16)Амилоидоз: характеристика, классификация, изменения в органах.
Амилоидоз (амилоидная дистрофия) - стромально-сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещества – амилоида. |
Теории патогенеза амилоидоза:
а) иммунологическая (амилоид как результат взаимодействия АГ и АТ)
б) теория локального клеточного синтеза (амилоид продуцируется клетками мезенхимального происхождения)
в) мутационная теория (амилоид продуцируется мутантными клетками)
Классификация
1)По этиологии:
первичный, вторичный, семейный, старческий.
2)По морфологии:
периколлагеновый, периретикулярный.
3) По клиническим проявлениям:
нефропатический, кардиопатический, гепатопатический.
Морфогенез амилоидоза:
1. Предамилоидная стадия - превращение части клеток (фибробласты, плазматические клетки, ретикулярные клетки, кардиомиоциты, ГМК сосудов) в амилоидобласты
2. Синтез фибриллярного компонента
3. Взаимодействие фибрилл с образованием каркаса амилоида
4. Взаимодействие каркаса с плазменными компонентами и хондроитинсульфатом с образованием амилоида
Патогенез амилоидоза:
Морфо- и патогенез амилоидоза.
Функцию амилоидобластов, проду- цирующих белок фибрилл амилоида (рис. 2-12), при различных формах амилоидоза выполняют разные клетки. При генерализованных формах амилоидоза — главным образом макрофаги, плазматические и миеломные клетки, однако не исключена роль фибробластов, ретикулярных клеток
и эндотелиоцитов. При локальных формах роль амилоидобластов играют кардиомиоциты (амилоидоз сердца), гладкомышечные клетки (амилоидоз аорты), кератиноциты (амилоидоз кожи), В-клетки островков поджелу- дочной железы (инсулярный амилоидоз), С-клетки щитовидной железы
и другие эпителиальные клетки APUD-системы.
Патоморфология
Микро – отложения глыбок и тяжей амилоида в строме органов, в стенке сосудов, по ходу базальных мембран различных эпителиев. Окраска – конго красный.
Макро - любой орган при амилоидозе увеличивается в размерах, уплотняется и на разрезе имеет сальный блеск. В селезенке выделяют две стадии амилоидоза – саговая селезенка (первая стадия, при которой амилоид находится только в фолликулах селезенки) и сальная селезенка (амилоид откладывается в строме диффузно).
Исходы: процесс необратим и ведет к атрофии паренхимы и склерозу.
Функциональное значение: снижение функции органа с развитием органной недостаточности (хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность).
По локализации поражения выделяют амилоидоз:
1. периретикулярный ("паренхиматозный") - выпадения амилоида по ходу ретикулярных волокон мембран сосудов и желез, ретикулярной стромы паренхимы (селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы мелких и средних сосудов)
2. периколлагеновый ("мезенхимальный") - выпадения амилоида по ходу коллагеновых волокон адвентиции средних и крупных сосудов, миокарда, поперечно-полосатых мышц, ГМК, нервов, кожи.
по специфике белка фибрилл:
AL |
генерализованное поражение сердца, легких, сосудов) |
AA |
генерализованное поражение преимущественно почек |
FAP |
поражение периферических нервов |
ASC1 |
преимущественно поражение сердца и сосудов) |
по распространенности:
1. генерализованный: первичный, вторичный, системный старческий
2. локальный: формы наследственного амилоидоза, старческий местный амилоидоз, "амилоидная опухоль"
по клиническим проявлениями:
1. кардиопатический
2. эпинефропатический
3. нефропатический
4. нейропатический
5. APUD-амилоидоз
6. гепатопатический
по причине (происхождению):
1. идиопатический первичный (AL-амилоидоз) или иначе говоря первичный
2. наследственный (генетический, семейный): а. периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) б. синдром Макла-Уэльса (а и б - AA-амилоидоз) в. семейная амилоидная полинейропатия (FAP-амилоидоз)
3. вторичный приобретенный: а. реактивный (АА-амилоидоз при хронических инфекциях, ХНЗЛ, остеомиелите, нагноениях ран, ревматоидном артрите) б. моноклоново-белковый (AL-амилоидоз при парапротеинемических лейкозах)
4. старческий системный амилоидоз (ASC1-амилоидоз) и местный
Первичный (идиопатический) амилоидоз характеризуется отсутствием предшествующего или сопутствующего причинного заболевания; поражение преимущественно мезодермальных тканей — сердечно-сосудистой системы, поперечнополосатых и гладких мышц, нервов и кожи (генерализо- ванный амилоидоз); склонность к образованию узловатых отложений; непо- стоянство красочных реакций амилоидного вещества; часты отрицательные результаты при окраске конго красным.
Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз. Значение гене- тических факторов в развитии амилоидоза подтверждается своеобрази- ем его географической патологии и особой предрасположенностью к нему определенных этнических групп населения. Наиболее часто встречаемый тип наследственного амилоидоза с преимущественным поражением почек характерен для периодической болезни — семейной средиземноморской лихорадки, которую наблюдают у представителей древних народов (евре- ев, армян, арабов).
Семейный нефропатический амилоидоз протекает с лихорадкой, крапивницей и глухотой, описан в английских семьях (форма Маккла
и Уэллса). Наследственный нефропатический амилоидоз имеет несколько вариантов. Для наследственной нейропатии I типа (португальского ами- лоидоза) характерно поражение периферических нервов нижних конеч- ностей; для нейропатии II типа, встречаемой в американских семьях, — поражение периферических нервов верхних конечностей. При нейропа- тии III типа, которая описана у американцев, встречается сочетание ее
с нефропатией. При нейропатии IV типа, описанной в финских семьях, отмечено сочетание не только с нефропатией, но и с сетчатой дистрофией роговицы.
Наследственный кардиопатический амилоидоз, встречаемый у датчан, мало отличается от генерализованного первичного амилоидоза.
Вторичный (приобретенный) амилоидоз — осложнение ряда заболеваний («вторая болезнь»): хронические инфекции (особенно туберкулез), болезни с гнойно-деструктивными процессами (хронические неспецифические вос- палительные заболевания легких, остеомиелит, нагноение ран), злокаче- ственные новообразования (парапротеинемические лейкозы, лимфограну- лематоз, рак), ревматические болезни (ревматоидный артрит). Вторичный амилоидоз, при котором, как правило, поражаются многие органы и ткани (генерализованный амилоидоз), встречаются чаще относительно других форм амилоидоза.
При старческом амилоидозе типичны поражения сердца, артерий, голов- ного мозга и островков поджелудочной железы. Эти изменения, как и ате- росклероз, обусловливают старческую физическую и психическую дегра- дацию. У старых людей имеется несомненная связь между амилоидозом, атеросклерозом и диабетом, которая объединяет возрастные нарушения обмена. При старческом амилоидозе наиболее часты локальные формы (амилоидоз предсердий, головного мозга, аорты, островков поджелудочной железы), хотя встречается и генерализованный старческий амилоидоз с пре- имущественным поражением сердца и сосудов, который клинически мало отличается от генерализованного первичного амилоидоза.
Учитывая распространенность амилоидоза, различают генерализованную и локальную формы. Генерализованный амилоидоз включают первичный ами- лоидоз и амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии» (формы AL-амило- идоза), вторичный и некоторые типы наследственного амилоидоза (формы АА-амилоидоза) и старческий системный амилоидоз (ASCI-амилоидоз).
Локальный амилоидоз включает ряд форм наследственного и старческого амилоидоза, локальный опухолевидный амилоидоз — так называемая ами- лоидная опухоль.