5 курс / Детская хирургия / Экзамен / otvety_na_voprosy_detsk_khir

Иммунокоррегирующая терапия; Глюкокортикоиды ?; Профилактика образования стресс-язв;

Адекватное обезболивание и седация.

• Начальный осмотр.

2. Множественная травма в детском возрасте – эпидемиология, этапность манипуляций при множественной травме.

Наиболее часто встречающимися причинами, по которым люди получают множественные и особенно тяжелые сочетанные травмы, являются:

•Дорожно-транспортные происшествия (автомобильные аварии, авиакатастрофы, железнодорожные катастрофы).

•Падения с высоты.

•Стихийные бедствия.

Принципы оказания помощи.

• Респираторная поддержка Концепция «безопасной» ИВЛ (Легочно-протективная ИВЛ)

ДО≤ 6-8мл/кг. -«Оптимальный» РЕЕР. – Умеренная гипервентиляция РаСО2 30 - 35 мм.рт.ст –

SpО2 > 92% -

Маневр рекрутирования альвеол (при ОРДС/СОПЛ) – FiO2 < 0,6

ранее использование ВЧОВ при гипоксемии или гиперкарбии при дыхательной недостаточности, использование ВЧОВ при пиковом давлении 30 см вод ст. (при ОРДС/СОПЛ). Постепенное отлучение от ИВЛ на фоне стабилизации состояния, через режимы ВИВЛ: SIMV→ ASV или CPAP+PPS→ CPAP или SPONT, с уменьшением поддержки PPS Santschi P

• Гемодинамическая поддержка.

Артериальная гипотензия <70 мм. рт. ст. + (2 х возраст в годах)) и капиллярное наполнение ≥ 4 сек. – Инотропная поддержка ( добутамин, дофамин, норадреналин). -Ограничение волемической

нагрузки при условии сохранения нормоволемии. – Качество инфузионной терапии, соотношение кристаллоидов : коллоидов?

Необходимость введения гиперосмолярных растворов при повышении ВЧД

•Нутритивная поддержка. Обоснованно замещение до 130 % от метаболических затрат в покое, в соответствии с возрастными особенностями. Рекомендовано раннее начало питания и полное замещение в течение 7 суток

•Адекватная АБ терапия.

Антимикробная терапия Характер повреждений и тяжесть состояния Проницаемость через среды

Угроза гнойно-септических осложнений Бактериальный пейзаж отделения Бактериальный мониторинг

• Гемостазокорригирующая терапия.

Гемостазкорригирующая терапия коагулопатии при сочетанной травме СЗП- 10-20 мл/кг, при кровотечении, при ПТВ>40 сек., каждые 6-12 часов для предотвращения риска кровотечения; Криопреципитат 1-2 дозы на 5-10 кг, при кровотечении или уровне фибриногена менее 1г/л; Тромбоконцентрат 1- 2 дозы на 5-10 кг, при уровне тромбоцитов менее 50 x109/л

•Экстракорпоральные методы терапии. Экстракорпоральные методы терапии

Непрерывный плазмаферез мембранным или гравитационным методом Гемофильтрация Гемодиафильтрация

•Дополнительная терапия.

Иммунокоррегирующая терапия; Глюкокортикоиды ?; Профилактика образования стресс-язв;

Адекватное обезболивание и седация.

3. Травматический шок – стадии, диагностика, клинические проявления, принципы коррекции. Травматический шок — угрожающее жизни человека тяжёлое состояние, возникающее как реакция на острую травму, которое сопровождается большой кровопотерей и интенсивным болевым ощущением.

Стадии травматического шока:

•компенсированный – имеются все признаки шока, при достаточном уровне АД, организм способен бороться (Больной сохраняет нормальное/повышенное артериальное давление, но при этом имеются типичные признаки патологии);

•декомпенсированный – имеются все признаки шока и резко выражена гипотензия, могут проявляться нарушения функций различных органов (почек, сердца, легких и других). Организм реагирует на проводимое лечение и при правильном алгоритме помощи, существует возможность спасти жизнь пострадавшего;

•рефрактерный шок – прогрессирование нарушений функции жизненно важных органов и систем. При этом нарушение их функции достигает критических значений, за порогом которых функция органов уже недостаточна для обеспечения жизнедеятельности организма - развивается полиогранная недостаточность, вся проводимая терапия безуспешна.

