Комы
.pdf
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ В КОМЕ
|
Физикальное исследование |
Симптом |
Заключение |
Гипертермия |
Кровоизлияние в варолиевом мосту, внутричерепная |
|
инфекция, кардиогенный шок, антихолинергическая |
|
интоксикация, эндокардит, сепсис, прием препаратов |
|
(кокаин, циклические антидепрессанты, салицилаты), |
|
нейролептический злокачественный синдром |
Гипотермия |
алкогольная или барбитуровая интоксикация, |
|
септический шок, утопление, гипогликемия, |
|
переохлаждение, гипотиреоз, прием препаратов |
|
(опиоиды, седативные, фенотиазин) |
Гипертензия |
Феохромоцитома, эклампсия, передозировка |
|
препаратами (кокаин) |
Гипотензия |
β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, |
|
болезнь Аддисона, сепсис |
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ В КОМЕ
Физикальное исследование
Симптом |
Заключение |
Тахикардия |
Алкоголь |
Брадикардия |
Уремическая кома, микседематозная кома |
Гиповентиляция |
Алкоголь, седативные препараты |
Гипервентиляция |
Этиленгликоль, салицилаты, диабетический |
|
кетоацидоз |
Гипергидроз |
Тиреотоксический криз, гипогликемия |
Сухость кожных |
Гипотиреоз, пердозировка препаратов |
покровов |
(трициклические антидепрессанты, барбитураты, |
|
антихолинергические препараты) |
Wijdicks E.F.M. , 2008; Venkatesh B., 2004
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ В КОМЕ
Неврологическая оценка
Полноценное детальное неврологическое обследование может быть выполнено только у пациентов, находящихся в сознании.
У пациентов в коме данные, полученные с помощью общего и неврологического обследования, используются для оценки уровня сознания,
стволовых симптомов и двигательной ответной
реакции.
Venkatesh B., 2004
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ В КОМЕ
Нарушение паттерна дыхания при комах
Пат ология |
Изображение |
Значение |
|
|
|
Брадипноэ |
|
Кома, вызванная лекарственными |
|
|
препаратами и гипотиреодная |
|
|
кома |
Тахипное |
|
Центральная нейрогенная |
|
гипервентиляция (повреждение |
|
|
|
|
|
|
среднего мозга) |
|
|
Метаболическая энцефалопатия |
|
|
|
Дыхание Чейн-Стокса |
|
Глубокое церебральное |
|
|
повреждение, метаболическая |
|
|
энцефалопатия |
|
|
|
Апноэтическое |
|
Повреждение варолиева моста |
дыхание (с |
|
|
инспираторной паузой) |
|
|
|
|
|
Атаксическое дыхание |
|
Повреждение продолговатого |
(Атаксическое дыхание |
|
мозга |
прогрессирует до |
|
|
агонального и |
|
|
терминального апноэ) |
|
|
|
|
|
North J. B., 1974
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ В КОМЕ
Нейроофтальмологическая оценка
В норме зрачки одинакового размера (2-5 мм.), фотореакция сохранена (непроизвольная реакция на свет). 
Проводящие пути зрительного анализатора состоят из:
сетчатки, зрительного нерва (2 пара ЧМН),
зрительной хиазмы и тракта,
среднего мозга,
ядра 3 пары ЧМН
инервных волокон.
Размер зрачка контролируют 2 системы: симпатическая (мидриаз) и парасимпатическая (миоз).
Keane J., 2000
РЕАКЦИЯ ЗРАЧКОВ ПРИ КОМЕ
Патология |
Причины |
Нейроанатомическая |
|
|
основа |
|
|
|
Миоз (меньше 2 мм) |
|
|
Односторонний |
Синдром Горнера (каротидная |
|
|
диссекция, инфаркт |
Повреждение |
|
продолговатого мозга после |
|
|
симпатической |
|
|
окклюзии вертебробазиллярной |
|
|
нервной системы |
|
|
артерии, травматическое |
(паралич, травма) |
|
повреждение симпатического |
|
|
|
|
|
ствола в результате постановки |
|
|
катетера в яремную вену) |
|
Двусторонний |
Острое повреждение моста |
|
|
Паралич |
|
|
мозга |
|
|
симпатической |
|
|
Некетоновая гипергликемия |
|
|
нервной системы, |
|
|
Гиперкапния |
•ингибирование |
|
Препараты: органические |
|
|
холинестераз |
|
|
фосфаты, барбитураты, |
•центральный эффект |
|
наркотики |
|
|
Keane J., 2000 |
|
|
|
РЕАКЦИЯ ЗРАЧКОВ ПРИ КОМЕ
Патология |
Причины |
Нейроанатомическая |
|
|
основа |
Мидриаз (более 5мм)
Односторонний, фиксированный зрачок
Повреждение среднего |
Паралич |
мозга, |
глазодвигательного нерва |
образование грыжи |
вследствие сдавления |
Контузия луковицы глаза |
|
(поздний феномен) |
|
Двусторонний, |
Массивное кровоизлияние в |
Двустороннее повреждение |
|
фиксированный зрачок |
|||
средний мозг, гипоксичес- |
3 пары ЧМН, повреждение |
||
|
|||
|
кое повреждение мозга. |
среднего мозга |
|
|
Возбуждение, боль, |
Угнетение ПСНС |
|
|
судороги, ботулизм |
Торможение захвата |
|
|
Препараты: атропин, |
катехоламинов нервными |
|
|
симпатомиметики, избыток |
окончаниями |
|
|
магния |
Стимуляция симпатической |
|
|
|
нервной системы |
РЕАКЦИЯ ЗРАЧКОВ ПРИ КОМЕ
Овальный зрачок:
- транзиторный признак при смерти мозга 
Срединное положение:
-повреждение среднего мозга
-смерть мозга
Нейроофтальмологическая оценка
Оценка мигательных движений. Самопроизвольные мигательные движения - отсутствие повреждения ретикулярной формации моста, мигательные движения при световом или звуковом раздражении - 
сохранность соответствующих афферентных путей.
Нейроофтальмологическая оценка
Окулоцефалический рефлекс (феномен
«головы и глаз куклы»). Удерживая открытыми глаза, быстро поворачивают голову в боковые стороны. При этом, кратковременно удерживают голову в крайних положениях.
Положительный ответ – содружественное отведение глаз в противоположном направлении.