18. Сочетанные и комбинированные радиационные поражения.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) возникают при одновременном или последовательном воздействии на организм ионизирующих излучений и поражающих факторов нелучевой этиологии. КРП могут являться результатом ядерного взрыва (составляя 50-70 % санитарных потерь), быть следствием техногенных катастроф и террористических актов на объектах ядерной энергетики. Наиболее типичными являются КРП от одновременного воздействия поражающих факторов ядерного взрыва - комбинации острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами.

В зависимости от сочетания действующих факторов КРП подразделяются на радиационно-механические, радиационно-термические, радиационно-механо-термические и т.п. Степень тяжести КРП, и, соответственно, прогноз для жизни и здоровья пострадавших зависит от вида и тяжести компонентов поражения.

Основными особенностями клинического течения КРП являются:

- отсутствие характерного для острой лучевой болезни скрытого периода (он "заполнен" клиникой ожога или механической травмы);

- более раннее наступление и более тяжелое течение периода разгара ОЛБ;

- более длительный восстановительный период;

- модификация течения местных и общих посттравматических реакций (утяжеление шока и - постшоковых расстройств, угнетение воспалительных реакций, нарушение процессов репаративной регенерации и т.д.).

Периоды клинического течения КРП:

- Острый период или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы (первые часы и сутки после воздействия поражающих факторов).

- Период преобладания нелучевых компонентов.

- Период преобладания лучевого компонента.

- Период восстановления.

Сочетанные радиационные поражения - являются результатом одновременного или последовательного воздействия внешнего излучения, аппликации на кожу и слизистые оболочки радионуклидов, их поступления внутрь организма через органы дыхания и пищеварения, а также раневые и ожоговые поверхности. Сочетанные поражения могут иметь место у лиц, оказавшихся без средств защиты кожи и органов дыхания на местности, загрязненной радиоактивными продуктами ядерного взрыва или радионуклидами, попавшими в окружающую среду вследствие радиационных аварий. Считается, что сочетанные радиационные поражения (наряду с комбинированными) являются наиболее вероятными формами патологии, возникающей у пострадавших при применении ядерного оружия или при радиационных авариях.

Как правило, ведущим фактором, определяющим течение сочетанного поражения, является доза общего внешнего облучения. Однако и сопутствующие компоненты поражения - бета-ожоги кожных покровов и слизистых, поражения от внутреннего облучения, играют весьма существенную роль в усугублении общего состояния и перспектив лечения пострадавших, а в ряде случаев могут явиться непосредственной причиной их гибели.

Особенностями, отличающими течение острой лучевой болезни при сочетанном облучении от поражения, вызываемого изолированным внешним гамма-воздействием, являются:

• более выраженная первичная реакция на облучение, сопровождающаяся диспептическими и астено-гиподинамическими симптомами, раздражением слизистых верхних дыхательных путей и конъюнктивы глаз, первичной эритемой на открытых участках тела;

• нарушение "классической" периодизации острого лучевого костномозгового синдрома: удлинение и неотчетливость границ периода первичной реакции на облучение, уменьшение продолжительности скрытого периода или его отсутствие, более длительный период восстановления;

• изменение "классической" динамики панцитопенического синдрома за счет разнонаправленного действия бета- и гамма-излучения на кроветворение: менее выраженная лейкопения в период разгара при ОЛБ легкой и средней степени тяжести, изменение сроков наступления и темпов развития агранулоцитоза при тяжелых формах поражения, ранняя тромбоцитопения и анемия, замедленное восстановление уровня лейкоцитов в период выздоровления;

• более ранние и выраженные проявления эндогенной интоксикации (за счет плазмореи и потери белков), геморрагического синдрома (носовые кровотечения в скрытом периоде, появление кровоизлияний в восстановительном периоде и т.д.), более сильные нарушения функций сердечно-сосудистой, эндокринной и центральной нервной систем;

• увеличение тяжести поражений, вызванных внутренним облучением организма при инкорпорации радионуклидов;

• более тяжелое течение местных радиационных поражений, частое инфицирование ран и более длительное их заживление;

• увеличение числа поздних летальных исходов у тяжелопораженных;

• длительный клинический период выздоровления, характеризующийся выраженными астено-вегетативными расстройствами, функциональной неустойчивостью, снижением толерантности к физическим и психическим нагрузкам;

• повышение риска отдаленных (главным образом, онкологических) последствий облучения.

Медицинская защита:

1. Медицинская защита: определение, цель, задачи. Медицинские средства защиты: классификация, цель применения, общий порядок использования. Место медицинской службы в выполнении мероприятий радиационной, химической и биологической защиты войск (сил Флота).

2. Технические средства индивидуальной защиты органов дыхания: определение, классификация, влияние на боеспособность. Медицинский контроль за использованием средств защиты органов дыхания.

3. Технические средства индивидуальной защиты кожи: определение, классификация, влияние на боеспособность. Медицинский контроль за использованием средств защиты кожи.

4. Специальная и санитарная обработка: определение, виды, этапность. Специальная обработка медицинского имущества: организация, способы, средства.

5. Химическая обстановка. Методы выявления и оценки. Медико-тактическая характеристика очагов поражения ОВТВ.

Очаг – территорияс л\с и техникой, область и воздух которого содержат токсические в\ва.

Размеры очагов зависят от:

1) Физико-химических свойств БОВ (агрегатное состояние, летучесть, плотность паров по воздуху);

2) Способ применения БОВ;

3) Метеоусловия (время года, температура воздуха и приземного слоя почвы, время суток, скорость и направление приземного ветра);

4) Рельеф местности (городская застройка, открытое пространство, плотность насаждений).

Стойкость очага определяется:

1) Степенью испарения вещества при данных температурных условиях;

2) Плотностью паров по воздуху;

3) Химической активностью БОВ;

Стойкий очаг, быстрого действия: зарин (зимой), зоман, Vx.

Нестойкий очаг, быстрого действия: синильная кислота, хлорциан, зарин (летом), хлорацетофенон, Сs (если без вторичного облака).

Стойкий очаг, замедленного действия: Vx через кожу, иприт, Bz.

Нестойкий очаг, замедленного действия: фосген, дифосген.

Количество пораженных зависит от: концентрации БОВ, способных вызвать поражение, степени защищенности.

6. Организация, средства, методы радиационной разведки и контроля. Организация контроля доз облучения личного состава, раненых и больных на этапах медицинской эвакуации.

7. Радиационная обстановка. Методы выявления и оценки. Медико-тактическая характеристика очагов радиационного поражения.

8. Организация, средства, методы химической разведки и контроля. Задачи медицинской службы. Экспертиза воды и продовольствия на зараженность ОВТВ.

Основой химической разведки является индикация ОВ, осуществляемая с помощью средств периодического и непрерывного контроля зараженности ОВ воздуха, техники, воды, продовольствия, обмундирования, личного состава, раненых и больных.

9. Профилактика поражения радионуклидами. Медицинские средства защиты и раннего лечения. Ранняя диагностика и эвакуационные мероприятия при внутреннем заражении радиоактивными веществами.

10. Средства медицинской противорадиационной защиты: определение, классификация, общая характеристика. Порядок использования табельных препаратов.

СМПЗ – средства, предупреждающие или снижающие степень поражения радиоактивными веществами.

Индивидуальные:

- Средства защиты органов дыхания: фильтрующие противогазы (ПМГ, ПМК, МО-4у, РШ-4), изолирующие противогазы (ИП-46, ИМ-46М, ИП-4, ИП-5), респираторы (Р-2), гопкалитовый патрон (ДП-1).

- Средства защиты кожи: изолирующие (общевойсковые (ОЗК) и специальные (Л-1), фильтрующие (ОКЗК).

Коллективные - инженерно-технические сооружения и объекты:

- Открытого типа (траншеи, ходы сообщения и щели);

- Закрытого типа (блиндажи, убежища).

11. Радиопротекторы: определение, классификация, механизмы радиозащитного действия, общая характеристика. Порядок использования табельных радиопротекторов.

К радиопротекторам относятся вещества (препараты или рецептуры), которые при профилактическом применении способны оказывать защитное действие, проявляющееся в сохранении жизни облученного организма или ослаблении степени тяжести лучевого поражения с пролонгацией состояния дееспособности и сроков жизни.

В отличие от других радиозащитных средств, противолучевой эффект для радиопротекторов среди прочих фармакологических свойств является основным. Он развивается в первые минуты или часы после введения, сохраняется на протяжении относительно небольших сроков (до 2-6 ч) и проявляется, как правило, в условиях импульсного и других видов острого облучения.

Действие радиопротекторов направлено, прежде всего, на защиту костного мозга и других гемопоэтических тканей, поэтому препараты этой группы целесообразно применять для профилактики поражений, вызываемых облучением в "костномозговом" диапазоне доз (1-10 Гр).

Радиозащитная активность радиопротекторов оценивается обычно в единицах так называемого "фактора изменения дозы" (ФИД), представляющего собой отношение доз, вызывающих равнозначный биологический эффект при использовании препарата и в облученном контроле. Если в качестве критерия биологического эффекта используется 50 % летальность, то ФИД представляет собой отношение дозы излучения, вызывающей гибель половины получивших препарат особей, к дозе того же излучения, смертельной для половины особей незащищенной группы:

ФИД = СД50 с препаратом (опыт) / СД50 без препарата (контроль)

У препаратов, оказывающих при профилактическом введении радиозащитный эффект, то есть у радиопротекторов, показатель ФИД больше единицы. Препараты, способствующие увеличению летальности облученных особей (радиосенсибилизаторы), имеют ФИД меньше единицы.

Другими показателями эффективности радиопротекторов являются продолжительность радиозащитного эффекта и терапевтическая широта: отношение дозы препарата, вызывающей смертельную интоксикацию, к оптимальной радиозащитной дозе. Чем больше терапевтическая широта, тем меньше нежелательных побочных эффектов, и тем меньше препарат снижает дееспособность, получивших его людей.

Впервые радиозащитные свойства были открыты у аминоалкилтиолов (цистеин, глютатион, цистеамин и его дисульфид цистамин) и вазоактивных аминов (серотонин, норадреналин, гистамин и др.). Последующие многолетние исследования по изысканию препаратов, обладающих профилактическим противолучевым действием, показали, что наиболее эффективные радиопротекторы относятся, как правило, к двум классам химических соединений:

• аминотиолы (2-аминоэтилизотиуранит, 2-аминоэтилтиазолин, 2-аминоэтилтиофосфат, 3-аминопропил-2-аминоэтилтиофосфат и др.);

• агонисты биологически активных аминов, способные через специфические клеточные рецепторы вызывать острую гипоксию и угнетение метаболизма в радиочувствительных тканях (стимуляторы альфа- и бета-адренергических, аденозиновых, Д-серотониновых, Н1-гистаминовых и ГАМК-эргических рецепторов).

По радиозащитным эффектом понимают снижение частоты и тяжести постлучевых повреждений уникальных биомолекул и (или) стимуляция процессов их пострадиационной репарации. Согласно современным представлениям, радиозащитный эффект связан с возможностью снижения косвенного (обусловленного избыточным накоплением в организме продуктов свободно-радикальных реакций: активных форм кислорода, оксидов азота, продуктов перекисного окисления липидов) поражающего действия ионизирующих излучений на критические структуры клетки - биологические мембраны и ДНК. основные механизмы реализации радиозащитного эффекта аминотиолов связаны с:

• переносом атома водорода из SH-группы аминотиола к радикалу макромолекулы с последующей ее химической репарацией;

• изменением четвертичной структуры ДНК вследствие нейтрализации ее молекулы;

• образованием диаминовых связей между дисульфидами аминотиолов и молекулой ДНК с фиксацией ее в жидкокристаллическую структуру;

• угнетающим влиянием аминотиолов на клеточный метаболизм, синтез ДНК и митотическую активность клеток вследствие тканевой гипоксии.

Механизм противолучевого действия второй большой группы радиопротекторов - так называемых радиопротекторов рецепторного действия (агонисты адренергических, серотонинергических и гистаминергических рецепторов), связан с их гипоксическим эффектом, то есть с ограничением доступа кислорода к радиочувствительным органам и тканям и связанным с этим снижением косвенного поражающего действия ионизирующих излучений.

Цистамина дигидрохлорид принимают в дозе 1,2 г (6 табл. по 0,2 г за один прием, 4 таблетки при температуре воздуха выше 350С) за 30-60 мин до воздействия ионизирующего излучения. В течение первых суток при новой угрозе облучения возможен повторный прием препарата в той же дозе через 4-6 ч после первого применения.

Цистамин как средство медицинской защиты от действия ионизирующего излучения принимается при угрозе высокоинтенсивного воздействия ионизирующего излучения, при котором не исключается вероятность облучения в дозах, вызывающих острую лучевую болезнь. Применение цистамина при низкоинтенсивном облучении нецелесообразно, ввиду отсутствия практически значимого противолучевого эффекта в этих условия.

Длительность радиозащитного действия препарата составляет до 6 ч (обычно 3-4 ч).

К числу препаратов, механизм радиозащитного действия которых связан преимущественно с гипоксическим эффектом, относятся биологически активные амины и их фармакологические агонисты (серотонин и другие производные индолилалкиламинов, адреналин, мезатон, клонидин и другие), вызывающие регионарную гипоксию, а также соединения, вызывающие при введении в организм гипоксию смешанного типа (оксид углерода, метгемоглобинообразователи). Наиболее известные представители этой группы радиопротекторов - мексамин, индралин и нафтизин.

Мексамин принимают per os по 1-2 табл. по 50 мг за 30-40 мин до облучения. У онкологических больных с целью снижения лучевого поражения тканей, не вовлеченных в опухолевый процесс, препарат применяют перед каждым сеансом лучевой терапии. Радиозащитный эффект препарата развивается в первые минуты после применения, и сохраняется относительно недолго, в течение 45-60 мин.

Индралин (Б-190) относится к радиопротекторам экстренного действия. Максимальное содержание препарата в крови и тканях устанавливается уже спустя 5-10 мин после введения (в эти же сроки отмечается максимальный противолучевой эффект индралина) и поддерживается в течение не менее 30 мин. Препарат назначается внутрь в дозе 0,45 г (3 табл. по 0,15 г) за 10-15 мин до предполагаемого облучения. Продолжительность действия радиопротектора около 1 ч. Допускается повторный прием индралина через 1 ч после первого применения.

Весьма эффективным радиопротектором из группы имидазолинов является нафтизин (препарат С). Препарат выпускается в виде 0,1 % раствора для внутримышечных инъекций. Вводится в объеме 1 мл за 3-5 мин до предполагаемого облучения. По фармакологическим свойствам и радиозащитной эффективности препарат близок к индралину, но обладает большей продолжительностью действия (1,5-2 ч).