Принципы коррекции. Немедикаментозное лечение:

•оценить тяжесть состояния больного;

•обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (при необходимости ИВЛ);

•остановить наружное кровотечение;

•наложение повязок, транспортная иммобилизация;

•доставка в стационар с мониторированием сердечного ритма, дыхания, АД. При недостаточной перфузии тканей использование пульсоксиметра неэффективно. Медикаментозное лечение:

•ингаляция кислорода;

•сохранить или обеспечить венозный доступ – катетеризация вен;

Нормализация ОЦК, коррекция метаболических расстройств

Тема 7

1. Ожоги – классификация по этиологическому принципу, по степени тяжести, определение площади ожога у детей разного возраста, показания к госпитализации.

Ожоги – это повреждения тканей, вызванные действием высокой температуры (более 55-60 С), химических веществ или лучевой энергии.

Ожоги, по данным ВОЗ, занимают третье место среди прочих травм, а в некоторых странах (Япония) – второе место, уступая лишь транспортной травме.

Ожоги бывают разной степени тяжести. Тяжесть ожоговой травмы определяется:

•глубиной поражения;

•площадью ожога;

•локализацией;

•особенностями макроорганизма.

•I степень - гиперемия и отек кожи - Гиперемия и отек кожи, сопровождающиеся жгучей болью. Гиперемия и отек проходят через 2-3 дня, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, заживление наступает к концу первой недели.

•II степень - образование пузырей - Гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Сильные боли в течение первых 2-3 дней. Воспалительно-экссудативная реакция уменьшается через 3-4 дня, начинается эпителизация ожоговой поверхности. Полное заживление наступает на 10-14- й день. Рубцов эти ожоги не оставляют, но гиперемия и пигментация могут сохраняться в течение нескольких недель.

•IIIa степень - неполный некроз кожи - Эпидермис полностью отсутствует, мягкие покровные ткани отечны, напряжены. Поверхность ожога белесоватой окраски или покрыта суховатым струпом, сосудистый рисунок отсутствует, болевая и тактильная чувствительность снижены. Раневой процесс протекает с нагноением. Очищение раны длится 2 нед, заживление

происходит через 3-4 нед за счет краевой и островковой эпителизации (из сохранившихся дериватов кожи). В исходе репаративного процесса нередко образуются стойкая пигментация, гипертрофический или келоидный рубец.

•IIIб степень - полный некроз всей толщи кожиНекроз всей толщи кожи, имеющий вид плотных сухих буроватокоричневых струпьев. В их толще различимы тромбированные подкожные вены. Струп плотно спаян с подлежащими тканями, не собирается в складку. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют.

•IV степень - омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией -Некроз кожи и подлежащих тканей: мышц, костей, сухожилий, суставов. Струп плотный и толстый, иногда черного цвета с признаками обугливания.

В зависимости от причины возникновения ожоги делятся на:

•термические (воздействие высокой температуры) -Возникают тогда, когда степень поглощения тепла превысит степень его рассеивания, вследствие чего температура тканей начинает повышаться до уровня, при котором происходит клеточный распад (44С – 51С). ;

•химические (воздействие химических агрессивных веществ) –Гибель тканей при воздействии на них концентрированных химических веществ наступает либо вследствие коагуляции белков и дегидратации тканей (кислотные ожоги), либо вследствие омыления жиров с образованием щелочных альбуминатов (щелочные ожоги). ;

•электрические - электрический ток входит в тело, создавая температуру 3000-5000°С. При таком воздействии кожа полностью разрушается и обугливается. ;

•радиационные (лучевые) ожоги.

Диагностика.

