глобулин и противостолбнячную сыворотку, полученную из крови животных (лошадей), иммунизированных столбнячным анатоксином. 3.Вариантом иммунотерапии является иммунокоррекция — исправление дефектного функционирования иммунной системы. Иммунокоррекция достигается применением методов заместительной
или иммуномодулирующей (стимулирующей или депрессивной) терапии, а также иммунореконструкции.
4.Иммуностимуляторы — вещества, стимулирующие неспецифическую резистентность организма и иммунитет.
26. Трансфузиология (определение). Источники крови.
Трансфузиология — раздел медицины, изучающий вопросы трансфузии биологических и заменяющих их жидкостей организмов, в частности крови и её компонентов, групп крови и групповых антигенов, лимфы, а также проблемы совместимости и несовместимости, пост-трансфузионных реакций, их профилактики и лечения.
Основным источником крови являются доноры.
Для переливания может быть использована утильная кровь, при этом первостепенное значение имеет плацентарная кровь.
Трупная кровь. Используют кровь от трупов практически здоровых людей, умерших внезапно, без длительной агонии, от случайных причин . Не используют кровь умерших от инфекционных, онкологических заболеваний, отравлений (кроме алкогольных), заболеваний крови, туберкулёза, сифилиса, СПИДа и др. Кровь внезапно умерших отличается тем, что в течение 1-4 ч после смерти она не свёртывается вследствие выпадения фибрина (дефибринированная кровь). Кровь берут в сроки не позже 6 ч после смерти.
Важным источником крови является больной, у которого в предоперационном периоде производят изъятие крови с последующим её консервированием и переливанием ему же во время операции(аутогемотрансфузия).
Возможно использование крови, излившейся в серозные полости (плевральную, брюшную) при заболеваниях или травматических повреждениях, - аутокровь. Такая кровь не нуждается в проведении проб на совместимость и вызывает меньше реакций при переливании.
27. Механизм действия перелитой крови.
1.Заместительное действие - в случаях массивной кровопотери, хронической анемии. В этих случаях лечебный эффект связан с увеличением ОЦК, увеличением дыхательной поверхности эритроцитов, улучшением кислородного обмена.
2.Гемостатическое действие - за счет вливания с кровью факторов свертывания крови, особенно при прямом переливании крови или переливании свежезаготовленной крови.
3.Дезинтоксикационное действие - за счет вливания с кровью белков плазмы, абсорбирующих токсические вещества.
4.Иммунобиологическое действие - за счет содержания в крови антител.
5.Стимулирующее действие - за счет белков плазмы, усиливается обмен веществ, стимулируется регенерация тканей.
28. Основные гемотрансфузионные среды. Компоненты и препараты крови.
Консервированная кровь
Готовят с применением одного из консервирующих растворов. Роль стабилизатора при этом играет цитрат натрия, который связывает ионы кальция и предупреждает свёртывание крови, роль консерванта - декстроза, сахароза и др. В состав консервирующих растворов входят антибиотики. Консерванты добавляют в соотношении с кровью 1:4. Хранят кровь при температуре 4-6 °С. Свежецитратная кровь
В качестве стабилизирующего раствора используют 6% раствор цитрата натрия в соотношении с кровью 1:10. Такую кровь используют непосредственно после заготовки или в ближайшие часы.
Гепаринизированная кровь
Гепаринизированную кровь применяют для заполнения аппаратов искусственного кровообращения. В качестве стабилизатора и консерванта используют гепарин натрия с декстрозой и хлорамфениколом. Гепаринизированную кровь хранят при температуре 4 С. Срок хранения - 1 сут.
Компоненты крови
В современных условиях в основном используют компоненты (отдельные составные части) крови.. Существуют определённые показания к компонентной трансфузии: при анемии, кровопотере, кровотечении показаны трансфузии эритроцитарной массы; при лейкопении, агранулоцитозе, иммунодефицитом состоянии - лейкоцитарной массы; при тромбоцитопении - тромбоцитарной массы; при гиподиспротеинемии, нарушениях свёртывающей системы, дефиците ОЦК - плазмы крови, альбумина, протеина.
Компонентная гемотрансфузионная терапия позволяет получить хороший лечебный эффект при меньшем расходовании крови, что имеет большую экономическую значимость.
• Эритроцитарная масса
Эритроцитарную массу получают из цельной крови, из которой удалено 6065% плазмы путём отстаивания или центрифугирования. Она отличается от донорской крови меньшим объёмом плазмы и высокой концентрацией эритроцитов (гематокритное число 0,65-0,80).
• Эритроцитарная взвесь
Эритроцитарная взвесь представляет собой смесь эритроцитарной массы и консервирующего раствора в соотношении 1:1. Стабилизатор - цитрат натрия. Хранят при температуре 4-6 °С. Срок хранения - 8-15 дней.
Показаниями к переливанию эритроцитарной массы и взвеси служат кровотечение, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемии.
• Замороженные эритроциты
Замороженные эритроциты получают путём удаления из крови лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы, для чего кровь подвергают 3- 5-кратному отмыванию специальными растворами и центрифугированию.
Преимущество размороженных эритроцитов - отсутствие или низкое содержание сенсибилизирующих факторов (белков плазмы, лейкоцитов, тромбоцитов), факторов свёртывания, свободного гемоглобина, калия, серотонина. Это определяет показания к их трансфузии: аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного, сердечная, почечная недостаточность, тромбоз, эмболия.