5 курс / Госпитальная терапия / Осенний семестр / Дифференциальная диагностика гипергликемии (часть 2) / СД немедикаментозное лечение

1. Ключевые моменты

Ключевые моменты:

-Рациональная, сбалансированная диета – важный компонент успешного контроля гликемии. Современные рекомендации по лечению диабета не предусматривают гло-бальных запретов, однако учитывать и вид продуктов, и их количество необходимо.

-Регулярная физическая нагрузка – одна из самых важных составляющих в управ-лении сахарным диабетом 2 типа.

2. Диета

Диета

Сахарный диабет 1 типа: При данном виде диабета клетки поджелудочной железы не производят гормон инсулин, который обеспечивает проникновение глюкозы из кровяного русла в клетки. Основа лечения в этом случае — возмещение дефицита инсулина за счет введения его извне. При этом инсулин должен поступать в такой дозе, чтобы обеспечить транспорт всей поступающей с продуктами глюкозы из крови в клетки. Согласно современным представлениям, рацион правильного питания при диабете 1 типа соответствует полноценному, сбалансированному рациону по содержанию основных питательных веществ и калорийности. Подбирать только низкоуглеводные продукты при правильном подходе нет необходимости.

Правила, которых необходимо придерживаться, при составлении меню:

·Белки и жиры людям, живущим с диабетом, можно потреблять без ограничений (при условии нормальной массы тела и с учетом калорийности). При избыточном весе рекомендуется ограничивать содержание жиров в рационе.

·Углеводы, содержащиеся в овощах, незначительно повышают уровень сахара в крови, поэтому большинство овощей можно есть практически без ограничений. Без подсчета уровня сахара можно есть зеленые листовые овощи, кабачки, перец, капусту, а также бобовые при условии потребления в умеренных количествах (около 200 г на прием пищи).

·Углеводы, которые содержатся в зерновых (хлеб), фруктах, некоторых овощах (картофель, кукуруза), молоке и молочных продуктах, а также в сахаре, нужно учитывать. Вести подсчет углеводов помогает система хлебных единиц.

Известно, что при сахарном диабете резко увеличивается вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. Для снижения рисков, а также нормализации липидного обмена при его нарушении (дислипидемии) важно соблюдать еще несколько принципов здорового питания:

·Содержание насыщенных жиров в рационе важно сократить: они не должны составлять более 10% от общего дневного количества калорий. Насыщенными жирами богаты красное мясо, молочные продукты, выпечка, фастфуд, яичные желтки, колбасные изделия.

·Ненасыщенные жиры нужно употреблять в пищу в необходимых количествах. Они содержатся в растительных маслах, рыбе, орехах, семечках. Около 2/3 всего количества жиров должны иметь растительное происхождение — оливковое и другое растительное масло.

·Содержание соли необходимо снизить до 5 граммов в сутки, а при наличии отеков – до 3 граммов.

Хочется подчеркнуть, что сбалансированное питание и контроль калорийности помогают лучше контролировать течение сахарного диабета и снизить вероятность развития его осложнений.

Формула Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): Всемирная организация здравоохранения дает рекомендации, как рассчитать калорийность суточного рациона:

•Для женщин от 18 до 30 лет (0,062 х вес в кг + 2,036) х 240 х КФА;

•Для женщин от 31 до 60 лет (0,034 х вес в кг + 3,538) х 240 х КФА;

•Для женщин старше 60 лет (0,038 х вес в кг + 2,755) × 240 х КФА;

•Для мужчин от 18 до 30 лет (0,063 х вес тела в кг + 2,896) х 240 х КФА;

•Для мужчин от 31 до 60 лет (0,484 х вес тела в кг + 3,653) х 240 х КФА;

•Для мужчин старше 60 лет (0,491 х вес тела в кг + 2,459) х 240 х КФА.

Где КФА – коэффициент физической активности: 1 - низкая, 1,3 – средняя, 1,5 – высокая.

3. Физические нагрузки

Физические нагрузки

Сахарный диабет 1 типа:

Физическая активность повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при сахарном диабете 1 типа. В то же время физическая активность повышает риск гипогликемии во время и после

нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемий, связанных с физической нагрузкой.