Определение площади ожога:

•"Правило девяток" основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9 % поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9 %, передней и задней поверхности туловища - по 18 %, верхних конечностей - по 9 %, нижних - по 18

•При определении площади ожогов на голове и шее можно ориентироваться на следующие соотношения: площади лица, волосистой части головы и шеи составляют примерно по 3 % поверхности тела.

•"Правило ладони". Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0-1,2 %. Применяется этот способ при определении процента обожженной поверхности при небольших участках ожога и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела.

Показания к госпитализации.

·дети независимо от возраста с ожогами I степени более 10% поверхности тела;

·дети независимо от возраста с ожогами II-III А степени более 5% поверхности тела;

·дети до 3 лет с ожогами II-III А степени 3% и более поверхности тела;

·дети с ожогами IIIБ-IV степени независимо от площади поражения; дети до 1 года с ожогами II-IIIА степени 1% и более поверхности тела;

·дети с ожогами II-IIIАБ-IV степени лица, шеи, головы, половых органов, кисти, стопы независимо от площади поражения.

2. Ожоговая болезнь. Характеристика стадий ожоговой болезни – лечебные и диагностические мероприятия в зависимости от стадии ожоговой болезни.

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода: I — ожоговый шок,

II — острая ожоговая токсемия,

III — септикотоксемия (ожоговая инфекция), IV — реконвалесценция.

I. Ожоговый шок является первым периодом ожоговой болезни. Продолжительность шока (от нескольких часов до нескольких суток) определяется преимущественно площадью поражения. Любая ожоговая рана является первично микробно зафязненной, однако в период ожогового шока влияние инфекции еще не выражено.

II. II. Острая ожоговая токсемия является вторым периодом заболевания. Он начинается со 2 —3 суток, продолжается 7—8 дней и характеризуется преобладанием явлений выраженной интоксикации.

III. III. Период септикотоксемии (ожоговой инфекции) условно начинается с 10-х суток и характеризуется преобладанием инфекционного фактора в течении заболевания. При отрицательной динамике процесса возможно развитие ожоговой кахексии, приводящей в последующем к гибели больного.

IV. IV. Период реконвалесценции характеризуется постепенной нормализацией функций и систем организма. Он наступает после заживления ожоговых ран, либо после оперативного их закрытия.

Общее лечение ожоговой болезни: 1. Борьба с болью:

-создание покоя, обработка вазелином (мазью) и наложение повязок;

-таблетированные ненаркотические анальгетики;

-парентеральное введение ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов, нейролептиков;

-наркотические анальгетики.

2. Лечение ожогового шока:

-обеспечение проходимости дыхательных путей;

-катетеризация центральной вены и начало инфузии;

-наложение повязок на обожженные поверхности;

-катетеризация мочевого пузыря;

-введение зонда в желудок.

3.Лечение острой токсемии: - инфузионная терапия;

- дезинтоксикационная терапия; - лечение острой почечной недостаточности; - коррекция ацидоза.

4.Предупреждение и лечение инфекционных осложнений: - антибактериальная терапия; - стимуляция иммунной системы.

Лечение острой ожоговой токсемии, септикотоксемии, профилактика и лечение ожогового истощения, местное лечение ожоговых ран и их последствий проводят в специализированных госпиталях. Инфузионно-трансфузионная терапия занимает одно из ведущих мест в лечении больных с обширными ожогами. Эванс рекомендовал вводить жидкость в первые сутки по схеме:

V = 2 мл × m (кг) × S (%) + 2 л 5% раствора глюкозы V – объем инфузионной терапии

m – масса тела

s – площадь ожога 2-4 степени

На вторые сутки объем переливаемой жидкости уменьшается на половину, с 3-4 суток дополнительно больные принимают жидкость перорально. Уоллис предложил схему определения объема жидкости при ожоговом шоке у детей:

V = 3 m (кг) × S (%) m – масса тела

s – площадь ожога

Это количество жидкости, которое необходимо ввести ребенку в течение первых 48 часов после ожога. В этот объем не входит физиологическая потребность в воде (700-2000 мл в сутки в зависимости от возраста ребенка). Исход лечения определяется заживлением ожоговых ран. При возможности производят ПХО, включающую первичную некрэктомию (до начала отторжения струпа) и первичную кожную пластику.

