Комы
.pdf
Нейроофтальмологическая оценка
Окуловестибулярный рефлекс (калорическое раздражение). В наружный слуховой проход вводят 120 мл ледяной воды. Калоричекий тест с ледяной водой у здоровго человека – возникновение нистагма с медленным
компонентом в сторону раздражаемого уха и быстрым – в
противоположную сторону. При остро развившейся утрате сознания в результате повреждения супратенториальных структур или метаболических нарушений быстрый 
компонент постепенно исчезает, медленный приводит к тоническому повороту глаз в сторону раздражаемого уха. 
Нейроофтальмологическая оценка
|
|
|
Визуальное слежение |
|
Кашлевой рефлекс |
|
|
|
Роговичный рефлекс
Wijdicks E.F.M. , 2008
ДВИЖЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОСТУРАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Возбуждение, движения конечностей, спонтанный кашель, зевота, глотание и локальные движения предполагают нарушения сознания только лёгкой степени. 
Хореоатетоз (гиперкинезы) или баллистические движения наблюдаются при повреждении базальных ганглиев.
Миоклонические движения являются индикатором метаболических нарушений, обычно постаноксического происхождения.
«хлопающий» тремор (астериксис) наблюдается при метаболической энцефалопатии.
Икота – неспецифический признак, не имеющий особой важности. 
Venkatesh B., 2004
ДВИЖЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОСТУРАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Децеребрационная ригидность характеризуется чрезмерным разгибанием конечностей, гиперпронацией ладоней, стопы в положении подошвенной флексии. При тяжелой ригидности может наблюдаться опистотонус и тризм. Эти движения могут быть одно 
или двусторонними, спонтанными или появляющимися в ответ на болевые стимулы
Децеребрационная ригидность наблюдается при различных патологических состояниях: повреждении среднего мозга, метаболических расстройствах: гипогликемия, гипоксия, печеночная кома или лекарственная интоксикация.
Декортикационная ригидность, характеризующаяся сгибанием в локтевых и лучезапястных суставах и пальцев, разгибанием нижних конечностей, наблюдается при повреждениях, локализованных выше среднего мозга в белом веществе головного мозга.
Venkatesh B., 2004
Уровень сознания: ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО
•Открывание глаз: |
балл |
Произвольное |
4 |
На окрик |
3 |
На болевой стимул |
2 |
Отсутствие реакции |
1 |
(периорбитальный отек ?) |
|
|
|
•Речь: |
|
Правильная |
5 |
Спутанная |
4 |
Бессмысленные слова |
3 |
Бессловесные выкрики |
2 |
Отсутствие реакции (cедация |
1 |
при интубации трахеи ?) |
|
|
|
•Двигательная реакция: |
|
Выполнение команд |
6 |
Локализация боли |
5 |
Отдёргивание конечности |
4 |
Патологическое сгибание |
3 |
Патологическое разгибание |
2 |
Нет реакции |
1 |
|
|
Сопоставление с классификацией Коновалова А.Н. и соавт. (1982)
15 баллов – ясное сознание
14-13 баллов – умеренное оглушение
12-10 баллов – глубокое
|
|
|
оглушение |
9-8 |
баллов |
– |
сопор |
7-6 |
баллов – |
умеренная кома |
|
5-4 баллов – |
глубокая кома |
||
3 балла |
– |
смерть мозга |
|
Уровень сознания: ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО
Правила оценки по Шкале Ком Глазго
1.Проводится после восстановления (насколько это возможно)
витальных функций
2. Одновременно фиксируются: АД, РаО2, РаСО2, Т тела, вводимые анестетики 
3.Перед осмотром желательно выждать период действия седативных препаратов
4.Словесная стимуляция должна предшествовать болевой
5.Болевое раздражение наносят с двух сторон: супраорбитальная область, грудино-реберные сочленения или ногтевые ложа
6.Учитывать возможное повреждение спинного мозга, периферических нервов и скелета конечностей
7.При гемипарезе оценивается двигательная реакция с лучшей
стороны
Journal of neurosurgical sciences 2000
Питтсбургская шкала ствола мозга
Реакция |
Баллы |
|
|
Рефлексы черепно-мозговых нервов |
|
|
|
Сохранены все |
5 |
|
|
Отсутствует ресничный |
4 |
|
|
Отсутствует роговичный |
3 |
|
|
Отсутствует окулоцефалический |
2 |
|
|
Отсутствует кашлевой |
1 |
|
|
Реакция зрачков на свет |
|
|
|
Нормальная |
5 |
|
|
Замедленная |
4 |
|
|
Неравномерная |
3 |
|
|
Анизокория |
2 |
|
|
Отсутствует |
1 |
|
|
Дыхание |
|
|
|
Нормопноэ |
5 |
|
|
Гиперпноэ |
4 |
|
|
Гипопноэ |
3 |
|
|
Гаспинг (агональные вздохи) |
2 |
|
|
Апноэ |
1 |
|
|
P.Safar et al., 1982, 1988
ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО-ПИТТСБУРГ
•Открывание глаз: |
балл |
Произвольное |
4 |
На окрик |
3 |
На болевой стимул |
2 |
Отсутствие реакции |
1 |
|
|
•Речь: |
|
Правильная |
5 |
Спутанная |
4 |
Бессмысленные слова |
3 |
Бессловесные выкрики |
2 |
Отсутствие |
1 |
|
|
•Двигательная реакция: |
|
Выполнение команд |
6 |
Отталкивание |
5 |
Отдёргивание |
4 |
Аномальное сгибание |
3 |
Аномальное разгибание |
2 |
Нет реакции |
1 |
|
|
•Фотореакция зрачков: |
балл |
Живая |
5 |
Замедленная |
4 |
Неравномерная |
3 |
Анизокория |
2 |
Осутствует |
1 |
|
|
•Реакция черепных нервов: |
|
Сохранена |
5 |
Отсутствуют рефлексы: |
|
Ресничный |
4 |
Роговичный |
3 |
«Кукольных глаз» |
2 |
С трахеи |
1 |
|
|
P.Safar et al., 1988
ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО-ПИТТСБУРГ
(продолжение)
•Судороги: |
|
балл |
|
|
|
Нет |
|
5 |
|
|
|
Локальные |
|
4 |
|
|
|
Общие преходящие |
|
3 |
|
|
|
Общие непрерывные |
|
2 |
|
|
|
Полное расслабление |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
•Спонтанное дыхание: |
|
|
|
|
|
Нормальное |
|
5 |
|
|
|
Периодическое |
|
4 |
|
|
|
Гипервентиляция |
|
3 |
|
|
|
Гиповентиляция |
|
2 |
|
|
|
Апноэ |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35 баллов |
– кома отсутствует |
|
|||
34-27 баллов |
– кома легкая |
|
|||
26-20 баллов – кома выраженная |
|
||||
19-14 баллов |
– кома глубокая |
|
|||
13 – 8 баллов – кома запредельная |
P.Safar et al., 1988 |
||||
7 баллов |
– смерть мозга |
||||
|
|||||
ШКАЛА FOUR
Full Outline of UnResponseveness
Полная схема невосприимчивости
Wijdicks E.F.M. et al., 2005