Какие факторы необходимо учитывать при занятиях физической нагрузкой:

•Исходные показатели глюкозы в крови

•Интенсивность физической нагрузки

•Длительность физической нагрузки

По длительности физическую нагрузку можно подразделить на кратковременную (до 1 часа) и длительную (более 1 часа). К

физической нагрузке могут быть отнесены не только занятия спортом в пределах указанного времени, но и домашняя работа (уборка квартиры, стирка, работа в саду и др.). Поскольку кратковременная нагрузка чаще всего бывает незапланированной, не всегда можно заранее снизить дозу инсулина. Поэтому удобнее принять перед ее началом 1–2 хлебных единицы, как правило, в виде продуктов, содержащих медленноусвояемые углеводы (хлеб, фрукты). В некоторых случаях, например при очень интенсивной спортивной нагрузке, необходимо использовать легкоусвояемые углеводы и даже в жидком виде (стакан сока перед стартом на соревнованиях). Длительная физическая нагрузка должна быть заранее запланирована! Как правило, длительная физическая нагрузка приводит к большему снижению потребности организма в инсулине, поэтому необходимо вовремя снизить дозу инсулина. К сожалению, сказать абсолютно точно, насколько снизится уровень глюкозы в крови после той или иной физической нагрузки, невозможно. Поэтому в обязательном порядке имейте с собой достаточный запас легкоусвояемых углеводов, а при длительной нагрузке — в расчете не на одну гипогликемию.

Сахарный диабет 2 типа:

Регулярная физическая нагрузка – одна из самых важных составляющих в управлении сахарным диабетом 2 типа. Физические упражнения являются полноправным методом лечения сахарного диабета 2 типа. Увеличение физической активности и снижение веса оказались крайне эффективными способами снижения риска развития преддиабета и сахарного диабета 2 типа. Исследование, проведенное Гарвардским институтом по изучению общественного здоровья, продемонстрировало, что у людей с избыточным весом или ожирением регулярные физические упражнения (не менее 30 минут пять дней в неделю) и изменение питания путем снижения потребления продуктов, богатых жирами, и увеличение потребления продуктов, богатых волокнами, привели к снижению риска развития СД 2

типа. Похожее исследование было проведено в Финляндии у людей с избыточным весом/ожирением и предиабетом: снижение веса, соблюдение низкокалорийной диеты и выполнение физических упражнений снизило риск развития СД 2 типа больше чем в два раза.

Физические упражнения являются неотъемлемой частью комплексной помощи при диабете, которая может иметь положительные результаты, особенно при диабете типа II, поскольку ожирение и малоподвижность способствуют развитию непереносимости глюкозы у людей. Регулярная физическая активность способствует снижению количества жира в организме, повышает уровень «хороших» липидов в крови и снижает артериальное давление. У людей с диабетом I и II типа физические упражнения позволяют снизить уровень глюкозы в плазме крови (во время и после тренировки) и повысить чувствительность к инсулину.

Несмотря на эти положительные моменты, физическая активность представляет серьезную проблему для людей, страдающих диабетом, поскольку у них нарушены механизмы регуляции глюкозы.

Скелетные мышцы являются основным местом для метаболического потребления глюкозы в состоянии покоя, а повышенная мышечная активность во время умеренных нагрузок значительно увеличивает потребности в глюкозе. Мышечные запасы гликогена истощаются довольно быстро, что приводит к снижению уровня глюкозы в крови. Чтобы удовлетворить повышенные потребности в глюкозе, организм повышает уровень гликогенолиза (биохимический процесс расщепления гликогена до глюкозы) в печени и глюконеогенез (образование глюкозы из неуглеводных соединений), подавляя секрецию инсулина и повышая секрецию глюкагона. Периферическая утилизация глюкозы остается высокой после прекращения тренировки, таким образом, пополняются запасы гликогена в печени и мышцах.

4. Образ жизни

Образ жизни:

Сахарный диабет – это не только болезнь, это образ жизни. Здоровый образ жизни при сахарном диабете – основа хорошего самочувствия и предупреждение осложнений заболевания. Больные сахарным диабетом могут значительно улучшить течение заболевания, при соблюдении здорового образа жизни, который включает в себя правильное питание, рациональные физические нагрузки, режим работы и отдыха. Эти мероприятия приносят огромную пользу и могут в значительной степени снизить потребность в лекарственной терапии.