Востальных случаях ожоговую рану до отторжения струпа ведут под повязками или помещают в комнату с ламинарным потоком стерильного воздуха. После отторжения струпа и подготовки грануляции проводят кожную пластику (вторичную кожную пластику).

Для закрытия обширного кожного дефекта используют сетчатый лоскут, который при растяжении увеличивается в 5-10 раз. Когда, кроме кожи необходимо пересадить и подлежащие ткани, пользуются пересадкой лоскута на питающей ножке (острый лоскут, мигрирующий стебель Филатова или одномоментная пересадка лоскута с питающими сосудами).

3. Отморожения у детей – первая помощь и врачебная помощь. Классификация:

I. Острые поражения холодом: 1 отморожения; 2 замерзание.

II. Хронические поражения холодом: 1 ознобление; 2 холодовой нейроваскулит.

Взависимости от длительности действия и температуры охлаждающей среды местную холодовую травму подразделяют на следующие категории:

•сверхострая (оледенение);

•острая (отморожение);

•подострая (траншейная стопа);

•хроническая (холодовая аллергия, нейроваскулит). Первая помощь:

Обезболивание: ненаркотическими анальгетиками (кеторолак, диклофенак, парацетамол) Инфузионная терапия теплыми растворами: из расчета 20 мл/кг/ч, стартовый раствор Натрия хлорид 0,9% или раствор Рингера.

Неотложная помощь на месте происшествия при общем охлаждении организма 1. При наличии показаний — проведение реанимационных мероприятий 2. Не рекомендуется

раздевать пострадавшего на холоде, растирать его снегом, давать различное питье (вследствие возможного нарушения глотательного рефлекса может произойти аспирация). 3. Принять меры по прекращению дальнейшего охлаждения, особенно головы. 4. Начало проведения согревания пострадавшего на месте происшествия и на этапе транспортировки допустимо, если это не задерживает эвакуацию. 5. Обеспечить быструю транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.

Врачебная помощь:

Немедикаментозное лечение: согревание, горячее питье, массаж (поглаживание) отмороженной конечности от периферии к центру, теплоизолирующие ватно-марлевые повязки, ИВЛ, оксигенотерапия при угрожающих состояниях.

Режим:постельный режим с возвышенным положением пострадавших конечностей

· У больных в шоковом состоянии рекомендовано, раннее энтеральное питание, т.е. в первые 6-12 часов после ожога. Это приводит к снижению гиперметаболического ответа, профилактирует образование стрессовых язв, увеличивает производство иммуноглобулинов · Употребления больших доз витамина С приводит к стабилизации эндотелия, тем самым снижая капиллярную утечку. Рекомендуемые дозы: аскорбиновая кислота 5% 10-15 мг/кг.

Инфузионая терапия:

Все растворы должны переливаться подогретыми до 36 о С.

Патологические потери, связанные с отморожением, определяют с учетом степени отморожения. Таким образом, обратимые процессы при отморожениях I и II степени несут за собой патологические потери в объеме 5-7 мл/кг в сутки, необратимые процессы при отморожениях III и IV степени несут за собой патологические потери в объеме 10-15мл/кг в сутки.

Тема 8

Родовые травмы – классификация.

Под родовой травмой новорожденных понимают нарушение целостности тканей или органов ребенка, обусловленное действующими в процессе родов механическими силами.

Выделяют следующие виды родовой травмы новорожденных:

1.Родовые травмы мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, родовая опухоль, кефалогематома), кефалогематома

2.Родовые травмы костно-суставной системы (трещины и переломы ключицы, плечевых и бедренных костей; травматический эпифизеолиз плечевой кости, подвывих суставов С1 и С2, повреждение костей черепа и др.) переломы ключицы повреждение костей черепа

3.Родовые травмы внутренних органов (кровоизлияния во внутренние органы: печень, селезенку, надпочечники).

