5 курс / Детская хирургия / Экзамен / otvety_na_voprosy_detsk_khir

наличии признаков консолидации, начинают движения, и запястье фиксируют в съемной шине. При их отсутствии - продление иммобилизации еще на 4 недели и вновь повторяют рентгенограммы. В случае сомнения, выполняют КТ. Если на компьютерной рентгенограмме выявлены признаки несращения, лечение продолжают, как описано ниже. Рекомендовано выполнить рентгенографию или КТ через 3 месяца с целью исключения пропущенного перелома.

Переломы проксимального полюса ладьевидной кости

Гипсовая иммобилизация рекомендована на 4-12 месяцев для сращения. В 3040% случаев сращения не наступает. Для переломов остальных костей запястья без смещения рекомендована гипсовая иммобилизация.

При переломах пястных костей без смещения, а также переломах шейки и диафиза с угловым смещением менее 20º возможна гипсовая иммобилизация, при переломах шейки и диафиза со смещением, рекомендована закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация. Прекращение иммобилизации по результатам рентгенологического контроля. При наличии неустранимого смещения, ротационного смещения, смещения внутрисуставных отломков – показано оперативное лечение..

Хирургическое лечение.

При переломе ладьевидной кости без смещения рекомендована чрескожная фиксация. Необходим опыт и наличие металлоконструкций. Существует риск послеоперационных осложнений. Однако есть преимущество перед консервативным лечением: ранняя мобилизация и комфорт для пациентов, отсутствие контрактур при сравнимых показателях частоты сращения.

При переломах мелких фрагментов бугорка ладьевидной кости, кости трапеции, крючка крючковатой кости, а также тела гороховидной кости без выраженной клинической симптоматики рекомендовано фрагмента. Оперативное лечение при переломах пястных костей рекомендовано при внутрисуставных переломах со смещением, политравме, повреждении мягких тканей, нестабильных открытых переломах, дефектах кости, множественных переломах, а также при несвежих переломах и переломах со вторичным смещением.

-При переломах головки рекомендовано лечить путем подъема фрагментов небольшого размера и фиксацией винтом с погружением его или безголовчатым винтом. Может потребоваться костная пластика. Иногда выполняют первичное эндопротезирование.

-При внутрисуставных переломах основания основных фаланг T или Y

образных рекомендована открытая репозиция и внутренняя фиксация. Может потребоваться костная пластика при вдавленных переломах.

-При диафизарных переломах фаланг рекомендовано шинирование, спицы, чрескожная фиксация винтами или открытая репозиция и внутренняя фиксация.

-При переломах мыщелков рекомендовано:

Тип I (перелом одного мыщелка без смещения): шинирование на 10 дней, затем осторожная мобилизация с фиксацией к соседнему пальцу. Повторить рентгенограмму для исключения вторичного смещения.

Тип II (перелом одного мыщелка со смещением): закрытая репозиция, если возможно. Если нет – открытая репозиция через тыльный доступ между центральным и боковым пучками разгибательного аппарата. Фиксировать минивинтами, проведенными через оба мыщелка.

Тип III (перелом обоих мыщелков): нестабильные и подлежать фиксации, с целью которой используют косо проведенные винты или идеально минипластину с блокирующимися винтами.

Тема4

Переломы бедренной кости, костей голени и стопы – первая помощь, транспортная иммобилизация, диагностика, виды смещений костных отломков в зависимости от уровня перелома, лечение

1. Переломы бедренной кости.

• Переломы проксимального отдела.

Юношеский эпифизиолиз головки бедренной кости. Перелом шейки бедра.

Чрезвертильный перелом. Подвертильный перелом.

•Диафизарные переломы.

•Переломы дистального отдела.

По характеру перелома:

•поперечные;

•косые;

•винтообразные;

•оскольчатые.

По характеру повреждения мягких тканей:

•закрытые;

•открытые.

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) — это сравнительно редкое и своеобразное заболевание, встречающееся преимущественно в юношеском возрасте, представляющее собой скрытое или острое смещение либо даже полное отделение эпифиза на уровне ростковой пластинки.

