3). Нейрорегуляторы
Нейротрансмиттеры: серотонин, дофамин, норадреналин, адреналин, ацетилхолин, ГАМК, глицин, глютамат.
Нейромодуляторы: мет-энкефалин, лей-энкефалин, альфа,бета, и гамма-эндорфины.
Нейрогормоны: вазопрессин,соматостатин,гормон роста, аденокортикотропный гормон и др.
Антиноцицептивные системы
Нейронная опиатная система.
Энкефалинэргические нейроны в области среднего, продолговатого и спинного мозга распределяют свои окончания на терминали ноцицептивных нейронов. Энкефалин тормозит ноцицептивную передачу на уровне синапсов нейронов спинного мозга.
Гормональная опиатная система.
Имеет пять уровней: гипоталамус, гипофиз, средний, продолговатый и спинной мозг. Афферентная импульсация достигает гипоталамуса и гипофиза, приводит к освобождению β-эндорфина, который через кровь и ликвор оказывает тормозящий эффект на ноцицептивную стимуляцию.
Нейронная неопиатная система.
Осуществляется при участии серотонин-, дофамин- и норадренергических нейронов ствола мозга, образующих моноаминэргические нисходящие системы, при стимуляции которых развивается существенное угнетение ноцицептивных реакций в спинном мозге.
Гормональная неопиатная система.
Ведущую роль играет мощный нейрогипофизарный гормон – вазопрессин. Имеются сведения об антиноцицептивном действии соматостатина, нейротензина и других гормонов гипофиза. Их действие может реализоваться через стимуляцию ядер монаминергических нисходящих систем.
Функциональные нарушения вызываемые болью.
-
Кора большого мозга, таламус, гипофиз,
гипоталамус, зрительные бугры.
-
Боль
Сосудистый спазм |
Психогенная травма |
После- агрес- сивная реак- ция |
Функциональные Нарушения (подъ- ем АД, учащение ЧСС, увеличение ОПСС) |
Реакция симпатико-адре наловой системы и систе- мы гипофиз-гипота- ламус-надпочечники на стрессорное воздействие |
Выброс большого количества алгогенных веществ |
Гиподинамия |
Гиповентиляция |
Гипоксия |
Эндогенные опиоиды, пептиды |
Опиатные рецепторы (мю-,каппа-,сигма-, дельта-,эпсилон. |
Таким образом, выраженный болевой синдром приводит не только к эмоциональным переживаниям (см. табл. 1). Он приводит к развитию патологического состояния, которое мешает организму адекватно приспосабливаться к новым условиям жизнедеятельности.
Боль вызывает активацию нейроэндокринной и симпатоадреналовой систем, что приводит к выбросу нейромедиаторов, гормонов, биологически активных веществ.
Это сопровождается неблагоприятными изменениями, выражающимися в усилении катаболизма, работы сердечно-сосудистой системы, нарушению гемостаза и иммуносупрессии.
Таблица 1
Комплексное влияние послеоперационной боли на органы с системы
Система |
Эффект |
Сердечно-сосудистая |
Тахикардия, гипертензия, аритмия, острая ишемия миокарда |
Дыхательная |
Снижение жизненной емкости легких, ателектазы, гипоксия, пневномия. |
ЖКТ |
Парез кишечника, транслокация кишечной флоры. |
ЦНС |
Формирование хронического болевого синдрома и нейропатической боли. |
Система гемостаза |
Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии. |
Болевой синдром может сопровождать травмы, оперативные вмешательства, хронические заболевания опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, онкологические заболевания, ВИЧ.
Характеристика острой и хронической боли.
Ощущение боли |
Острая боль (всегда симптом).
1.Сопровождается нейроэндокринным стрессом.
2.Возникает в результате ноцицептивного (повреждающее) воздействия, которое может быть обусловлено травмой, заболеванием внутренних органов, дисфункцией мышц, раздражением поверхностных или глубоких тканей без их повреждения (посттравматическая, послеоперационная, боль в родах, заболевание внутренних органов: инфаркт миокарда, панкреатит, мочекаменная болезнь и др.).
3.При отсутствии лечения переходит в хроническую боль.
Хроническая боль (самостоятельная болезнь).
1.Нейроэндокринные реакции ослаблены или отсутствуют.