4.Родовые травмы центральной и периферической нервной системы

-Спонтанные.

-Акушерские.

1.Травмы мягких тканей – родовая опухоль, кефалогематома – клиника, дифференциальная диагностика, осложнения, лечение.

Родовая опухоль характеризуется отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани предлежащих частей. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.

Клинические проявления:

-Опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь.

-Отечность часто распространяется за пределы шва черепа и может захватывать одновременно несколько костей, без резкой границы

-В месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы и продолжительности давления на ткани во время родов.

-Иногда наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаза.

Родовая опухоль, как правило, рассасывается через 2-3 дня после рождения ребенка.

Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу костей черепа, соответствует области периостального застоя и локализации родовой опухоли.

Кефалогематома проявляется как безболезненное образование на костях свода черепа с валикообразным уплотнением по переферии. Возникшей гематоме характерен симптом флюктуации — скопления крови в полости. Данное образование не пульсирующее, однако при нажатии на него ощущается пульсация и перемещение крови. Гематома имеет чёткие границы в пределах одной кости. При пальпации — упругая. Реже возможно появление множественных кефалогематом, которые поражают несколько участков головы.

Появляются данные симптомы в течение 2-3 часов после рождения либо в течение 2-3 суток. Они обнаруживаются неонатологом или педиатром в первые дни патронажа.

У детей с такими гематомами в неонатальном периоде возникали такие осложнения как желтуха и анемия.

Крайне редким осложнением кефалогематом является остеолизис костей черепа новорождённого — проявляется разрушением костной ткани и считается показанием к проведению хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностика.

Субапоневратическое кровоизлияние - опухоль не имеет четких границ, переходит через швы и роднички и имеет огромные размеры и располагается от бровей до затылка, имеет тестоватую консистенцию, темно-красную окраску и не флюктуирует, рассасывается самостоятельно, в течении первой недели жизни без осложнении.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

- кефалогематомы больше 4-х см. должны находиться на стационарном лечении. Терапия кефалогематомы предполагает кормление новорожденного донорским или сцеженным грудным молоком в течении 4-6 дней.

2.Кривошея – врожденная мышечная и травматическая кривошея – клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Врожденная мышечная кривошея – деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы с наклоном в больную сторону и некоторым поворотом головы.

Причины и патогенез кривошеи до настоящего времени окончательно не установлены. Предложено несколько теорий, объясняющих причину развития врождённой мышечной кривошеи:

-травматическое повреждение при рождении;

-ишемический некроз мышцы;

-инфекционный миозит;

-наклонное длительное положение головы в полости матки.

Клиника:

-вынужденное положение головы, наклон головы в пораженную сторону, поворот лица в противоположенную сторону;

-отек или припухлость в надключичной области;

-асимметрия лица;

-укорочение и утолщение грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне поражения.

Дифференциальная диагностика – болезнь Гризеля, Синдром Шерешевского –Тернера, Синдром Клиппель-Фейля, Клиновидные позвонки.Воротник Шанца для новорожденных. Ребенка кладут на стол на спину, руки размещают вдоль туловища, их держит помощник или мать.

Врач подходит со стороны головы, кладет обе ладони на головку и щечки ребенка с обеих сторон и без рывков плавно с нарастающей силой пытается вывести головку в правильное положение, поворачивая подбородок в сторону кривошеи.

При таком положении максимально растягивается грудино-ключично-сосцевидная мышца. При редрессации головка не должна быть наклонена вперед.

Редрессация длится от 5 до 10 минут, за сутки проводят не более 3–5 раз. После редрессации головку фиксируют в максимально корригированном положении ватномарлевыми подушечками, которые закрепляют бинтом.

После окончания формирования кожи (в возрасте 2,5–3 месяцев) перед сеансом редрессации на утолщение грудино-ключично-сосцевидной мышцы назначают парафиновые аппликации, что улучшает ее эластичность.

У 1,5–2-месячных младенцев после редрессации головку фиксируют воротничком Шанца.