Впатогенезе заболевания — медленно прогрессирующее смещение проксимального эпифиза бедренной кости книзу и кзади, сопровождающееся соответствующими клиникорентгенологическими проявлениями. Чем больше величина смещения эпифиза, тем ярче картина нарушения функции тазобедренного сустава.

Взависимости от тяжести патологического процесса различают предэпифизеолиз и эпифизеолиз.

Последний, разделяют по степеням: I степень — смещение эпифиза на 1/3 относительно поперечника эпифиза и шейки бедра или уменьшение шеечно-эпифизарного угла на профильной рентгенограмме до 30° ;

II степень- — наполовину или на 30—50°; I

II степень — более чем наполовину или более чем на 50° .

Рентгенологическая картина ЮЭГБК является главной в установлении правильного диагноза. R-исследование необходимо производить в двух проекциях: передне-задней и боковой по Лауэнштейну.

Методы хирургического лечения ЮЭГБК многообразны, они зависят от степени смещения эпифиза и давности заболевания.

Впервую стадию - предлистеза - оперативное лечение направлено на предупреждение смещения эпифиза путем введения в шейку и головку бедра спиц или тонких гвоздей типа

Богданова на фоне открытой зоны роста. Спицы удаляют только после закрытия зоны роста. Во вторую стадию — хронического течения со смещением эпифиза кзади до 30° (предел толерантности сустава) — оперативное лечение направлено на достижение эпифизеодеза с помощью спиц и аутоили аллотрансплантатов.

Втретью стадию — при прогрессировании хронического смещения головки кзади более 30° — оперативное лечение направлено на восстановление правильных соотношений в тазобедренном суставе с учетом трехплоскостного характера заболевания путем деторсионно-вальгизирующей остеотомии с обязательной ротацией проксимального фрагмента кпереди относительно продольной оси шейки бедра.

Вчетвертую стадию — острого смещения эпифиза — задача лечения сводится прежде всего к тому, чтобы не навредить больному неоправданным применением одномоментной закрытой или открытой репозиции эпифиза. Следует прибегнуть к закрытой репозиции фрагментов скелетным вытяжением по оси бедра в положении легкого сгибания, отведения и дозированной внутренней ротации в течение 3-—4 недель с последующим остеосинтезом шейки и головки спицами в сочетании с костным трансплантатом для достижения закрытия ростковой зоны.

Впятую стадию - остаточных деформаций проксимального конца бедренной кости на фоне закрытой ростковой зоны - показаны корригирующие остеотомии при смещении эпифиза кзади более 30°.

Перелом шейки бедра.

Выполняется рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции. Наличие линии перелома на рентгенограмме служит окончательным, объективным подтверждением предварительно выставленного диагноза.

Внекапсульные (медиальные) переломы шейки бедра подразделяются:

•межвертельные (линия перелома проходит между большим и малым вертелами, при этом малый вертел остаётся интактным);

•чрезвертельные (линия перелома проходит через оба вертела, при этом ломается и малый вертел);

•подвертельные (линия перелома проходит дистальнее малого вертела).

На догоспитальном этапе выполняется обезболивание , транспортная иммобилизация на щите с фиксацией тазобедренного сустава на стороне повреждения или шиной

Дитерихса. В редких случаях выполняется коррекция артериального давления и противошоковая терапия.

Иммобилизация тазобедренного сустава гипсом («деротационная» гипсовая лонгета) и консервативное лечение.

Остеосинтез шейки бедра винтами или штифтами. Данная методика значительно более эффективна, чем консервативное лечение, но возможны различные осложнения (формирование "ложного сустава" и остеомиелита).

Эндопротезирование — замена тазобедренного сустава на искусственный сустав. Большинство переломов шейки бедра лечат хирургически, путём имплантации протеза. Чрезвертельный перелом бедра – это перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра.

2. Перелом костей голени.

По локализации переломы голени разделяются на три сегмента с одним исключением:

1.Проксимальный сегмент

2.Средний (диафизарный) сегмент

3.Дистальный сегмент

Исключение для дистальной голени: 4. Лодыжечный сегмент

1. Переломы проксимального сегмента делятся на 3 типа:

1А. Околосуставные, при этом типе перелома суставная поверхность костей не повреждается, хотя линия перелома проходит внутри капсулы.