2.Сохраняется после разрешения острой фазы заболевания или по истечении времени, достаточного для излечения. В большинстве случаев этот период варьирует от1 до 6 мес.
3.Связана с костно-мышечными заболеваниями, хроническими заболеваниями внутренних органов; повреждениями периферической нервной системы: фантомные боли, постгерпетическая невралгия.
4.Обусловлена повреждениями ЦНС: инсультом, травмой спинного мозга и др.
Классификация острой боли.
Поверхностная:
1.повреждение кожи, подкожных тканей, слизистых оболочек.
2.Ощущается как локальная острая, жгучая, пульсирующая, пронзающая. 3.Часто сопровождающаяся гипералгезией.
Глубокая:
1. раздражение ноцицепторов мышц, сухожилий, связок, суставов, костей.
2. Характеризующая как тупая ноющая.
3. Определяется соответствующим спинномозговым сегментом.
Висцеральная:
1.Вызывается вовлечением в патологический процесс внутренних органов, брюшины, плевры.
2. Часто сопровождается парасимпатическими проявлениями: тошнотой, рвотой, потливостью, снижением АД и брадикардией.
3. Бывает диффузной, топографически плохо очерчена.
4. Носит неясный «размытый» тупой, ноющий характер.
Отражённая (вариант висцеральной боли):
1. Феномен отраженной боли (иррадиация боли) в кожные зоны обусловлен иннервацией теми же сегментами, что и вовлечённые в патологический процесс глубоко расположеные ткани в внутренние органы.
2. Боль, обусловленная распространением патологического процесса на брюшину или плевру в центральной области диафрагмы, иррадиирует в шею надплечье (эоны Захарьина-Гедда и др.)
3. Раздражение париетальной поверхности периферических отделов диафрагмы вызывает иррадиацию боли в грудную клетку и верхние отделы передней брюшной стенки.
Классификация
хронической боли.
1.Злокачественная (онкологические 2.Доброкачественная (невралгия, заболевания). мигрень, ишемическая боль и др.
Механизмы хронической боли.
Центральные - поражение ЦНС на различных уровнях спинного и головного мозга; боль обычно постоянна:
1. При повреждении спиноталамического пути нарушается чувствительность, отсутствует реакция на опиаты при положительном эффекте барбитуратов; 2.При повреждениях головного мозга боль чаще всего связана с сосудистыми ишемическими или геморрагическими процессами.
Периферические – постоянное раздражение ноцицепторов внутренних органов, сосудов, костно-мышечной системы, самих нервов:
1. Невропатия, невралгия, радикулопатия;
2. Ганглиопатия, плексопатия;
3. Амиотрофия, невропатия при пелагре, диабете, амилоидозе, миеломной болезни, алкоголизме;
3. Постгерпетическая невралгия;
4.Невралгия языкоглоточного, верхнегортанного нервов;
5. Невралгия затылочного нерва;
6. Атипичная лицевая невралгия.
Периферически-центральные – наряду с периферическим компонентом наступает дисфункция центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем на спинальном и высших уровнях ЦНС.
Психологические – изменяется состояние внутренних органов, тонус скелетных и гладких мышц; выделяются алгогеные вещества и активируются ноцицепторы.
Боль – ярко окрашенная, эмоциональная реакция.
Для клиницистов важной является патогенетическая классификация боли, поскольку лечение соматогенной и нейрогенной боли имеет различия. Болевые синдромы подразделяются на: психогенные; соматогенные; нейрогенные.
Психогенные болевые синдромы обусловлены психологическими факторами, которые инициируют боль при отсутствии соматических расстройств. Может являться составной частью истерической реакции, депрессии или бреда, галлюцинаций при шизофрении и исчезать при адекватной терапии основного заболевания.
Соматогенные болевые синдромы возникают в следствии активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. К ним относятся: послеоперационный; посттравматический; миофасциальный; при заболевании внутренних органов (аппендицит, холецистит, панкреатит); при артритах.
При соматической боли пациент точно определяет её локализацию, интенсивность и характер.
Висцеральная боль исходит из внутренних органов и характеризуется не чёткой локализацией.