Лечение проводят с постепенным растяжением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы до однолетнего возраста ребенок с врожденной кривошеей был вылечен, что всегда достигается при легких и средних формах.

Хирургическое вмешательство для коррекции у большинства больных достичь не удается, поэтому в таких случаях показано хирургическое лечение на 10–12-м месяце жизни ребенка.

3.Родовые травмы скелета – перелом ключицы, плечевой кости, бедренной кости, родовой эпифизеолиз плеча, перелом бедренной кости – клиника, особенности диагностики, лечение.

Перелом ключицы - У большинства новорожденных с переломами в первые дни жизни отсутствуют симптомы и минимальные физические данные. Первые признаки, указывающие на перелом ключицы у новорожденного, опытный неонатолог определит сразу. На диагноз указывают:

-гематома; -отечность;

-плач ребенка во время пеленания; -специфический хруст при ощупывании места поражения; -изуально определяющаяся деформация кости; -ограниченность движений руками.

Клинические подозрения на перелом ключицы могут быть получены из анамнеза (дистоция плеча) или клинического осмотра (ощущение губчатости или крепитация при пальпации).

Первая помощь при переломе ключицы у новорожденного заключается в фиксации руки, согнутой в локте, с которой контактирует сломанная ключица. Для этого используется мягкая повязка, закрепляющая конечность к туловищу, подмышку подкладывается валик.

Такой вид травмы встречается при рождении в тазовом предлежании. Обычно плечевая кость ломается в средней трети, часто встречается смещение отломков. При осмотре ребенок беспокоен, больная рука неподвижно лежит вдоль туловища. Пальпация плеча резко болезненна. Через 1-2 часа появляется отек конечности.

Инструкция по лечению: если смещение отломков не выявлено, поместите ватномарлевую подушечку в подмышечную впадину и прибинтуйте руку к туловищу. Для полного выздоровления понадобится 10 суток. В случае смещения отломков их надо вправить. Рука фиксируется с помощью картонной или пластиковой шины. Лечение продлевается до 2 недель.

Переломы бедренной кости - типичная локализация повреждения — граница верхней и средней трети бедра. Редкая травма, встречается у первородящих при ягодичном предлежании.

Этот перелом костей у новорожденных обычно сопровождается смещением отломков. Бедро укорочено и деформировано, на пальпацию малыш отвечает громким криком. Фиксация конечности производится с помощью отводящей шины.

Эпифизеолизы верхнего отдела плеча.

Редкая патология, которая может быть осложнением ручного извлечения запрокинувшейся ручки плода из родовых путей. Без лечения эпифизеолиз приводит к остановке роста кости в длину, асимметрии конечностей. Во время осмотра обращает на себя внимание отек плечевого сустава и пассивное положение ручки.

Лечение: фиксация конечности отводящей шиной на 2 недели.

4.Роль метода лейкопластырного вытяжения в лечении переломов костей у новорожденных.

Метод лейкопластырного и скелетного вытяжения применяют при лечении переломов голени и бедра со смещением. Переломы бедра у грудных детей лечат лейкопластырным вытяжением по Шеде.

Вытяжение накладываем после введения в гематому места перелома 1-процентного раствора новокаина. Груз для накожного вытяжения обычно не превышает 2-4 кг, что является достаточным для сопоставления отломков.

Контролем правильно наложенного вытяжения являются ликвидация деформации бедра, отсутствие сдавления мягких тканей, приподнимание ягодицы больного над матрацем за счет вытяжения на 1-2 см, что обеспечивает во взаимодействии с накожной тягой растяжение и сопоставление отломков

Накладывать лейкопластырное вытяжение необходимо не до паховой складки (с внутренней стороны) и большого вертела бедра (с наружной стороны), а только на 2-3 см проксимальнее уровня перелома. Такая методика вытяжения по Шеде показана при поперечных переломах бедра в средней и нижней трети у детей 3-4 лет. Контрольную рентгенографию перелома бедра следует провести на следующий день после наложения вытяжения с целью определения положения отломков, необходимости применения корригирующих боковых тяг.