1В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, в то время как остальная часть остается связанной с диафизом.

1С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от

диафиза.

2.Диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между отломками после репозиции:

2А. Линия перелома только одна, она может быть винтообразным, косым или поперечным. 2В. С одним или более осколком, которые сохраняют некоторый контакт после репозиции. 2С. Сложный перелом, с одним или более осколком, фрагментом, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками.

3.Переломы дистального сегмента делятся на 3 типа на основании степени распространения перелома на суставную поверхность:

3А. Околосуставные, линия излома может быть винтообразной, косой, поперечной с осколками.

3В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, другая часть остается соединенной с диафизом.

3С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза.

4.Переломы лодыжек подразделяются на 3 типа на основании уровня повреждения наружной лодыжки по отношению к уровню синдесмоза:

4А. Подсиндесмозные переломы (может быть изолированным, сочетаться с переломом медиальной лодыжки и с переломом заднего края большеберцовой кости).

4В. Чрезсиндесмозные (изолированные, могут сочетаться с медиальным повреждением и переломом заднего края большеберцовой кости).

4С. Надсиндесмозные (простой перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости, оскольчатый перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости в сочетании с повреждением медиальных структур и перелом малоберцовой кости в верхней трети в сочетании с повреждением медиальных структур).

Диагностика - для установления диагноза надо произвести рентгенографию в двух проекциях. При переломах проксимального сегмента голени типа 1А, 1В, 1С, для уточнения степени компрессионного перелома требуется компьютерная томография.

Консервативное лечение: наложение гипсовой лонгеты или циркулярной повязки, наложение скелетного вытяжения.

Хирургическое вмешательство:

• Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;

• Открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;

• Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей без внутренней фиксации;

• Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости;

• Другие восстановительные и пластические манипуляции на большеберцовой и малоберцовой кости.

Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза:

•внеочаговый;

•экстрамедуллярный;

•интрамедуллярный;

•комбинированный.

3. Перелом костей стопы. Повреждения бывают:

•закрытые;

•открытые;

•со смещением;

•без смещения. Переломы костей стопы:

•переломы таранной кости;

•переломы пяточной кости;

•переломы среднего отдела стопы (предплюсна);

•переломы плюсневых костей;

•переломы фаланг пальцев стопы.

Переломы таранной кости:

•шейки;

•тела;

•заднего отростка таранной кости.

Переломы пяточной кости:

•внесуставные;

•внутрисуставные;

•многооскольчатые;

•расколотые переломы;

•компрессионные переломы с вдавлением губчатой кости.

Переломы среднего отдела стопы (предплюсна):

•переломы ладьевидной кости;

•переломы кубовидной кости;

•переломы клиновидных костей.

Инструментальные исследования: рентгенография кисти/стопы в 2х проекциях.

При переломах без смещения костных отломков и при удовлетворительном состоянии костных фрагментов после одномоментной ручной репозиции проводится консервативное лечение в амбулаторных условиях. При неудовлетворительном стоянии отломков и вторичном смещении отломков пациента направляют на оперативное лечение в стационар.

При переломах таранной кости без смещения отломков проводят неоперативное лечение с помощью хорошо отмоделированной в области свода стопы гипсовой повязки, наложенной от кончиков пальцев до верхней трети голени. Стопе придают положение под углом 95°. Срок иммобилизации – 8-10 нед., а при компрессионных переломах он увеличивается до 3-4 мес. В последующем для предупреждения посттравматического плоскостопия назначают ношение ортопедической стельки-супинатора.

При переломах шейки таранной кости со смещением после внутрикостной анестезии новокаином производят медленное, но сильное вытяжение стопы по оси голени с последующим сгибанием ее. Затем стопу устанавливают под углом 90° и фиксируют гипсовой повязкой до верхней трети голени сроком на 10-12 нед. Частичная нагрузка на конечность возможна не ранее 10 нед., полная - не ранее 3,5 мес.

При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости и переломах пяточной кости без смещения отломков после местного обезболивания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным моделированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы пригипсовывают "каблучок" или металлическое "стремя". Ходьбу с опорой на ногу разрешают через 7-10 дней.

Тема 5

1. Переломы таза – первая помощь, транспортная иммобилизация, диагностика, осложнения, лечение.

Первая помощь.

·Снять болевой шок.

·Уложить травмированного спиной на твердую поверхность, например, накрытый матрасом щит или снятую с петель дверь, в позу «лягушки»: с полусогнутыми в коленных суставах ногами приподнятыми примерно на 30 см подложенной под них подушкой или импровизированным валиком, колени развести.

·Обмотать вокруг таза платок, простыню или другой подручный материал для невозможности дальнейшего смещения сломанных костей таза.

·Обложить конечности, в том случае, если они не травмированы, грелками (бутылками) с горячей водой и тепло укутать пострадавшего вне зависимости от температуры воздуха.

· Постоянно контролировать пульс до приезда медиков и в случае, если определить его удается с трудом, приподнять ножной конец импровизированных носилок на 30 – 45 см.

Транспортная иммобилизация.

·Транспортная иммобилизация заключается в укладывании раненого на носилки с деревянным или фанерным щитом в положении на спине.

·Щит накрывают одеялом и подкладывают ватно-марлевые прокладки под заднюю поверхность таза для предупреждения образования пролежней. На область таза накладывают тугую повязку широкими бинтами, полотенцем или простыней. Ноги полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены. Под колени подкладывают скатку шинели, вещевой мешок, подушку, одеяло и т.д., создавая так называемое положение лягушки. Пострадавшего фиксируют к носилкам простыней, широкой полосой ткани, матерчатыми ремнями.

Диагностика.

Физикальное обследование

·вынужденное положение пациента;

·наружная ротация стоп;

·полусогнутое положение ног в тазобедренном и коленном суставах;

·асимметрия таза;

·укорочение конечности;

При пальпации определяется:

·болезненность места перелома таза;

·боль усиливается при нагрузках и движениях нижними конечностями;

·положительный симптом Ларрея;

·положительный симптом Вернея;

·положителен симптом прилипшей пятки. Инструментальные исследования:

·обзорная рентгенограмма таза– в переднезадней проекции таза – грубые смещения отломков, разрыв симфиза с диастазом, смещения половины таза вверх удается установить;

·многопроекционнаярентгенография таза. Это вход в таз (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° краниально) и выход из таза (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° каудально) позволяет уточнить не только степень вертикального, но и величину заднего смещения. При переломах вертлужной впадины для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо произвести дополнительные рентгенографические исследования (проекции Judet): подвздошная и запирательная проекции. Для проведения рентгенографии в подвздошной и запирательной проекции больного укладывают с поворотом туловища или тубуса рентген аппарата на 30-45 градусов вправо и влево.

·компьютерная томография – является чувствительной и позволяет оценить целостность заднего отдела таза, а также можно определить размер и локализацию гематомы.

Осложнения.

Высокий уровень смертности при переломах таза связан с частотой кровотечений, шока и повреждения внутренних органов.

Геморрагический шок — главная причина смерти при переломах таза. Почти 80% кровотечений при переломах таза, требующих трансфузии, — это кровотечения из места перелома. Приблизительно 50% всех переломов таза требуют трансфузии. Из всех больных, нуждающихся в больших объемах трансфузии, 30% умирают. При переломах с двойным разрывом кольца со смещением вероятность требующего трансфузии кровотечения увеличивается в два раза по сравнению с единичными переломами кольца.

Как упоминалось ранее, при задних переломах таза кровотечение сильнее, чем при передних. В общем большинство сосудистых повреждений локализуется в подвздошных венах и

артериях, кровотечение из которых обычно незаметно. Больные с переломами костей таза требуют катетеризации сосудов катетерами с широким просветом и определения группы крови в связи с угрозой серьезного кровотечения.

В случае развития гиповолемии следует вводить кристаллоиды, кровь и использовать противошоковый костюм. Для локализации источника продолжающегося кровотечения рекомендуют артериографию, венографию по отдельности или вместе. При интерпретации результатов этих исследований могут возникнуть трудности из-за наличия больших предлежащих или перекрывающих кровоточащий сосуд гематом.