Правила здорового образа жизни при сахарном диабете:

·Питания должно быть регулярным (ежедневно в определённое время)

и дробным (не менее 6 раз в день мелкими порциями, между ними не перекусывать и не пропускать приёмы пищи).

·Здоровое сбалансированное питание: изменение в рационе питания приводит к снижению уровня глюкозы в крови. Рекомендуется употреблять в пищу больше овощей (лук, чеснок, хрен, морковь), которые благоприятно влияют на работу поджелудочной железы, меньше жиров и углеводов. На обеденном столе должна присутствовать квашеная капуста, так как она снижает сахар в крови.

·Необходимо избегать сладостей: сахара, мёда, напитков, в составе которых содержится сахар. Обычный чай стоит заменить на черничный, брусничный, так как они улучшают работу поджелудочной железы.

·Ограничить потребление соли с целью поддержания нормальных показателей артериального давления (не подсаливайте пищу).

·Ежедневно выпивать не менее 1,5 литров жидкости в день (доза воды дана для человека среднего роста и среднего веса).

·Следить за своим весом. Полнота – одна из основных причин плохой работы инсулина при II типе диабета. Поставьте себе реально достижимую цель: похудеть на 2 килограммам в течение месяца. Быстро худеть небезопасно для здоровья, поэтому худейте медленно, тогда это даст лучший результат.

·Необходимо навсегда избавиться от вредных привычек: курения,

алкоголя.

·Необходима физическая активность: больше двигаться, заниматься физическими упражнениями (сбрасываются лишние килограммы, и уменьшается уровень сахара в крови). Физической нагрузкой являются не только занятия спортом, но и выполнение дел по дому, работа на дачном участке, кратковременная интенсивная пробежка и т.д.

·Регулярное, ежедневное определение сахара крови.

Важно понимать, что при соблюдении определённого образа жизни сахарный диабет не помешает жить полноценной жизнью: работать, иметь семью и детей. При правильном подходе к проблеме сахарного диабета и своевременной адекватной терапии заболевания человек с сахарным диабетом может быть полноценно включён во все сферы жизни.

5. Самоконтроль и обучение пациентов

Самоконтроль и обучение пациентов

Основной целью обучения пациентов с сахарным диабетом является получение знаний о своем заболевании, которые позволят в любой ситуации

иобстановке действовать самостоятельно, не прибегая к помощи врача и других лиц, переосмыслить и осознать важность изменения образа жизни, а также выработать для себя ряд правил, своего рода алгоритм, распорядок жизни , в котором нужно учитывать все необходимые мероприятия, заранее их планировать и включать в свой режим дня, относиться к ним как к необходимым и обычным явлениям. Об особенностях контроля болезни должны знать и члены семьи, поддерживать психологически родственника для того, чтобы жить полноценной и активной жизнью, не испытывать страх

ичувство безысходности.

Самоконтроль в домашних условиях имеет намного большую диагностическую ценность, чем результаты, полученные в лаборатории: полученный результат более точно отражает состояние пациента в реальной жизни, чем на приеме у врача/в лаборатории, под воздействием различных стрессовых ситуаций.

Особенности техники забора крови:

Техника взятия капли крови имеет ряд особенностей, которые каждому врачу нужно объяснять пациенту:

·Для взятия крови удобно использовать специальные устройства (входят в комплект к прибору или продаются отдельно), в которые вставляются иглы (ланцеты), с помощью которых можно сделать прокол кожи менее болезненным. Ланцеты необходимо менять для предотвращения травматизации тканей тупыми иглами, также всегда есть риск инфицирования.

·Обрабатывать руки чем-либо (спирт или средства на его основе), не нужно – это может исказить результат;

·Гигиена рук: их необходимо помыть под теплой водой – кроме гигиенического аспекта, произойдет расширение капилляров и приток крови;

·Чистым полотенцем необходимо вытереть руки насухо;

·Место прокола: прокол нужно делать на боковой поверхности дистальной фаланги пальца: анатомическая особенность: в боковых поверхностях пальца проходят кровеносные сосуды, а в подушечках пальцев

– нервные окончания;

·С практической целью, лучше не прокалывать большие и указательный пальцы – они больше задействованы в различной деятельности;

·После прокола нужно поднести палец с каплей крови к тест-полоске, капнуть на нее/ дать возможность капиллярной полоске собрать необходимое количество крови.