Нейрогенная боль возникает при повреждении нервных волокон на различном уровне от первичного афферента до кортикальных структур ЦНС. Может быть следствием компрессии, воспаления, травмы, метаболических нарушений или дегенеративных изменений. Если патологический очаг локализуется в ЦНС то боль называется центральной нейропатической. Нейропатическая боль описывается как «стреляющая», «жгучая», «колю-щая», «давящая».
Патогенез соматогенных болевых синдромов: активация ноцицепторов при повреждении тканей; выделение алгогенных веществ включенных в трансдукцию (серотонин, брадикинин, гистамин, простагландин, вещество Рида) и сенситизацию ноцицепторов в области повреждения; дальнейшую сенситизацию ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС.
Современные представления о боли связано с формированием зон гипералгезии, т.е. повышенной болевой чувствительности ( зоны сниженных болевых порогов).
Различают первичную и вторичную гипералгезию.
Первичная обусловлена выбросом медиаторов воспаления и сенситизацией первичных афферентных ноцицептивных нейронов в повреждённой зоне.
Вторичная местный отёк тканей вследствии нарушения проницаемости капилляров под воздействием гистамина, брадикинина усиливает сенситизацию рецепторов. Клинически – повышается болевая чувствительность к интенсивным механическим стимулам вне зоны повреждения. Развитие вторичной гипералгезии усиливает болевой синдром, но и является пусковым механизмом для его хронизации.
Принципы лечения острого болевого синдрома.
Возможные пути блокады болевой чувствительности.
С учетом этиологии, патогенеза и путей проведения боли возможными путями блокады болевой чувствительности являются:
1). Полная блокада или ослабление поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС.
2). подавление выработки медиаторов воспаления;
3). Активизация антиноцицептивной системы.
При проведении обезболивающей терапии у пациентов независимо от характера травмы необходимо решить следующие задачи:
Оценить степень выраженности болевого синдрома;
Осуществить выбор медикаментозной терапии;
Провести контроль эффективности обезболивания;
Быть готовым изменить терапию.
Классическая схема фармакотерапии боли.(ВОЗ 1986 г.)
-
1-я ступень-слабая боль.
2-я ступень-
умеренная боль
3-я ступень-
сильная боль
Неопиоидные анальгетики:
парацетамол,нестероидные
противовоспалительные
стедства ВАШ 10-40%
Опиоиды средней
потенции: парацетамол±слабые опиоиды кодеин
трамадол. ВАШ 40-70%
Опиоиды высокой
потенции:бупре-
норфин, морфин,
фентанил. ВАШ больше 70%
Лестница обезболивания ВОЗ у детей
Принципы Всемирной организации здравоохранения лекарственной терапии хронического болевого синдрома. Общие принципы терапии хронической боли у взрослых
Лекарственная терапия хронического болевого синдрома у взрослых проводится в соответствии с пятью принципами, провозглашёнными Всемирной организации здравоохранения в 1996 году:
«Через рот» (перорально) – означает, что следует исключить все инъекционные формы анальгетиков, проводить терапию с использованием неинвазивных лекарственных форм (таблетки, капсулы, сиропы,)
Группы препаратов Перечень препаратов, рекомендуемых ВОЗ
Неопиоидные анальгетики (I ступень) Парацетамол, индометацин, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен
Слабые опиоидные анальгетики (II ступень) Кодеин, дигидрокодеин, декстропропоксифен, трамадол
Сильные опиоидные анальгетики (III ступень) Морфин, гидроморфон, оксикодон, фентанил, бупренорфин, петидин, леворфанол, пентазоцин трансдермальные терапевтические системы, ректальные формы препаратов и т.д.).
2. «По часам» – анальгетики следует назначать регулярно по схеме, в соответствии с длительностью эффекта препарата, не дожидаясь развития сильной боли, исключая возможность «прорывов» боли.
3. «По восходящей» – подбор препаратов для обезболивания осуществляется от неопиоидных анальгетиков при слабой боли, «мягкими» опиоидами при умеренной боли и сильными опиоидными анальгетиками при сильной боли, по мере нарастания интенсивности боли, в соответствии с «лестницей обезболивания ВОЗ».
4. «Индивидуальный подход» – предполагает необходимость «индивидуального» подбора анальгетика и основан на селективном выборе наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента с учетом особенностей его физического состояния.
5. «С вниманием к деталям» – предполагает учет особенностей и деталей каждого пациента, безусловно, назначение коанальгетиков и адъювантных средств, по мере возникновения необходимости в них, проведение мониторинга за больными . Шкала боли Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ: VAS)
ВАШ представляет собой отрезок прямой длиной 10 см. Его начало соответствует отсутствию болевого ощущения – «боли нет» а конечная точка отражает мучительную нестерпимую боль – «невыносимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на ней отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между началом отрезка («боли нет») и сделанной отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на линии соответствует 1 баллу. При отметке до 2 см боль классифицируется как слабая, от 2 до 4 см – умеренная, от 4 до 6 см – сильная, от 6 до 8 см – сильнейшая и до 10 см – невыносимая. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 7 лет, легко усваивают ВАШ, однако больным иногда бывает трудно представить уровень своей боли в виде точки на прямой линии. В этой ситуации лучше использовать цифровую рейтинговую шкалу боли.
Цифровая рейтинговая (числовая ранговая) шкала боли (ЦРШ: NRS) ЦРШ состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить интенсивность боли цифрами: 0 – боль отсутствует, 5 – умеренная боль и 10 – самая сильная боль, которую себе можно представить.
Вербальная описательная шкала (ВОШ: VRS) Вербальная описательная шкала больше подходит для больных с дислексией, аутизмом, слабоумием, детей, пожилых пациентов с ухудшением когнитивных способностей. Больному предлагаются определения боли, отражающие степень её нарастания. Эти определения последовательно нумеруются от меньшей тяжести к большей. Чаще всего используется следующий ряд дескрипторов: боли нет (0), слабая боль (1), умеренная боль (2), сильная боль (3), очень сильная (4) и нестерпимая (невыносимая) боль (5). Пациент выбирает слово, наиболее точно соответствующее его ощущениям.
Шкала лиц (FPS) Это наиболее подходящая шкала оценки интенсивности болевых ощущений для детей, хотя она также может применяться и у других групп пациентов, например, с аутизмом. Больному предлагается изображение ряда лиц. Первое слева направо спокойное и счастливое, второе – немного грустное, а последнее лицо выражает очень сильную боль. Больной выбирает то лицо, которое в наибольшей степени соответствует его состоянию.
У детей в возрасте до года используют «Шкалу оценки боли у новорожденных/детей до 1 года» (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS). Шкала оценки боли у новорожденных/детей до 1 года - это поведенческий инструмент оценки боли у детей, родившихся как доношенными, так и недоношенными. Она включает оценку следующих параметров:
1. Выражение лица.
2. Плач.
3. Дыхание.
4. Руки.
5. Ноги.
6. Состояние возбуждения.
Уровень боли выражен в виде суммы баллов за каждый из шести параметров; минимально возможная сумма баллов - 0, максимально возможная - 7 (Lawrence et al., 1993 г.). Сумма баллов выше трех означает наличие боли.
Для детей в возрасте до трех лет – «Поведенческую шкалу» FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability). Шкала учитывает выражение лица, движения ног, характер крика, а также насколько ребенок поддается успокаиванию, и особенности его поведения. Общая оценка по шкале FLАСС равна сумме баллов по всем пунктам описания. Минимальная оценка равна 0, максимальная – 10 баллам. Чем выше оценка, тем сильнее боль и тем хуже себя чувствует ребенок.
Для оценки боли у детей в возрасте от трех до семи лет используется «Рейтинговая шкала Вонга-Бейкера оценки боли по изображению лица» (Face scale) . При работе c этой шкалой, ребенка просят: «покажи, как сильно у тебя сейчас болит». Иногда, используя эту шкалу, ребенок может больше определять свои эмоции, чем боль.
В этом же возрасте используют «Цветную шкалу Эланда» (Eland body tool), которая помогает оценить интенсивность боли в разных локализациях. Ребенка просят определить боль с помощью цвета, например: нет боли – нет цвета; слабая боль – желтый 53 цвет; умеренная боль – оранжевый; сильная боль – красный и раскрасить места боли на изображении человека выбранными цветами . Шкала рук (Hand scale) применяется для оценки уровня боли у детей старше трех лет. Она оказывает колебания боли от отсутствия (сжатая в кулак рука) до очень сильной боли (полностью разжатая рука) .
Методы оценки выраженности болевого синдрома.
Шкала ВАШ. Шкала представляет собой линию длиной 10 см, взятую за 10 баллов, обратная сторона шкалы имеет цену деления 1 см. пациент отмечает на лицевой шкале степень своих болевых ощущений, на обратной стороне они трансформируются в баллы: 0 баллов боль отсутствует, 10 баллов невыносимая боль.
Что касается клиники, для нее большое значение имеет так называемая шкала оценки боли. В зависимости от того, способен ли пациент самостоятельно рассказать о болевых ощущениях, существуют следующие шкалы:
а) если способен — вербальная рейтинговая (ВРШ) (рис Б),
цифровая рейтинговая (ЦРШ) (рис. В) и
визуальная аналоговая (ВАШ) (рис. Г) шкалы;
При использовании вербальной шкалы у пациента необходимо выяснить, испытывает ли он какую-либо боль прямо сейчас. Если боли нет, то его состояние оценивается в 0 баллов. Если наблюдаются болевые ощущения, необходимо спросить: «Вы могли бы сказать, что боль усилилась, или она невыносимая, или это самая сильная боль, которую вы когда-либо испытывали?» Если это так, то фиксируется самая высокая оценка в 10 баллов (рис. В). Если же нет ни первого, ни второго варианта, то далее необходимо уточнить: «Можете ли вы сказать, что ваша боль слабая, средняя (умеренная, терпимая, несильная), сильная (резкая) или очень (особо, чрезмерно) сильная (острая)» (рис. Б и Г).
б) если не способен — шкала оценки боли по выражению лица (рис. А).
Оценка
боли по выражению лица
Вербальная рейтинговая шкала
Цифровая рейтинговая шкала (1-10)
Цифровая аналоговая шкала
Оценка интенсивности болевого синдрома в баллах (самая простая).
-
Балл
0
1
2
3
4
Боль
Боли нет
Слабая боль
Умеренная боль
Сильная боль
Очень сильная боль
Оценка послеоперационного болевого синдрома в баллах
-
Балл аналгезии
Критерии оценки
5
Отсутствуют боль в покое и при умеренной физической нагрузке. Гемодинамика стабильна
4
Боли в покое отсутствуют но появляются при умеренной физической нагрузке.
3
Боли в покое не способен выполнять умеренную физическую нагрузку
2
Мучительные боли
1
Невыносимая боль
Адекватная аналгезия ,хорошая и отличная степень обезболивания (4-5 баллов).Аналгезия уровня 1-3 балла расценивается как недостаточная или неадекватная.
Оценка хронической боли.
-
Компоненты,факторы.
Ι стадия
ΙΙ стадия
ΙΙΙ стадия
Временные аспекты ( течение боли)
Интермиттирующая, ограниченная во времени боль меняющейся интенсивности.
Длительно сохраняющаяся, почти постоянная боль с редкими изменениями интенсивности.
Длительно существую-щие болевые ощущения без или с редкими изменени-ями интенсивности
Пространственные аспекты (локализация боли).
Локализацию можно описать
Распростанение на соседние участки.
Распространение на удалённые участки
Способы применения лекарственных препаратов.
Чаше неконтролируюмый самостоятельный приём
Возможно злоупотребление
Многолетнее злоупотребление
Обращения в учреждения здравоохранения.
Поиск лечащего доктора
Несколько замен врача
Трёхкратная смена врача
Факторы психосоциальной нагрузки.
Семейные, профессиональные и психологические проблемы
Не используется стратегия разрешения ситуации.
Уход из семьи, работы, общества.
Основные положения в лечении острой и хронической боли.
-
Критерий
Острая боль
Хроническая боль
Цель
Быстрый эффект
Предупреждение болей
Биодоступность
Быстрое насыщение
Длительное насыщение
Длительность действия
Короткая
Как можно более долгое
Путь введения
В/м,в/в,п/к,эпидурально,спинально,ректально,внутрь
Внутрь, ректально
Доза
Титрование при необходимости
По возможности почасовое определение концентрации препарата
Длительность лечения
Часы, дни
Месяцы, годы
Контроль лечения
Почасовой , ежедневный
Недели, месяцы
Вид лечения
Монотерапия
Комбинированная терапия
Сопутствующее лечение
Нет
Да
Фармакологические средства применяемые с целью обезболивания