Лечение. Немедикаментозноелечение:

· Иммобилизациятаза пеленанием/наложением лечебно-транспортного тазового пояса (бандаж), аппаратом внешней фиксации. В качестве пояса можно использовать простыню. Наложение тазового пояса всегда и в любых обстоятельствах возможно. Пояс располагают позади таза. Затем концы сводят спереди и закрепляют зажимами (можно зашить).

· Положение «лягушки» или по Волковичу;Стабилизация таза аппаратами внешней фиксации уменьшает внутритазовое пространство и восстанавливает физиологический гемостаз, тем самим противодействует кровотечению. Тип наружного фиксатора определяется травматологом исходя из специфики перелома.

Аппараты наружной фиксации можно установить в палате интенсивной терапии и реанимации под местной или общей анестезией из маленьких разрезов-проколов.

·наложение скелетного вытяжения;

·наложение гамака;

При переломах и вывихах копчика стационарное лечение показано при выраженном болевом синдроме, которые не купируются местными анальгетиками и ненаркотическими нестероидными препаратами. Больным с переломом копчика надо произвести блокаду места перелома и исключить сидячее положение на 4 недели, затем надо пользоваться медицинским кругом 1-3 недели. Нельзя пытаться репонировать отломки через прямую кишку. Вывих копчика надо вправить под местным обезболиванием и исключить сидячее положение на 4 недели, затем пользоваться медицинским кругом 1-3 недели.

Терапия ран отрицательным давлением (ТРОД) – VAC система. Показания:

·открытые переломы костей таза;

·обширные послеоперационные раны как доступ при нестабильных переломах. Хирургические вмешательства.

·открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией;

·закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией;

·применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости .

Дальнейшее ведение:

·пациент в ранние сроки активизируются, обучается передвижению на костылях без нагрузки на оперированную сторону;

·выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях, купирования боли.

·контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.

2. Переломы позвоночника – первая помощь, транспортная иммобилизация, диагностика, осложнения, лечение

Первая помощь.

При отсутствии непосредственной угрозе жизни пострадавшего укладывают на твердую ровную поверхность в положение на спине. Перемещать его нужно максимально аккуратно с помощью 3-5 человек, чтобы не вызвать смещения отломков.

Если больной находится в бессознательном состоянии, у него наблюдается двигательное беспокойство или необходима самостоятельная транспортировка до медучреждения, то допустимо соорудить жесткие носилки, например, из досок, палок, дверей, и зафиксировать на них пострадавшего с помощью ремней или широких вязок.

При травме шеи под затылок следует подложить невысокий валик, а с помощью еще двух валиков зафиксировать голову с боков.

В случае начала рвоты голову пострадавшего нужно осторожно повернуть набок, чтобы избежать аспирации.

Транспортная иммобилизация.

Целью иммобилизации при повреждениях позвоночника является предупреждение смещения сломанных позвонков, чтобы не допустить сдавления спинного мозга или повторной его травматизации во время транспортировки, а также повреждения сосудов спинно-мозгового канала и образования там гематом. Иммобилизацию позвоночника следует осуществлять в положении его умеренного разгибания. Напротив сгибание позвоночника на мягких провисающих носилках способствует смещению поврежденных позвонков и сдавлению спинного мозга.

Транспортировка пострадавшего с наложенной шиной возможна на носилках как на животе, так и спине. При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника больного укладывают на щит - любую жесткую, непрогибающуюся плоскость. Щит покрывают сложенным вдвое одеялом. Пострадавшего кладут на спину. Весьма надежная иммобилизация достигается с помощью двух продольных и трех коротких поперечных досок, которые фиксируют сзади к туловищу и нижним конечностям. Если нет возможности создать непрогибающуюся плоскость или в области поясницы имеется большая рана, то пострадавшего укладывают на мягкие носилки на животе.

При повреждении спинного мозга пострадавшего необходимо привязать к носилкам в целях предупреждения пассивных движений туловища во время транспортировки и дополнительного смещения поврежденных позвонков, а также сползания больного с носилок. Перекладывать таких пострадавших с носилок на носилки, с носилок на стол

следует втроем: один удерживает голову, второй подводит руки под спину и поясницу, третий - под таз и коленные суставы.

Диагностика.

Физикальное обследование:

Наличие локального болевого синдрома; изменение оси позвоночника, в ряде случаев кифотическая деформация в области повреждения; анталгическое рефлекторное сокращение мышц; отечность, кровоподтеки, могут быть ссадины и раны мягких тканей; ограничение или невозможность движений в позвоночнике. Неврологические нарушения – нарушение чувствительности, двигательной функции, нарушение функции тазовых органов ниже уровня повреждения.

Инструментальные исследования:

На спондиллограммах, КТ, МРТ – сканах определяются различной степени повреждения позвоночника и структур спинного мозга.

Спондиллограммы проводятся в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). При подозрении на травму верхне-шейного отдела дополнительно проводят рентгенографию через открытый рот.

КТ и МРТ проводятся в трех стандартных проекциях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной + КТ с 3D реконструкцией.

По показаниям для диагностики патологического перелома на фоне остеопороза проводится денситометрия губчатых костей скелета.

Осложнения

Компрессионные переломы позвоночника с уменьшением высоты позвонка на 50% и более в последующем могут осложняться излишней подвижностью (сегментарной нестабильностью), которая проявляется упорными болями, быстрым развитием дегенеративных изменений и повреждением нервных структур.

Самым тяжелым осложнением является разрыв или сдавление корешков или спинного мозга. Разрывы нервных структур проявляются в момент травмы. Сдавление может возникнуть как в момент повреждения, так и в отдаленном периоде. В последнем случае неврологические нарушения чаще обусловлены сдавливанием кровеносных сосудов и последующим нарушением питания спинного мозга. Сужение позвоночного канала приводит к компрессионной миелопатии – прогрессирующим неврологическим нарушениям, остановить которые можно только при помощи операции.

Лечение.

При травмах шейного отдела рекомендуется ношение воротника типа «филадельфия» до 2 месяцев.

Коррекция нарушений микроциркуляции (пентоксифилин 100 мг в/в, алпростадил 20мкг в/в) 5-10 суток по показаниям при неврологическом дефиците.

Стимуляция синаптической передачи нервных импульсов (галантамин) по показаниям.

Купирование спастического синдрома при центральных парезах и параличах баклофен 25мг внутрь.

Хирургическое вмешательство: - заключается в декомпрессии нервных структур на уровне повреждения и надежная фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с использованием современных способов фиксации.

Тема6

1. Сочетанная травма в детском возрасте – эпидемиология, первая врачебная помощь, определение ведущего повреждения, тактика лечения в зависимости от ведущего повреждения.

Сочетанная травма у детей — повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов

•Летальность от непреднамеренных травм 59,5 – 65% от всей детской смертности.

•Летальность составляет у детей составляет 7-20%.

•Травматизм является главной причиной смертности детей. 40% травм – ЧМТ.

Сочетанные травмы – повреждения различных анатомических зон 1 повреждающим фактором (повреждения опорно – двигательного аппарата и внутренних органов или ЦНС).

.

Принципы оказания помощи.

Реанимационные мероприятие проводим по схеме ABCDE.

•A –дыхательные пути, контроль шейного отеда позвоночника. Поддержание проходимости дыхательных путей под контролем положения шейного отдела позвоночниканеобходимо избегать гипоксии (SaO2>90%): санация ВДП, фиксация и стабилизация шейного отдела позвоночника (шейные воротники), подача 100% кислорода, использование воздуховодов, ларингеальные маски.

Интубация трахеи (показания):

•Необходимость длительной защиты дыхательных путей

•Оценка уровня сознания по шкале Глазго ≤ 8 баллов

•Дыхательная недостаточность (ОРДС/СОПЛ, аспирация)

•Травматический шок, сохраняющийся, несмотря на интенсивную терапию.

•B – дыхание. Максимальное увеличение доставки кислорода:

•Гиповентиляция или гипоксия - апноэ, цианоз, снижение РаО2 < 60 мм.рт.ст., Sp O2 < 90%;

•Оценка уровня сознания по шкале Глазго ≤ 8 баллов

•Дыхательная недостаточность (РДС, аспирация)

•Травма органов грудной клетки

•Травматический шок, сохраняющийся, несмотря на интенсивную терапию.

•C – обеспечение циркуляции крови, непрямой массаж сердца, остановка кровотечения, инфузионная терапия.

•Обеспечение венозного доступа, остановка наружного кровотечения, восполнение объема циркулирующей крови- (ОЦК у детей 70 мл/кг)

•Артериальная гипотензия <70 мм. рт. ст. + (2 х возраст в годах)) и капиллярное наполнение ≥ 4 сек.

•Тахикардия, тахипное, с признаками пониженной перфузии (снижение перифирического пульса по сравнению с центральным, время капиллярного наполнения более 2 с, влажные и холодные конечности, сниженный диурез), спутанность сознания, у детей являются признаками шока (~15% ОЦК)

•Гипотензияявляется признаком позднего декомпенсированного шока (25-40% ОЦК).

•D – неврологический статус. Обратить внимание на размер зрачков, наличие ассиметрии и реакции на свет

Оценка уровня сознания по схеме БОБА: Б- Бодрствует О- реагирует на Обращение

Б- реагирует на Боль А- Арреактивен

•E – раздевание. Осмотреть каждую часть тела, чтобы выявить все повреждения, проконтролировать температуру тела и принять меры для согревания ребенка: Применение согревающих матрасов и одеял, лучистого тепла и т.д. Использование подогреваемых инфузионных растворов Принципы оказания помощи.

•Респираторная поддержка

Концепция «безопасной» ИВЛ (Легочно-протективная ИВЛ) ДО≤ 6-8мл/кг. -«Оптимальный» РЕЕР. – Умеренная гипервентиляция РаСО2 30 - 35 мм.рт.ст –

SpО2 > 92% -

Маневр рекрутирования альвеол (при ОРДС/СОПЛ) – FiO2 < 0,6

ранее использование ВЧОВ при гипоксемии или гиперкарбии при дыхательной недостаточности, использование ВЧОВ при пиковом давлении 30 см вод ст. (при ОРДС/СОПЛ). Постепенное отлучение от ИВЛ на фоне стабилизации состояния, через режимы ВИВЛ: SIMV→ ASV или CPAP+PPS→ CPAP или SPONT, с уменьшением поддержки PPS Santschi P

• Гемодинамическая поддержка.

Артериальная гипотензия <70 мм. рт. ст. + (2 х возраст в годах)) и капиллярное наполнение ≥ 4 сек. – Инотропная поддержка ( добутамин, дофамин, норадреналин). -Ограничение волемической

нагрузки при условии сохранения нормоволемии. – Качество инфузионной терапии, соотношение кристаллоидов : коллоидов?

Необходимость введения гиперосмолярных растворов при повышении ВЧД

•Нутритивная поддержка. Обоснованно замещение до 130 % от метаболических затрат в покое, в соответствии с возрастными особенностями. Рекомендовано раннее начало питания и полное замещение в течение 7 суток

•Адекватная АБ терапия.

Антимикробная терапия Характер повреждений и тяжесть состояния Проницаемость через среды

Угроза гнойно-септических осложнений Бактериальный пейзаж отделения Бактериальный мониторинг

• Гемостазокорригирующая терапия.

Гемостазкорригирующая терапия коагулопатии при сочетанной травме СЗП- 10-20 мл/кг, при кровотечении, при ПТВ>40 сек., каждые 6-12 часов для предотвращения риска кровотечения; Криопреципитат 1-2 дозы на 5-10 кг, при кровотечении или уровне фибриногена менее 1г/л; Тромбоконцентрат 1- 2 дозы на 5-10 кг, при уровне тромбоцитов менее 50 x109/л

•Экстракорпоральные методы терапии. Экстракорпоральные методы терапии

Непрерывный плазмаферез мембранным или гравитационным методом Гемофильтрация Гемодиафильтрация

•Дополнительная терапия.