·Если по какой-то причине руки вымыть не удалось, тогда первую каплю крови стереть и для анализа использовать вторую.

·После того, как все предыдущие пункты выполнены – нужно подождать некоторое время и результат появится на экране прибора.

·После надо занести результат в Дневник самоконтроля. Его ведение обязательно для пациентов с сахарным диабетом.

Повышение артериального давления встречается у людей с СД 1 типа значительно реже, чем у людей с СД 2 типа. Однако при плохо контролируемом заболевании повышение артериального давления может быть, с одной стороны, симптомом поражения почек, а с другой – фактором дальнейшего прогрессирования этого осложнения.

Практические советы:

·Приобретите тонометр: он может быть механический и электронный (полу- и автоматический). Если пациент планирует измерять себе давление самостоятельно, то удобнее пользоваться электронным тонометром.

·Нужно производить измерение артериального давления сидя, проведя в состоянии покоя как минимум 10 минут. Рука должна быть согнута в локте и лежать горизонтально.

·Выбирать руку, на которой уровень АД выше: (уровень артериального давления может отличаться на правой и левой руках на 10-15 мм рт.ст., поэтому необходимо измерить артериальное давление на обеих руках, а в

дальнейшем производите измерения на руке, на которой были получены более высокие цифры артериального давления).

·Манжетку необходимо накладывать не туго, чтобы между ней и рукой оставалось пространство для 1 пальца.

·Измерение артериального давления следует ежедневно в разное время и записывать результаты в Дневник самоконтроля. Там же должны быть данные о препаратах, которые вы получаете для контроля артериального давления

Самоконтроль веса:

У большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа есть избыточный вес или ожирение. Узнать, если ли у пациента избыточный вес или ожирение можно, воспользовавшись формулой для вычисления индекса массы тела

(ИМТ).

Наиболее неблагоприятное распределение жира – это отложение его на внутренних органах (так называемое абдоминальное или висцеральное ожирение, или ожирение по типу «яблока»), о чем свидетельствует окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин. Висцеральное ожирение способствует развитию СД 2 типа, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Цели лечения ожирения: снижение веса на 5-10% от исходного и удержание полученного результата.

Взвешивание в домашних условиях позволит вам оценить динамику веса и таким образом оценить эффективность изменения образа жизни: рациона питания и физической активности.

Взвешивайтесь 1 раз в неделю, лучше всего это делать в одно и то же время (утром, натощак) в одной и той же одежде. В это же время можно измерить

окружность талии при помощи сантиметровой ленты. Результаты обязательно заносите в Дневник самоконтроля

Самоконтроль уровня кетоновых тел

Самоконтроль уровня кетоновых тел (ацетона) более актуален для пациентов с СД 1 типа. Появление кетоновых тел может свидетельствовать о развитии серьезного осложнения – диабетического кетоацидоза.

Для того, чтобы проверить наличие кетоновых тел, не обязательно обращаться в лабораторию: возможно проведение самоконтроля в домашних условиях. Определяют кетоновые тела в моче при помощи тест-полосок, очень похожих на те, которые вы используете для проведения самоконтроля сахара в крови. Тест-полоску опускают в емкость с мочой и спустя некоторое время сравнивают с цветной шкалой, показывающий уровень кетоновых тел.

Большинство эндокринологов считают, что определять уровень кетоновых тел целесообразно

·при уровне сахара крови выше 13 ммоль/л,

·при наличии симптомов диабетического кетоацидоза (особенно тошноте, рвоте, болях в животе)

·если есть сопутствующее заболевание (например, грипп или ОРВИ).

Обязательно обсудите с вашим врачом, как и когда именно вам следует определять уровень кетоновых тел.

6. Мониторинг глюкозы крови

Мониторинг глюкозы крови (CGMS)

Как бы часто пациент не измерял уровень сахара в крови, этих данных зачастую бывает недостаточно для понимания причин плохого гликемического контроля.

Система непрерывного мониторирования глюкозы крови (CGMS) представляет собой датчик, который предназначен для постоянного и автоматического определения значений глюкозы в жидкости подкожной жировой ткани в диапазоне 2,2-22 ммоль/л. Такое тщательное определение колебаний гликемии позволяет:

·составить четкое представление о характере изменений уровня сахара в крови в течение суток;

·выявить такие проблемы на пути к успешному управлению сахарным диабетом, как:

·хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи)