артрите протекает более медленно, при правильно прове дённом лечении исчезает без функциональных последствий. Лишь в редких случаях при поздней диагностике воспалительный процесс может перейти на суставные поверхности кости (развивается остеоартрит), которые на рентгенограмме выглядят «изъеденными».
Лечение
При метаэпифизарном остеомиелите лечение имеет особенности. Общую терапию осуществляют по принципам лечения острой гнойной хирургической инфекции с учётом возраста ребёнка. Применяют антибиотики направленного спектра действия и обладающие тропностью к костной ткани, дезинтоксикационную терапию и иммунотерапию.
Важную роль в лечении играет иммобилизация, её осуществляют с помощью вытяжения по Шеде (на нижней конечности) или повязки Дезо (на верхней конечности). Хирургические манипуляции в области ростковой зоны и гипсовые лонгеты у новорождённых не применяют. При явной клинике артрита лечение проводят с помощью пункций с удалением выпота из сустава и последующим введением антибактериальных препаратов.
+При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости после стихания острого воспалительного процесса с целью профилактики патологического вывиха бедра и формирования coxa vara применяют повязкираспорки. Дети, перенёсшие острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит, должны находиться под диспансерным наблюдением врача-ортопеда или хирурга.
Билет 7 Врожденная кишечная непроходимость. Этиология. Классификация. Клиника. Методика обследования.
Показания и методика контрастного исследования ЖКТ при подозрении на врожденную кишечную непроходимость. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.
Кишечная непроходимость – заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по ЖКТ.
Этиология:
1)пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы);
2)пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне
(кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистомы);
3)пороки развития кишечной стенки (аганглиоз, гипоганглиоз — болезнь Гиршпрунга);
4)пороки, приводящие к обтурации просвета кишки вязким меконием
(мекониевый илеус — муковисцидоз);
5) пороки поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда - cочетание сдавления двенадцатиперстной кишки с заворотом «средней кишки», изолированный заворот средней кишки, заворот изолированной кишечной петли).
Классификация.
1. Острая:
а) высокая:
-атрезия 12 п.к. и начального отдела тощей
-внутренний стеноз 12 п.к. (перепончатый, ирисовидный, клапанный)
-наружный стеноз 12 п.к. (аномалии кишечного вращения – с/д Ледда, изолированный заворот «средней кишки», сдавление 12 п.к. тяжами брюшины)
-кольцевидная ПЖЖ
-абберантный сосуд
б) низкая:
-атрезия тощей или подвздошной кишки
-внутренний (перепончатый) стеноз тощей или подвздошной
-наружный стеноз
-дупликатура кишечника
-ущемление во врожд. дефекте брыжейки
-внутр. грыжи
-заворот слепой или сигмовидной
-мекониевый илеус
-абберантный сосуд
2. Хроническая:
-внутр. стеноз кишки
-наружный стеноз кишки (сдавление кишки спайками, опухолями, кистами),
3.Рецидивирующая:
-рецидивир. заворот «средней» кишки
-ущемление внутр. грыжи
Клиника. см таб. отдельно Клиника.
ВКН - Рвота с первых часов жизни с примесью желчи или без нее (в зависимости от уровня непроходимости относительно Фатерова соска). Рвота усиливается после кормления, приобретая темно-зеленый цвет. Меконий отходит в течение 1-3 суток. Газы не отходят. Мочеиспускание редкое. Живот не вздут. Изредка - вздутие в эпигастральной области. К концу первых суток
появляются признаки эксикоза.
НКН - Отсутствие отхождения мекония, задержка газов. На 2-3 сутки появление рвоты: вначале с примесью желчи, а затем — мекония. Живот вздут, видны контурируемые через переднюю брюшную стенку расширенные петли кишечника, видимая на глаз перистальтика. Позднее развивается парез кишечника. Пальпаторно возможно обнаружение патологических образований в брюшной полости. Перкуторно - тимпанит во всех отделах. Аускультативно - глухие перистальтические шумы. Быстрое ухудшение общего состояния, нарастание явлений интоксикации.
Диагностика.
ВКН - Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении в 2 проекциях выявляет наличие разнокалиберных уровней жидкости (один в желудке — препятствие в
пилорическом отделе, 2 уровня — в двенадцатиперстной кишке) и симптом «немой» брюшной полости - отсутствие газа в дистальньгх отделах кишечника.
НКН - Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенограмма органов брюшной полости в вертикальном положении выявляет множество разнокалиберных уровней жидкости (чаши Клойбера).
Контрастное рентгенологическое исследование ЖКТ.
Показано только в неясных случаях с целью дифференциальной диагностики. Методика. зонд в желудок, освободите его от содержимого. При большом кол-ве застойного содержимого промойте желудок (кипяченой водой, физ. р-ром или 4% р-ром соды). Введите шприцом через зонд контр. в-во
(йодолипол или барий с грудным молоком 2 мл) в количестве 8-15 мл. Удалите зонд. Выполните рентгенограммы органов БП в прямой проекции в вертикальном положении ребенка через 3, 6, 9 часов после дачи контраста. Диагноз кишечной непроходимости абсолютен, если на двух рентгенограммах, выполненных в разные временные промежутки, определяется идентичная по смыслу рентгенологическая картина. Внимание: для контрастного исследования ЖКТ нельзя использовать водорастворимые контрастные вещества. Необходимо выполнить не менее 2-х рентгенограмм. Необходимость выполнения третьей (через 9 часов), а иногда и четвертой (через 12 часов) решается индивидуально, исходя из результатов анализа полученных рентгенограмм
Дифференциальная диагностика.
ВКН пилоростеноз – начинается в поздние сроки и сопровождается рвотой створоженным молоком, без желчи и зелени псевдокклюзионный с/д недоношенных – рвота с 1-х дней жизни с примесью зелени и желчи, эвакуация контраста из желудка начинается сразу, но замедленно. родовая травма – анамнез, с 1-х дней рвота с желчью и задержка стула, неврологические с/м (тремор конечностей, судороги, парез личевого нерва и др.) НКН динамическая непроходимость (пневмонии, кишечные инфекции,
диспепсия, сепсис) – парез развивается постепенно, у детей старше 1 мес. и более, на Re – повышенно газонаполнение, но газы распределены равномерно. ХКН – гастрит, холецистит, ацетонемическая рвота.РКН – Re – затемнение в БП, нарушение эвакуации контраста из верхних отделов ЖКТ.
+Лечение. Оперативное. Предоперационная подготовка направлена на лечение развившихся и проф. послеоперацион. ослож., нормализацию обмен.
процессов.
Доступ – срединная или трансректальная лапаротомия.
Операция Ледда – расправление заворота и разделение тяжей брыжейки, слепую кишку перемещают в левую половину БП (ч\з 1 год она занимает нормальное положение). При атрезии и внутр. стенозе тощей и подвздошной – резекция атрезированной кишки и 1,5-3 см дистальнее атрезии (является неполноченным в функциональном отношении). При высокой атрезии 12 п.к. – дуоденодуоденоанастомоз При кольцевидной ПЖЖ и абберантном сосуде – обходной анастомоз Мекониевый илеус – операция Микулича – внебрюшинная резекция измененного участка кишечника с образованием двойной илеостомы (или резекция тонкой кишки).
Билет 8 Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных (омфалит, лимфаденит, мастит, парапроктит). Клиника. Диагностика. Лечение.
Омфалит – инфекция пуповинного остатка и пупочной ранки, приводящая к воспалению кожи и подкожной клетчатки, нарушению процессов эпителизации. Омфалит сопровождается серозной или гнойной экссудацией, гиперемией и инфильтрацией пупочного кольца, повышенной температурой и признаками интоксикации; в тяжелых случаях омфалит осложняется флегмоной, перитонитом и пупочным сепсисом. Диагностика омфалита заключается в осмотре ребенка детским специалистом, проведении УЗИ мягких тканей и органов брюшной полости, посева отделяемого из пупочной ранки. Лечение омфалита включает местную обработку пупка антисептиками, перевязки, антибиотикотерапию, физиотерапию (УФО, УВЧ), по показаниям – хирургическое лечение.
Клиника. Простая форма характеризуется длительным заживлением пупочной ранки, скудное серозное или серозно-гнойное отделяемое из пупка.
Флегмонозная форма сопровождается распространением воспалительного процесса на окружающие ткани. Кожа краснеет, инфицируется. Пупочная ямка в виде язвы с фибринозными наложениями, окружена плотным кожным валиком. При надавливании выделяется гной. Изредка развивается флегмона передней брюшной стенки. Отмечается незначительное повышение температуры.
Некротическая форма развивается на фоне флегмонозной. Процесс распространяется вглубь, наступает некроз кожи и отслойка ее от подлежащих тканей. Иногда инфекция распространяется на пупочные сосуды, что приводит к развитию пупочного сепсиса.
Диагностика. Осмотр.
Лечение. Терапия острой хирургической инфекции - дезинтоксикационная, антибактериальная симптоматическая. При простой форме - местное лечение (туалет, прижигание ляписом, настойкой йода). При флегмонозной форме через пупочную ранку в просвет пупочных сосудов вводят зонд, на конце которого делают кожный разрез длиной 2-2,5см, рану дренируют. При некротической форме пораженный участок обкалывают растворами антибиотиков и производят множественные насечки кожи по всей пораженной поверхности и на границе со здоровыми тканями.
Парапроктит - заболевание, при котором формируется воспаление с формированием гнойных мешков (абсцессов) в области тканей, окружающих прямую кишку. Парапроктит возникает в результате проникновения микробной инфекции из области прямой кишки в глубжележащие ткани околоректальной
клетчатки.
Клиника зависит от глубины расположения очага воспаления. Острое начало, повышение температуры до 38 С, нарастание симптомов интоксикации. Боль в области ануса, болезненность при акте дефекации. В области ануса припухлость, гиперемия, резкая болезненность при пальпации, позднее — флюктуация.
Диагностика. Осмотр, пальпация. Ректальное исследование: при седалищнопрямокишечном воспалении определяют болезненность и уплотнение (иногда
флюктуацию и набухание) стенки прямой кишки. При тазово-кишечном абсцессе выявляют высоко расположенный участок инфильтрации, флюктуации и
болезненности.
Лечение. Терапия острой хирургической инфекции - дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая. Вскрытие, ревизия полости для эвакуации
гноя из карманов и затеков, дренирование. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, сидячие марганцевые ванночки).
Острый гнойный лимфаденит- это форма острого воспаления лимфатических узлов неспецифической или специфической этиологии, сопровождающаяся образованием гнойного экссудата. Характеризуется увеличением, уплотнением, болезненностью пораженной области, покраснением кожи, появлением симптома флюктуации, лихорадкой и другими признаками интоксикации организма.
Клиника. Увеличение, болезненность одного или группы лимфоузлов. Через несколько дней появляется гиперемия кожи над узлом, при пальпации - болезненность, флюктуация. Повышение температуры до 37,5-38 С.
Диагностика. Осмотр, пальпация.
Лечение. Антибактериальная терапия. В ранние сроки (при отсутствии флюктуации) - консервативное лечение: УВЧ, повязки с мазью Вишневского. Вскрытие и дренирование лимфоузла.
Мастит – острое инфекционно-воспалительное заболевание молочной железы у детей в первые недели жизни. Проявляется внешними изменениями области молочной железы в виде нагрубания, синюшно-багрового оттенка кожи над пораженной областью и местной гипертермии. Всегда отмечается общее повышение температуры до 39С° и более, возможно отделение гноя через центральный проток молочной железы. Мастит новорожденных диагностируется клинически и лабораторно. Проводится консервативное и хирургическое лечение, тактика определяется стадией формирования абсцесса.
Клиника. Гнойный мастит развивается в случае присоединения инфекции при мастопатии. Отмечается повышение температуры, выраженная гиперемия и флюктуация.
Диагностика. Осмотр, пальпация. Возбудитель достоверно определяется после исследования содержимого абсцесса. Обязательно проведение дифференциальной диагностики мастита новорожденных с мастопатией, которая имеет место практически у всех детей после рождения. Данное состояние также проявляется нагрубанием молочных желез и гиперемией (присутствуют некоторые признаки воспаления). Главным отличием является отсутствие инфекции как таковой.
При осмотре педиатр обнаруживает инфильтрат либо зону флюктуации, местное и общее повышение температуры. При пальпации можно заметить гнойное отделяемое. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом влево и
другие признаки инфекции.
Лечение. Разрез делают радиальный, небольшой, над околососковым кружком. Накладывают влажную повязку с раствором антисептиков или антибиотиков. Если имеется значительная отслойка кожи и расплавление ткани на большом протяжении (это проверяется зондом), делают дополнительно насечки. Назначают УВЧ, УФО, антибиотики.
Билет 9 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Специальные методы обследования. Показания и принципы хирургического лечения.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — это патология, характеризующаяся обратным током урины из мочевого пузыря в мочеточник. Возникает при
аномалиях выделительной системы, высоком давлении внутри пузыря или на фоне воспалительных процессов. Рефлюкс может стать причиной пиелонефрита, гидронефроза, почечной недостаточности. Основные симптомы — болевые